Nutrisi tidak seimbang

Diagnosa Keperawatan: Nutrisi: tidak seimbang, kurang dari kebutuhan tubuh

Mungkin berhubungan dengan

Diet yang tidak memadai; ketidakmampuan untuk memproses / mencerna nutrisi

Anoreksia, mual / muntah, gangguan pencernaan, cepat kenyang (ascites)
Fungsi abnormal usus

dibuktikan dengan

berat badan
Perubahan suara dan fungsi usus
Tonus otot miskin / wasting
Ketidakseimbangan dalam studi gizi

Hasil yang diinginkan

Menunjukkan kenaikan berat badan sesuai dengan nilai normal pasien di

laboratorium.
Tidak mengalami tanda-tanda lebih lanjut dari malnutrisi.

Intervensi Keperawatan
Rasional

Mengukur asupan makanan dengan jumlah kalori .

Menyediakan informasi tentang asupan , kebutuhan / kekurangan .

Timbang sebagai Terindikasi . Bandingkan perubahan status cairan , sejarah badan

baru-baru , pengukuran skinfold .
Ini Mungkin sulit untuk menggunakan berat badan sebagai indikator langsung status
gizi dalam pandangan edema / asites . Pengukuran lipatan kulit yang berguna dalam
Menilai perubahan massa otot dan cadangan lemak subkutan .

Membantu / Dorong pasien untuk makan ; menjelaskan Alasan untuk jenis diet . Umpan
Mudah bersabar jika melelahkan , atau telah SO membantu pasien . Pertimbangkan
preferensi dalam pilihan makanan .
eningkatan gizi / diet sangat penting untuk pemulihan . Pasien Bisa makan lebih
baik jika keluarga Terlibat dan makanan disukai disertakan sebanyak mungkin .

Dorong pasien untuk makan semua makanan / disusui tambahan .

Pasien Dapat memilih pada makanan atau hanya makan sedikit gigitan karena
kehilangan minat dalam makanan atau karena mual , kelemahan umum, malaise .

Merekomendasikan / Menyediakan kecil , sering makan .

Toleransi miskin untuk makanan yang lebih besar Mungkin karena Peningkatan tekanan
intra-abdomen / asites .

Menyediakan pengganti garam , jika diizinkan ; Mereka kontainer yang mengandung

amonium menghindari .
Pengganti garam Meningkatkan rasa makanan dan bantuan dalam meningkatkan
peningkatan nafsu makan ; amonia potentiates risiko ensefalopati .

Batasi asupan kafein , pedas atau yang memproduksi gas dan makanan yang terlalu
panas atau dingin .
Membantu Mengurangi iritasi lambung / diare dan ketidaknyamanan perut Itu Dapat
merusak lisan asupan / pencernaan .

Sarankan makanan lunak , jika Dinyatakan Menghindari serat .

Perdarahan dari varises esofagus Mungkin Terjadi pada sirosis maju .

Mendorong perawatan mulut sering , terutama sebelum makan .

Pasien rentan terhadap gusi sakit dan / atau perdarahan dan rasa tidak enak di
mulut , que Berkontribusi anoreksia .

Promosikan waktu istirahat terganggu , terutama sebelum makan .

Menghemat energi Anda mengurangi Tuntutan metabolik pada hati dan Meningkatkan
regenerasi sel .

Merekomendasikan penghentian merokok .

Mengurangi stimulasi berlebihan dan resiko iritasi lambung / perdarahan .

Memantau penelitian laboratorium , misalnya , glukosa serum , prealbumin /

albumin , total protein , amonia .
Mungkin Penurunan Glukosa Karena gangguan glikogenesis , toko glikogen habis , atau
asupan yang tidak memadai . Protein Mungkin rendah Karena gangguan metabolisme ,
Penurunan sintesis hati , atau kerugian dalam rongga peritoneal ( ascites ) .
Peningkatan tingkat amonia Mungkin memerlukan pembatasan asupan protein untuk
Mencegah komplikasi serius .

Mempertahankan status NPO Ketika Terindikasi .

