LEMBAR PENILAIAN INFEKSI SALURAN KEMIH

Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. Parameter Kriteria
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1. Pasien sedang terpasang kateter urine saat pengambilan sampel urine dan ada sedikitnya satu dari tanda atau gejala
di bawah ini tanpa diketahui penyebabnya:
demam (> 38C)
nyeri pada daerah suprapubik atau kostovertebral

Dan hasil kultur urine positif adanya 105 colony-forming units (CPU)/ml dengan tidak lebih dari 2 spesies mikro-
organisme
1
Atau kateter urine pasien sudah terlepas dalam waktu 48 jam sebelum pengambilan sampel urine dan ada
sedikitnya satu dari tanda atau gejala di bawah ini tanpa diketahui penyebabnya:
demam (> 38C)
pasien mengalami inkontinensia urgensi, inkontinensia frekuensi, disuria, nyeri di suprapubik atau
kostovertebral

2. Pasien sedang terpasang kateter urine saat pengambilan sampel urine dan ada sedikitnya satu dari tanda atau gejala
di bawah ini tanpa diketahui penyebabnya:
demam (> 38C)
nyeri pada daerah suprapubik atau kostovertebral

Dan hasil pemeriksaan urine ditemukan paling tidak terdapat satu dari hal di bawah ini:
adanya leukosit atau nitrat dari hasil pemeriksaan urine
piuria (terdapat 10 [WBC]/mmor 3 WBC/high power field of unspun urine)
adanya mikro-organisme gram dalam sampel urine dan hasil kultur urine menunjukkan basil 103 and < 105 2
(CFU)/ml dengan tidak lebih dari 2 spesies mikro-organisme

Atau kateter urine pasien sudah terlepas dalam waktu 48 jam sebelum pengambilan sampel urine dan ada
sedikitnya satu dari tanda atau gejala di bawah ini tanpa diketahui penyebabnya:
demam (> 38C)
pasien mengalami inkontinensia urgensi, inkontinensia frekuensi, disuria, nyeri di suprapubik atau
kostovertebral
3. Pasien 1 tahun yang lalu dengan atau tanpa riwayat pemasangan kateter urine mempunyai paling tidak satu dari
tanda dan gejala berikut ini tanpa diketahui penyebab yang tidak diketahui:
demam (> 38C inti)
hipotermi (< 36C inti)
apnea
bradikardia
disuria 3
letargi
vomitus

Dan hasil kultur urine positif adanya 105 colony-forming units (CFU)/ml dengan tidak lebih dari 2 spesies mikro-
organisme.

4. Pasien 1 tahun yang lalu dengan atau tanpa riwayat pemasangan kateter urine mempunyai paling tidak satu dari
tanda dan gejala berikut ini tanpa diketahui penyebab yang tidak diketahui:
demam (> 38C inti)
hipotermi (< 36C inti)
apnea
bradikardia
disuria
letargi 4
vomitus

Dan hasil pemeriksaan urine ditemukan paling tidak terdapat satu dari hal di bawah ini:
adanya leukosit atau nitrat dari hasil pemeriksaan urine
piuria (terdapat 10 [WBC]/mm atau 3 WBC/high power field of unspun urine)
adanya mikro-organisme gram dalam sampel urine dan hasil kultur urine menunjukkan hasil 103 dan , 105
CFU/ml dengan tidak lebih dari 2 spesies mikro-organisme

KESIMPULAN
Nama dan paraf yang melakukan penilaian