ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE POST PARTUM PADA..

DENGAN GPA DI RUANG.

RSU dr. SLAMET GARUT

Ruang :
Tanggal pengkajian :
Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :
2. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. Keluhan Utama



C. Riwayat Penyakit Sekarang





1
D. Riwayat persalinan dan kelahiran yang lalu
Masalah
Tipe Jenis BB Keadaan Bayi
No Tahun Penolong post
Persalinan Kelamin Lahir waktu
partum
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya /tidak berapa lama :

Jika tidak, apa alasannya:.........

E. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi
Menarche :..
Siklu :.Hari
Lama dan jumlah darah/volume/ ganti pembalut :..
Keluhan :
2. Riwayat KB
Jenis :
Lama menggunakan :
Keluhan :
3. Penyakit ginekologi
Riwayat penyakit seperti: tumor, kanker, Kiste, mioma, gangguan menstruasi

F. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat penyakit menurun/menular

2
 2. Genogram

G. Data Umum Kehamilan

1. Kehamilan sekarang direncanakan: (ya/tidak)
2. Status obstetrikus : G..PA. Usia kehamilan:minggu
3. HPHT :..taksiran partus :
4. Mengikuti kelas prenatal : ya/tidak
5. Kunjungan ANC :..kali
6. Masalah kehamilan sekarang:..
7. Rencana KB :..
8. Pengetahuan apa yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi, pernafasan/manfaat asi
/senam nifas/metode kb/perawatan perineum/perawatan payudara
9. Pendamping saat persalinan: suami/teman/orang tua/tidak dengan pendamping
10. Masalah dalam persalinan yang lalu :

H. Pemeriksaan Fisik Ibu

1. Penampilan umum
BB/TB :

2. TTV
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Respirasi :

3
3. Kepala
a. Inspeksi dan Palpasi Kepala
1) Bentuk dan kesimetrisan :
2) Lesi/luka, bersih :
b. Inspeksi dan Palpasi Rambut
1) Kebersihan :
2) Warna rambut : (hitam, abu abu, merah)
3) Tekstur rambut : tebal, tipis, kuat, lurus, keriting, mengkilap,
suram, rapuh, kering, kasar, lembut
4) Observasi distribusi rambut : (lebat, jarang, rontok)
c. Pemeriksaan muka
1) Inspeksi
Warna kulit:
Kesimetrisan:
2) Gerakan muka: simetris/tidak
3) Tes Sensasi Wajah:
e. Pemeriksaan Mata
1) Ketajaman penglihatan : pandangan kabur, penglihatan kurang
2) Inspeksi dan palpasi struktur mata eksternal
a) Posisi mata :..
b) Kelopak mata
karakter kulit: kemerahan/tidak
oedem: ada/tidak
lesi/catat: ada/tidak
c) Bola mata:
Posisi:
Penonjolan:
d) Konjungtiva :
Warna merah : muda/anemis,
Kebersihan : bersih/kotor, ada eritema/tidak
e) Pupil/iris :Warna hitam, bundar, teratur, ukuran sebanding atau tidak, miosis,
midriasis
f) Sklera warna :

4
 f. Pemeriksaan Telinga
1) Ketajaman pendengaran
Adakah kegagalan respon saat diajak bicara: ya/tidak
2) Inspeksi dan palpasi telinga
a) Daun telinga: Simetris, warna sama dengan wajah, terdapat nodul,
bengkak,jika ditekuk dapat digerakkan/tidak
b) Lubang pendengaran:
Bengkak: ada/tidak
Serumen: ada/tidak,
Kebersihan:
g. Hidung dan Sinus
1) Inspeksi dan palpasi kesejajaran
Kesimetris dengan wajah :
Warna kulit dan mukosa :
Cairan yang keluar : ada/tidak
Lesi : ada/tidak
2) Ketajaman Penciuman :
3) Bau nafas : Buah, asam, alkohol, alkali, ammonia

4. Mulut dan Tenggorokan

a. Inspeksi dan palpasi mukosa mulut dan bibir
Bentuk : simetris/tidak,
Warna : merah muda,
Kelembaban :
Lesi : ada/tidak
b. Inspeksi gusi dan gigi
Warna gusi :
Kelembaban gusi :
Peradang/perdarahan gusi : ada/tidak
Kekuatan gigi :
Warna gigi :
Gigi palsu : ada/tidak
Caries gigi : ada/tidak