Awalnya, GI sisanya Mungkin diperlukan pada pasien akut untuk mengurangi Tuntutan
pada hati dan produksi ammonia / urea di saluran pencernaan .

Konsultasikan dengan ahli gizi untuk Memberikan diet tinggi kalori Itu dan
karbohidrat sederhana , rendah lemak , dan sedang sampai tinggi protein ; membatasi
natrium dan cairan sebagai Diperlukan . Memberikan suplemen cair sebagai
Terindikasi .
Makanan berkalori tinggi adalah karena asupan Biasanya pasien Diinginkan terbatas .
Karbohidrat menyediakan energi yang siap tersedia . Lemak yang buruk diserap Karena
disfungsi hati dan Mei Berkontribusi ketidaknyamanan perut . Protein diperlukan
untuk Meningkatkan kadar protein serum untuk mengurangi edema dan sel hati untuk
Promosikan regeneration.Note : Protein dan makanan tinggi amonia ( misalnya gelatin
) dibatasi jika tingkat amonia tinggi atau jika pasien memiliki tanda-tanda klinis
ensefalopati . Di samping , Individu ini Mei mentolerir protein nabati lebih baik
dari protein daging .

Menyediakan menyusui tabung , TPN , lipid jika Dinyatakan .

Mungkin diperlukan untuk melengkapi atau diet untuk Memberikan makanan Ketika
pasien terlalu mual untuk makan atau anoreksia atau Bila varises esophagus
mengganggu asupan oral.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : kelebihan Volume Cairan

Mungkin berhubungan dengan

Mekanisme pengaturan dikompromikan ( misalnya , sindrom hormon antidiuretik

yang tidak tepat [ SIADH ] , Penurunan protein plasma , malnutrisi )
Asupan natrium / cairan yang berlebihan

Mungkin dibuktikan dengan

Edema , anasarca , berat badan

Intake besar dari output, oliguria , perubahan berat jenis urine
 Dyspnea, suara napas adventif , efusi pleura
Perubahan BP , diubah CVP
JVD , positif refleks hepatojugular
Kadar elektrolit Diubah
Perubahan Status Mental

diinginkan Hasil

Menunjukkan volume yang stabil cairan , Dengan seimbang I & O , berat badan
stabil , tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal , dan tidak adanya edema .

Intervensi Keperawatan
Rasional

Mengukur I & O , Memperhatikan keseimbangan positif ( asupan melebihi output) .

Timbang setiap hari , dan lebih dari catatan gain 0,5 kg / hari .
Mencerminkan beredar status volume , mengembangkan pengembangan / resolusi
perpindahan cairan , dan respon terhadap terapi . Gain keseimbangan positif / berat
badan Sering Mencerminkan retensi cairan Melanjutkan . Catatan : Penurunan volume
sirkulasi ( pergeseran cairan ) Dapat Langsung Mempengaruhi keluaran fungsi / urine
ginjal , mengakibatkan sindrom hepatorenal .

BP Monitor ( CVP dan jika tersedia ) . Catatan JVD / perut distensi vena .
Biasanya BP ketinggian yang Terkait dengan volume cairan berlebih tapi Mungkin
tidak Terjadi Karena pergeseran cairan dari ruang vaskuler . Distensi jugular
eksternal dan vena perut Terkait dengan kemacetan vaskular .

Kaji status pernapasan , Mencatat Peningkatan frekuensi pernapasan , dyspnea .

Indikasi dari paru kemacetan / edema .

Auskultasi paru-paru , Memperhatikan berkurang / tidak ada suara nafas dan

mengembangkan mengembangkan suara adventif ( misalnya , crackles ) .
Peningkatan kongesti paru Dapat mengakibatkan konsolidasi , gangguan pertukaran
gas , dan komplikasi , misalnya , edema paru .

Memantau detak jantung tak beraturan . Lakukan auskultasi jantung terdengar ,

Memperhatikan perkembangan S3/S4 berpacu ritme .
Bisa Disebabkan oleh HF , Penurunan tekanan perfusi koroner , dan
ketidakseimbangan elektrolit .

Menilai tingkat perifer / edema dependen .

