MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

OLEH:
KELOMPOK 3 KELAS 2.2

1. I MADE AMBARA PUTRA (P07120016043)

2. DESAK PUTU INDAH NOVITAYANTI (P07120016051)
3. A.A ISTRI MIRAH AMBARAWATI (P07120016059)
4. IDA AYU KOMANG LAKSMI DEWI (P07120016067)
5. NI LUH ANIK CAHYANI (P07120016075)

KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

i
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha
Esa, karena atas asung kerta wara nugraha- Nyalah penulisan makalah ini dapat diselesaikan tepat
pada waktunya. Makalah ini beisikan tentang Teknik Dokumentasi dan Pelaporan yang dibuat
dengan tujuan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan pada semester
ganjil.
Makalah ini disusun bukan semata-mata karena petunjuk untuk mendapatkan nilai, namun
di latar belakangi pula untuk memperluas wawasan. Untuk itu penulis berusaha menyusun makalah
ini dengan sebaik-baiknya. Makalah ini tentunya masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu
diharapkan kritik dan saran yang objektif yang bersifat membangun guna tercapainya
kesempurnaan yang diinginkan.
Penulis sepenuhnya menyadari, tanpa bantuan dan kerjasama dari pihak yang terkait,
makalah ini tidak akan sesuai dengan harapan. Untuk itu pada kesempatan yang baik ini tidak lupa
disampaikan terima kasih dan penghargaan kepada pihak yang terkait.

Om Santih, Santih, Santih Om.

Denpasar, September 2017

Kelompok 3

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...i
KATA PENGANTAR ........................................................................................ ii
DAFTAR ISI...................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 1
1.3 Tujuan Penulisan .................................................................................. 1
1.4 Manfaat Penulisan ................................................................................ 2

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian teknik dokumentasi dan pelaporan..3
2.2 Tujuan dari pencatatan dan pendokumentasian .................................... 4
2.3 Komunikasi dalam tim kesehatan dan perawat.4
2.3 Pedoman untuk pendokumentasian yang baik ..................................... 6
2.4 tipe-tipe dalam pelaporan .................................................................... ..8
BAB III PENUTUP
3.1 Simpulan .............................................................................................. 12
3.2 Saran .................................................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 13

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan merupakan cara menggunakan

dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Dokumentasi, proses
keperawatan, mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian meliputi
pengumpulan informasi tentang kebutuhan pasien untuk mengidentifikasi diagnose
keperawatan dan merencanakan asuhan keperawatan.
Masalah, potensi cidera, potensi perawatan diri sendiri setelah pemulangan dan kebutuhan
penyuluhan pasien dan keluarga harus menjadi prioritas utama dalam pengkajian. Berbagai
format untuk pengkajian masuk telah digunakan untuk menyusun dan mendokumentasikan
proses pengkajian. Pengkajian ulang terhadap informasi yang penting dilakukan pada waktu
yang tepat, menunjukkanpenggunaan proses keperawatan.

1.2 Rumusan masalah

1. Apa yang dimaksud dengan teknik dokumentasi dan pelaporan?
2. Apa tujuan dari pencatatan dan pendokumentasian?
3. Bagaimanakah komunikasi dalam tim kesehatan dan perawat?
4. Bagaimanakah pedoman untuk pendokumentasian yang baik?
5. Apa saja tipe-tipe dalam pelaporan?
1.3 Tujuan
1. Agar mahasiswa mengetahui teknik dokumentasi dan pelaporan
2. Agar mahasiswa mengetahui tujuan dari pencatatan dan pendokumentasian
3. Agar mahasiswamengetahui komunikasi dalam tim kesehatan dan perawat

1
 4. Agar mahasiswa mengetahui pedoman untuk pendokumentasian yang baik
5. Agar mahasiswa mengetahui tipe-tipe dalam pelaporan

1.4 Manfaat
Adapun manfaat yang dapat diperoleh dari penyusunan makalah ini sebagai berikut :
1. Manfaat Praktis
Mahasiswa dapat menambah pengetahuan mengenai teknik dan cara
pendokumentasian dan pelaporan dalam keperawatan. Serta dapat memberikan pendidikan
dan pemahaman tentang teknik pendukomentasian dan pelaporan yang baik dan benar
kepada perawat.
2. Manfaat Teoritis
Makalah ini dapat dijadikan bahan acuan untuk pembuatan makalah dalam
menambahan referensi khususnya mengenai cara pendokumentasian dan pelaporan yang
baik dan benar dalam keperawatan. Sehingga dapat menyusun makalah yang lebih baik
daripada sebelumnya.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Teknik Dokumentasi dan Pelaporan

Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis untuk

menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan perawatan yang
diberikan kepada klien. Dokumentasi yang baik menunjukkan kualitas keperawatan klien
dan sebagai sanksi dan tanggung jawab anggota keperawatan dalam pemberian
keperawatan. Dokumentasi perawatan juga dapat digunakan untuk menginformasikan
tentang klien yang berisi :
Identifikasi klien dan data demografi
Informasi prosedur keperawatan
Riwayat keperawatan
Diagnose keperawatan /masalah
Rencana keperawatan
Pencatatan tentang proses dan evaluasi keperawatan
Riwayat medis
Diagnose medis
Tindakan terapeutik
Catatan kemajuan medis dan kesehatan
Catatan pemeriksaan medis
Catatan studi diagnose
Ringkasan prosedur operatif
Rencana yang sudah terpenuhi dengan ringkasan

3
2.2 Tujuan Pencacatan Dan Pendokumentasian

1) Komunikasi; sebagai alakt komunikasi atar tim kesehatan secara keseluruhan.

2) Sebagai penghitung biaya; yang harus dikeluarkan klien selama masa perawatan di
rumah sakit.
3) Pendidikan; bermanfaat bagi mahasiswa keperawatan , apoteker, tenaga kesehatan
lainnya.
4) Pengkajian; digunakan unytuk mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan
dan merencanakan interfensi keperawatan.
5) Riset/penelitian; bisa digunakan untuk mengumpulkan informasi yang dibutuhkan
selama riset.
6) Audit atau pencocokan dan pengawasan; sebagai dasar evaluasi.
7) Kualitas dan kelayakan perawatan yang diberikan oleh suatu insistusi. Perawat
mengawasi atau mengevaluasi catatan-catatan selama tahun itu untuk menetapkan
apakah jaminan kualitas dan standar kualitas kemajuan sudah tercapai.
8) Cacatan medis juga dapat digunakan untuk mengaudit biaya perawatan klien.
Dokumentasi yang menyeluruh mengenai perlengkapan dan peralatan digunakan untuk
memastikan bahwa biaya telah tertutupi dank lien menerima perawatan yang
dibutuhkan.

2.3 Komunikasi Dalam Tim Kesehatan Dan Perawat

Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai klien di antara

anggota tim perawatan dan kesehatan, antara lain adalah reporting dan recording.

1. Report (pelaporan), yaitu pertukaran informasi secara lisan ataupun tulisan antara
tim kesehatan, contoh :
- Perawat memberi laporan verbal kepada perawat lain yang bekerja pada shift
berikutnya.

4
 - Seorang dokter dapat meminta laporan tentang kemajuan kesehatan klien
kepada perawat.
- Bagian laboratorium menyampaikan laporan tertulis hasil pemeriksaan
laboratorium untuk dimasukkan kedalam catatan medis yang permanen (the
permanent medical record)
2. Record (catatan), adalah pencatatan yang permanent yang mendokumentasikan
informal yang relevan untuk manajemen perawatan kesehatan klien. Contoh :
pencatatan setelah tiap kunjungan klinik mengenai proses perawatan klien.

Pencatatan yang baik harus dapat berguna bagi seluruh tim keperawatan dan
anggota tim kesehatan lainnya, dan pencatatan pada pendokumentasian perawatan
ini merupakan laporan yang berkelanjutan mengenai status kesehatan dan
kebutuhan klien selama rawat inap. Proses report (pelaporan) dapat berlangsung
pada saat:

a. Diskusi antara anggota tim kesehatan :

b. Baik secara formal maupun informal, untuk mengkaji kembali
informasi yang ada sehingga masalah dapat diidentifikasi dan
ditemukan penyelesaiannya.
c. Konsultasi;
Merupakan suatu bentuk diskusi dimana seorang professional
memberikan saran formal kepada yang lain mengenai perawatan klien.
Contoh: perawat spesialis memberi saran tentang terapi yang baik untuk
mengotrol efek samping kemoterapi atau seorang dokter konsultasi
kepada ahli gizi untuk memilih terapi diet yang paling baik untuk
kliennya.

Hasil dikskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan

dalam catatan permanen klien sehingga semua anggota tim perawat
kesehatan dapat mengambil manfaat dari informasi dan rencana
perawatan yang sesuai.