5
 d. Inspeksi palatum dan uvula
Warna :
Lesi : ada/tidak
Inflamas/pembengkakan : ada/tidak
e. Inspeksi faringeal:
Tanda Inflamasi :
f. Inspeksitonsil
Adakah tanda inflamasi
g. Tes rasa
Ketajaman mengecap rasa :

5. Pemeriksaan leher
a. Inspeksi dan palpasileher
Leher : hiperekstensi/tidak, adamasa/tidak,
Trachea : simetris/tidak
c. Kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak

6. Pemeriksaan Dada
a. Thoraks
1) Inspeksi thoraks
a) Pernafasan : dada/perut, frekwensi pernafasan:..
b) Kontur dada : simetris/tidak
c) Klavikula : menonjol/tidak, sternum: agak datar/tidak
d) Adakah gerak aktif pada area interkostae : ada/tidak
e) Spina: lurus/tidak, scapula: simetris/tidak
f) Lengkung iga posterior: menyilang dan menurun/tidak
2) Palpasi
a) Nyeri/tidak
b) Tulang vertebrae spina : kaku/tidak
c) Lengkung iga : lentur/tidak
d) Gerak dada : simetris/tidak
e) Taktil fremitus : simetris/tidak
f) Fibrasi : lemah/tidak

6
 3) Perkusithoraks
a) Thoraks posterior : resonan, hiper resonan, tymfani
b) Skapula, iga, tulang belakang : resonan, hiper resonan, tymfani
4) Auskultasi
a) Trakhea, bronchus : (vesikuler, bronkhial, trakheal)
b) Bunyi nafas tambahan : (rales, ronchi basah/kering, wheezing, friksi pleural

b. Jantung
1) Bunyi jantung :
2) Irama : reguler/irreguler, adakah gallop, mur mur.
3) Frekuensi :
c. Payudara
1) Inspeksi
Bentuk :
Kesimetrisan :
warna areola dan putting :
2) Palpasi
Konsistensi dan kelunakan payudara :
nodul :
edema :
status laktasi :
3) Inspeksi dan palpasi aksila
Benjolan : ada/tidak ,
Lokasi :
Konsistensi :
Mobilitas :
ukuran :..
nyeri :.

7. Abdomen
Inspeksi pada tiap kwadran pergerakan yang abnormal pada abdomen:
b. Kesimetrisan :
c. Warna kulit :
d. Jaringan parut/ luka :
e. Lesi :
7
 f. Striae :
g. Linea :
h. Diastesis recti :
i. TFU :
j. Bisingusus :
k. Hepar :nyeri: ada/tidak, batas:
l. Limpa :apakah dapat dipalpasi/tidak, nyeri: ada/tidak
m. Ginjalkanandankiri : nyeri: ada/tidak

9. Genitalia dan perineal

a. Hematoma : ada/tidak
b. Bengkak : ada/tidak
c. Perdarahan : ...........cc
d. Varises : ada/tidak
e. Lochea :

10. Anus
a. Hemoroid: ada/tidak

11. Extremitas
a. Kesimetrisan :
b. Edema :
c. Varises :
d. Kekuatan :
e. Gerakan :
f. Reklek patela :
g. Homan sign:

12. Pola Aktivitas sehari-hari

a. Pola Nutrisi:
1) Makan :
2) Jenis :
3) Frekuensi :
4) Jumlah :

8
 b. Minum
1) Jenis :
2) Frekuensi :
c. Pola Eliminasi
1) BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
2) BAB
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
d. Pola Istirahat Tidur
1) Tidur malam:jam
2) Tidur siang:..jam
3) Kualitas tidur..
e. Personal Higiene
Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :

I. Aspek Psikososial dan Spiritual

1) Psikologis

2) Sosial

3) Spiritual

9
J. Pemeriksaan Diagnostik

10
ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem

11
DIAGNOSA KEPERAWATAN

12
NURSING CARE PLANNING
No
Tanggal Tujuan Intervensi
DP

13
14
IMPLEMENTASI
No
Tanggal implementasi Evaluasi Paraf
DP

15
16
17
18
19
CATATAN PERKEMBANGAN
No DP Tanggal Evaluasi Paraf

20
21
22