Cairan pindah ke jaringan akibat retensi natrium dan air , Penurunan albumin , dan
Peningkatan hormon antidiuretik ( ADH ) .

Ukur lingkar perut . Mencerminkan akumulasi cairan ( ascites) Akibat hilangnya

plasma protein / cairan ke dalam ruang peritoneal . Catatan : akumulasi cairan yang
berlebihan dapat mengurangi volume sirkulasi , menciptakan defisit ( tanda-tanda
dehidrasi ) .

Mendorong bedrest Ketika ascites hadir .

Mungkin Promosikan penyerahan diri -induced diuresis .

Berikan perawatan mulut sering ; chip es sesekali ( jika NPO ) .

Mengurangi sensasi haus .

Pantau albumin serum dan elektrolit ( kalium dan natrium Terutama ) .

Penurunan serum albumin koloid plasma tekanan osmotik Mempengaruhi , mengakibatkan
pembentukan edema . Berkurangnya aliran darah ginjal Disertai dengan peningkatan
ADH dan aldosteron tingkat dan penggunaan diuretik ( untuk mengurangi jumlah cairan
tubuh ) Dapat menyebabkan berbagai ketidakseimbangan pergeseran / elektrolit .

Memantau dada x-ray serial.

Kemacetan vaskular , edema paru , dan efusi pleura sering faq terjadi .

Batasi natrium dan cairan seperti Dinyatakan .

Sodium Mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam ruang
ekstravaskuler . Pembatasan cairan Mungkin Diperlukan untuk memperbaiki / mencegah
hiponatremia dilusi .

Berikan bebas garam ekspander albumin / plasma sebagai Terindikasi .

Albumin Bisa digunakan untuk koloid osmotik Peningkatan tekanan dalam kompartemen
vaskular ( menarik cairan ke dalam ruang vaskuler ) , sehingga meningkatkan
investasi Efektif volume sirkulasi dan penurunan pembentukan ascites .

Memberi obat sebagai Diindikasikan : Diuretik , misalnya , spironolactone

( Aldactone ) , furosemide ( Lasix ) ; Kalium ; Obat inotropik positif dan
Vasodilator arteri .
Digunakan dengan hati-hati untuk edema dan kontrol asites efek blok aldosteron ,
dan Meningkatkan ekskresi air sementara hemat kalium Ketika terapi konservatif
dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak meringankan problem.Serum dan
kalium seluler habis Biasanya Karena penyakit hati dan losses.Given kemih untuk
Meningkatkan curah jantung / Meningkatkan aliran darah dan fungsi ginjal , sehingga
Mengurangi kelebihan cairan .

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Integritas Kulit , risiko untuk gangguan

Mungkin Risiko faktor termasuk

Sirkulasi diubah / negara metabolisme

Akumulasi garam empedu pada kulit
Turgor kulit buruk , menonjol tulang , Kehadiran edema , ascites

diinginkan Hasil

Menjaga integritas kulit .

Mengidentifikasi faktor risiko pribadi dan Menunjukkan perilaku / teknik untuk
mencegah kerusakan kulit .

Keperawatan Intervensi
Rasional

Periksa kulit permukaan / poin rutin tekanan . Pijat lembut tonjolan tulang atau
daerah-daerah tekanan terus . Gunakan lotion emolien ; membatasi penggunaan sabun
untuk mandi .
Jaringan edema lebih rentan terhadap kerusakan dan pembentukan dekubitus . Ascites
Mungkin meregangkan kulit ke titik merobek pada sirosis berat .

Mendorong / membantu dengan jadwal reposisi secara teratur , sementara di tempat

tidur / kursi , dan aktif / pasif ROM latihan sebagai yang tepat .
Reposisi Anda mengurangi tekanan pada jaringan edema untuk Meningkatkan
sirkulasi . Meningkatkan sirkulasi dan Latihan Meningkatkan / Mempertahankan
mobilitas sendi .

Merekomendasikan mengangkat ekstremitas bawah .

Meningkatkan aliran balik vena dan Anda mengurangi pembentukan edema pada
ekstremitas .
 Jaga linen kering dan bebas dari winkles .
Moisture memperburuk pruritus dan Meningkatkan risiko kerusakan kulit .

