RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : ...................................

KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI Tgl. Lahir/Umur : ........................(Lk/Pr)

Jl. Raya Tuapeijat KM 9. Telp (0759) 320655 No. RM : ...................................
Fax (0759) 320654 Email: rsud.mentawaikab@yahoo.co.id
No. Kode RS. 13.01.0.10 SUMBAR-INDONESIA Kode Pos 25700
CHECK LIST Nama : (Lk/Pr )
PRE OPERASI
Tgl. Lahir / Umur : .
No. RM :

Inform Consent Bedah : Ya Tidak Jenis Kel : Lk / Pr Umur :

Inform Consent Anestesi : Ya Tidak BB ______ kg TB : _________ cm

Hamil : Ya Tidak Gelang Pengenal : Ya Tidak

Izin sterilisasi : Puasa : Ya, sejak jam : Tidak
Pre-OP dr. Anestesi : Ya Tidak Alergi : Ya Tidak Gelang Alergi : Ya Tidak
Dr. _________________________________ _____________________

Implant : Ya Tidak Gigi palsu dilepaskan : Ya Tidak Tidak ada

Gol. Darah : A B AB O Kacamata/lensa kontak dilepas : Ya Tidak Tidak ada
Perhiasan dilepaskan : Ya Tidak Tidak ada
Rhesus Faktor : Rambut palsu dilepaskan : Ya Tidak Tidak ada
Kosmetik dihilangkan : Ya Tidak Tidak ada
Kandung kemih dikosongkan : Ya Tidak Tidak ada
EKG : Ya Tidak
Gliserin/huknah dilakukan : Ya Tidak Tidak ada
Persiapan Darah : Ya Tidak TTV TD : . Nadi : .. RR : .. Suhu : . Sat O2 :

Whole blood, __________________ cc Cairan Parenteral

Packed call biasa________________ cc Jenis Cairan Cairan Masuk Needle No Lokasi Jam mulai
FFP, ________________________ cc
Trombosit, ___________________ cc
_____________________________ cc
Laboratorium : Ya Tidak Dipasang Oleh :
_______________________________

Radiologi : Ya Tidak Pre- Medikasi : Ya, lihat daftar obat

_______________________________ Tidak
Resiko jatuh : Ya Tidak Lokasi Pembedahan :
Penandaan Cukur Pencucian / mandi
Pasien cito Pasien elektif Kondisi Kulit : _________________________________________

Catatan Perawat Ruangan :

Perawat Pengantar Perawat Penerima Ketua Tim OT

( ____________________ ) ( _____________________ ) ( _____________________ )

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap