Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Alergi:

Riwayat Menstruasi:

Menarche :

Siklus :

Lama :

Riwayat Pernikahan:

Riwayat Ginekologi:

Riwayat Operasi:

Riwayat Kontrasepsi:

Riwayat Kebiasaan:

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Umum :
Kesadaran :
A. Tanda Vital
Tekanan darah :
Nadi :
Respiratory Rate :
Suhu :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
IMT :
B. Status Generalisata
Kepala :
Mata :
Mulut :
Leher :
Thorak
Paru
Inspeksi :
Auskultasi :
Jantung
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Ayskultasi :

C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah
Hb :
Leukosit :
Trombosit :
Hematokrit :
BT :
CT :
 Ultrasonography

Diagnosis Kerja Sementara

Rencana Penatalaksanaan