Menyarankan kliping kuku pendek; Menyediakan sarung tangan / sarung tangan jika
Terindikasi .
Mencegah pasien dari secara tidak sengaja melukai kulit , terutama saat tidur .

Mendorong / Berikan perawatan perineal Setelah buang air kecil dan buang air besar
gerakan .
Mencegah kerusakan kulit kritik pedas dari garam empedu .

Gunakan bolak kasur tekanan , telur - peti kasur , kasur air , kulit domba ,
seperti yang Dinyatakan .
Mengurangi tekanan kulit , Meningkatkan sirkulasi , dan mengurangi risiko iskemia
jaringan / kerusakan .

Oleskan lotion kalamin , Menyediakan kue mandi soda . Memberi obat : seperti
cholestyramine ( Questran ) , hidroksizin ( Atarax ) , diphenhydramine ( Benadryl )
, ifindicated .
Mungkin menenangkan / Memberikan bantuan dari gatal Terkait dengan penyakit kuning
, garam empedu pada kulit .

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Pernapasan Pola , risiko tidak efektif

Mungkin Risiko faktor termasuk

Pengumpulan cairan intra-abdomen ( ascites )

Ekspansi paru menurun, akumulasi sekret
Penurunan energi , kelelahan

diinginkan Hasil

Menjaga pola pernapasan yang efektif ; bebas dari dyspnea dan sianosis , Dengan
GDA dan kapasitas vital dalam rentang yang dapat diterima .

Keperawatan Intervensi
Rasional

Memantau tingkat pernapasan , kedalaman , dan usaha .

Respirasi dangkal cepat / Mungkin dyspnea hadir Karena hipoksia dan / atau
akumulasi cairan di perut .

Auskultasi suara nafas , Memperhatikan crackles , mengi , ronki .

Menunjukkan mengembangkan mengembangkan komplikasi ( misalnya , Kehadiran adventif
suara refleksi mencerminkan akumulasi cairan / sekresi ; absen / suara berkurang
menunjukkan atelektasis ) , meningkatkan meningkatkan risiko infeksi .

Selidiki perubahan tingkat kesadaran .

Perubahan pemikiran Mungkin Mencerminkan hipoksemia dan gagal pernafasan , que
Sering Menemani koma hepatik .

Jauhkan kepala tempat tidur ditinggikan . Posisi di sisi .

Memfasilitasi bernapas dengan Mengurangi tekanan pada diafragma , dan Meminimalkan
risiko aspirasi sekresi .

Mendorong sering reposisi dan latihan pernafasan / tepat sebagai batuk .

Membantu ekspansi paru dan Mobilisasi sekresi .
 Memonitor suhu . Catatan Kehadiran menggigil , batuk Peningkatan , perubahan warna
/ karakter sputum .
Indikatif timbulnya infeksi , misalnya , pneumonia .

Pantau seri GDA press oksimetri , pengukuran kapasitas vital , rontgen dada .
Mengungkapkan perubahan status pernafasan , mengembangkan mengembangkan komplikasi
paru .

Memberikan tambahan O2 sebagai Terindikasi .

Mungkin Diperlukan untuk mengobati / mencegah hipoksia . Jika respirasi /
oksigenasi yang tidak memadai , Mungkin diperlukan ventilasi mekanis .

Menunjukkan / membantu dengan tambahan berarti pernapasan , misalnya , spirometer

insentif .
Mengurangi kejadian atelektasis , Meningkatkan Mobilisasi sekret .

Siapkan untuk / membantu dengan Prosedur perawatan akut , misalnya : Paracentesis ;

shunt peritoneovena .
Kadang-kadang dilakukan untuk mengeluarkan cairan ascites lega tekanan perut Ketika
malu pernapasan tidak dikoreksi oleh implan measures.Surgical lain dari kateter
untuk kembali akumulasi cairan dalam rongga perut untuk sirkulasi sistemik melalui
vena kava ; Menyediakan bantuan jangka panjang asites dan peningkatan fungsi
pernapasan .