5
2.4 Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Yang Baik

Jika perawat gagal dalam membuat dokumentasi dan plaporan dengan serius, maka
akan timbul banyak masalah.
Contoh: Ny. B menderita diabetes mellitus, dia harus belajar menyuntikkan insulin
sendiri sebelum pulang ke rumah. Perawat siang lupa mencatat bahwa ia telah
mengajarkan metode penyunrtikan insulin kepada Ny. B untuk belajar karena proses
pengajaran perawat siang tidak didokumentasikan. Akhirnya waktu yang berharga
terbuang, dan Ny. B frustasi karena perawat gagal mengetahui dan memenuhi
kebutuhannya.
Dari contoh diatas , menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi dan pelaporan
diperlukan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan . Oleh
karena itu, dokumentasi dan laporan harus:
1. Fakta (fact)
Informasi tentang klien dan keperawatan harus factual. Catatan (a record)
harus bersifat deskriptif, objektif mengenai apa yang perawat lihat, dengar, rasa
dan cium, (Monika,1999).
Deskripsi objektif merupakan informasi hasil observasi langsung dan hasil
pengukuran. Informasi yang actual dapat memperkecil kemungkinan terjadi
kesalahan atau salah interprestasi.
Dalam membuat laporan dan catatan tidak boleh menggunakan kata-kata
seperti: kelihatannya, sepertinya, atau nampaknya.
Perawat boleh menggunakan informasi subyektif hanya jika didukung oleh
fakta, contohnya : klien berkata saya merasa sangat lemah, tidak dat
melakukan apa-apa sendiri. Kadang perawat berharap dapat menambah data
obyektif untuk lebih mendeskripsikan, seperti menangis atau sulit tidur.
Deskripsi, klien terlihat depresi tidak boleh dipakai jika ada fakta yang
mendukung.

6
2. Akurat/tepat(Accuracy)
Pencatatan harus tepat sehingga dapat percaya oleh anggota tim lainnya.
Contoh penulisan yang akurat/tepat: pemasukan cairan 360 ml, lebih baik
dibanding dengan menuliskan klien minum cukup air.
Untuk ketepatan dokumentasi dan pelaporan sebaiknya menggunakan:
Singkatan, symbol, system pengukuran yang susah
dimengerti semua anggota tim kesehatan.
Ejaan yang baku
Menggambarkan apa yang perawat lakukan selama waktu
kerja.
Perawat tidak pernah mendata untuk orang lain atau
mengizinkan orang lain unyuk membuat data untuknya.
Membubuhkan tanda tangan, nama jelas, gelar status serta
waktu.
3. Lengkap (completeness)
Informasi dalam catatan atau laporan sebaiknya lengkap, singkat/ringkas
dan teliti.
4. Baru terjadi (currentness)
Aktivitas yang diinformasikan pada waktu yang baru terjadi meliputi:
a. Tanda-tanda vital
b. Administrasi pengobatan dan perawatan.
c. Persiapan untuk diagnose atau pembedahan.
d. Perubahan status
e. Masuknya, pindahnya, keluarnya dan kematian klien.
f. Perawatan untuk perubahan mendadak pada status,.
Aktivitas rutin seperti mandi, menggosok gigi tidak perlu dicatat.
5. Terorganisasi (organization)

Data yang terorganisir menggambarkan seluruh kebutuhan perawatan

klien, pengkajian dan intervensi perawat, dan pengawasan dokterpada setiap
kejadian.

7
 6. Rahasia (confidentiality)
Informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain dengan rasa
percaya dan keyakinan bahwa informasi tersebut akan dirahasiakan. Hukum
melindungi informasi tentang klien yang diperloreh melalui pemeriksaan ,
observasi, dialog langsung, atau melalui proses perawatan. Perawat tidak boleh
mendiskusikan status klien dengan klien lain atau staf yang tidak terlibat dalam
perawatan klien tersebut. Hanya anggota staf yang terlibat dalam perawatan
yang memiliki ijin untuk mengetahui catatan. Perawat dan tenaga professional
kesehatan lainnya beralasan untuk memperoleh data penelitian dan pendidikan
yang berkelanjutan. Hal ini tidak mengganggu kerahasiaan selama digunakan
secara spesifik dan mendapat izin dari rumah sakit bersangkutan. Perawat
bertanggung jawab untuk melindungi catatan dari pembaca yang tidak
mempunyai kewenangan.

2.5 Tipe-Tipe Dalam Pelaporan

Pelaporan tentang klien terjadi antara anggota kesehatan. Pelaporan ini meliputi
kesimpulan dari aktivitas , observasi yang dilihat, ditampilkan atau didengar.

Ada 5 tipe pelaporan :

1. Change of shift reports (CRS)/laporan pertukaran shift
CRS terjadi 2 atau 3 kali dalam sehari. Setelah berakhir jam kerja, perawat
melaporkan informasi tentang kliennya kepada perawat yang jaga pada shift
berikutnya. Laporan itu berisi tentang informasi penting yang berhubungan dengan
proses perawatan secara holistic dan kebutuhan rasa aman klien. Tujuannya untuk
memberikan perawatan yang berkelanjutan.
CSR dapat berbentuk:
a. Berbicara langsung; antara perawat yang akan gentian jaga.
b. Melalui audiotape; keuntungan lebih efisien bagi staf, kerugiannya staf perawat
tidak dapat bertanya dan meminta penjelasan lebih lanjut.