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Cedera , risiko untuk [ perdarahan ]

Mungkin Risiko faktor termasuk

Profil darah abnormal ; faktor pembekuan diubah ( Penurunan produksi protrombin

, fibrinogen , dan faktor VIII , IX , dan X , gangguan penyerapan vitamin K , dan
pelepasan tromboplastin )
Hipertensi portal , varises esofagus pengembangan

diinginkan Hasil

Mempertahankan homeostasis dengan adanya perdarahan

Menunjukkan perilaku untuk mengurangi risiko perdarahan .

Keperawatan Intervensi
Rasional

Kaji tanda-tanda / gejala perdarahan GI ; misalnya , periksa semua sekresi darah

jujur ??atau gaib . Catatan Warna dan konsistensi tinja , NG drainase , atau
muntahan .
Saluran pencernaan ( esopahgus dan rektum ) adalah sumber biasa perdarahan
Sebagian Karena kerapuhan dan Perubahan dalam hemostasis mukosa Terkait dengan
sirosis .

Amati adanya petechiae, ekimosis , perdarahan dari satu atau lebih situs .
Subakut disseminated intravascular coagulation ( DIC ) sekunder untuk diubah Mei
Mengembangkan faktor pembekuan .

Pantau nadi, BP ( CVP dan jika tersedia ) .

Sebuah Peningkatan Penurunan pers dengan BP dan CVP dapat berikut memiliki
kehilangan volume sirkulasi darah , Membutuhkan evaluasi lebih lanjut.

Catatan perubahan dalam pemikiran / tingkat kesadaran .

Perubahan Otak Bisa Menunjukkan Penurunan perfusi sekunder terhadap hipovolemia ,
hipoksemia .

Hindari suhu rektal ; bersikap lembut dengan sisipan tabung GI .

Pembuluh dubur dan kerongkongan rentan terhadap pecah Most.

Mendorong penggunaan sikat gigi yang lembut , pisau cukur listrik , Menghindari
berusaha untuk bangku, kuat Hidung bertiup , dan sebagainya .
Dalam Kehadiran gangguan faktor pembekuan , trauma minimal dapat menyebabkan
perdarahan mukosa .

Gunakan jarum kecil untuk injeksi . Terapkan tekanan ke situs perdarahan /

venipuncture kecil untuk lebih lama dari biasanya .
Meminimalkan kerusakan jaringan , mengurangi risiko perdarahan / hematoma .

Merekomendasikan menghindari produk yang mengandung aspirin .

Memperpanjang koagulasi , potentiating risiko perdarahan .

Pantau Hb / Ht dan faktor pembekuan .

Indikator anemia , perdarahan aktif , atau komplikasi yang akan datang ( misalnya ,
DIC ) .

Memberi obat sebagai Dinyatakan : vitamin tambahan ( misalnya , vitamin K , D , dan

C ) ; Bangku pelembut .
Meningkatkan sintesis protrombin dan koagulasi jika hati fungsional . Kekurangan
vitamin C Meningkatkan kerentanan terhadap iritasi sistem GI / bleeding.Prevents
Stool dengan resultan tegang Peningkatan tekanan intra - abdomen dan risiko
vaskular pecah / perdarahan .

Menyediakan lavage lambung dengan suhu kamar / air dingin atau larutan garam
sebagai Terindikasi .
Dalam Kehadiran perdarahan akut , evakuasi darah dari saluran pencernaan Anda
mengurangi produksi amonia dan risiko ensefalopati .

Membantu dengan penyisipan / pemeliharaan GI / tabung kerongkongan ( misalnya ,

Sengstaken - Blakemore tube ) .
Sementara mengontrol perdarahan varises esofagus dengan cara lain Ketika pemantauan
( misalnya , lavage ) dan stabilitas hemodinamik tidak dapat dicapai .

Persiapan untuk Prosedur bedah , misalnya , ligasi langsung ( banding ) atau

varises , reseksi esofagogastrik , splenorenal - portacaval anastomosis .
Mungkin diperlukan untuk mengendalikan perdarahan atau tujuan aktif untuk
menurunkan tekanan dan pembuluh darah agunan untuk meminimalkan risiko kekambuhan
perdarahan .