8
 c. Selama operan; keuntungannya klien dan anggota keluarga serta perawat lain
dapat berpartisipasi dalam membuat keputusan , kerugiannya memerlukan
waktu yang lama untuk melengkapi laporan.
- Latar belakang informs
- Pengkajian
- Diagnose keperawatan
- Rencana pengajaran
- Perawatan
- Informasi keluarga
- Rencana yang sudah dilaksanakan
- Prioritas kebutuhan
Pelaporan yang baik adalah yang obyektif dan menjudgment
(tidak memberikan nilai)
2. Telephone Reports/ Pelaporan melalui Telepon
Anggota tim kesehatan secara teratur berbicara satu sama lain melalui telepon
Contoh:
- Perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan
kondisi klien.
- Perawat dari satu unit menginformasikan perawat lain mengenai
pemindahan pasien tersebut.

Informasi yang dilaporkan melalui telepon harus

didokumentasikan dalam bentuk tulisan jika terjadi perubahan
/peristiwa penting terhadap kondisi klien. Informasi yang
disampaikan melalui telepon harus meliputi :
Waktu pembicaraan
Siapa yang menelepon dan ditelepon
Untuk siapa informasi yang diberikan dan diterima
3. Telephone Orders (TOs)/ perintah melalui telepon

Merupakan perintah dokter mengenai terapi yang tepat melalui telepon kepada
perawat.

9
 Petunjuk TOs:

- Jika suara dookter terdengan terburu-buru gunakan pertanyaan

yang diklarifikasikan untuk menghindari kesalah pahaman.
- Menuliskan nama klien , nomor ruangan dan diagnose dengan
tepat.
- Ulangi semua perintah yang diberikan dokter
- Tulis kembali perintah melalui telepon ini yang mencangkup
tanggal, jam, nama klien, perawat dan dokter dan perintah dengan
lengkap.
- Ikuti kebijakan rumah sakit/ imstitusi.
- Minta dokter memberikan perintah dalam waktu yang ditetapkan
institusi.
4. Transfer report (TR)/ pelaporan pemindahan.
Terjadi jika klien dipindahkan dari satu unit kepada unit lain untuk mendapatkan
tingkat keperawatan yang berbeda. Contoh: klien dipindahkan dari ICU ke unit
perawatan umum setelah tidak membutuhkan perawatan yang lebih intensif.
TR merupakan penyampaian informasi tentang klien dari perawat yang mengirim
pesan dari unit yang lain yang menerima klien. Perawat yang menerima harus
mengetahui informasi yang penting tentang klien dan kemajuannya. TR yang lengkap
dan tepat penting untuk kemajuan perawatan klien. TR dapat dinerikan melalui telepon
atau langsung.
Pelaporan pemindahan Transfer Report (TR) meliputi :
- Status nama klien , umur, diagnose medis dan dokternya.
- Ringkasan kemajuan medis sampai saat pemindahan
- Status kesehatan saat pemindahan (fisik dan psikososial)
- Diagnose keperawatan / masalah dan rencana keperawatan saat ini.
- Pengkajian / intervensi lain yang dapat melengkapi setelah
pemindahan
- Kebutuhan alat-alat khusus

10
5. Incident Report (IR) / pelaporan kejadian
Setiap kejadian yang tidak konsisten dengan aktivitas rutin perawatan klien harus
dibuat laporannya. Kejadian ini bisa disebabkan oleh klien, pengunjung atau perawat
secara tidak sengaja. Contoh: klien jatuh ,kesalahan admistrasi medis dan lain-lain. IR
merupakan bagian penting untuk program asurans jika IR tersebut melibatkan perawat
sebagai saksi kejadiam tersebut.
Menurut Kozier (2000), pelaporan harus dilengkapi meskipun tidak terjadi luka
pada saat kejadian. Jika klien / pengunjung mendapat kecelakaaan, perawat
mengobservasi kejadian tersebut dan mengambil langkah agar kejadian tersebut tidak
berbahaya kemudian membuat laporan tentang kejadian tersebut. Yang
didokumentasikan perawat adalah deskripsi kejadian dan perawatan selanjutnya. IR
berisi:
- Perawat yang menjadi saksi
- Perawat yang menggambarkan secara spesifik kejadian
- Perawat tidak menginterprestasikan atau memberi perulangan
mengenai kejadian tersebut.
- Perawat menggambarkan secara objektif mengenai kondisi klien
yang ditemukan.
- Tiap pengukuran yang diambil pada saat kejadian harus dilaporkan
- Tidak ada perawat yang disalahkan dalam kejadian tersebut.
- Laporan dibuat secepat mungkin untuk administrasi yang tepat
- Perawat tidak boleh membuat fotocopy laporan kejadian tersebut
karena dapat dijadikan sebagai panggilan tertulis untuk menghadapi
pengadilan.

11
 BAB III
PENUTUP

3.1 SIMPULAN

Teknik dokumentasi dan pelaporan adalah suatu catatan medis untuk

menggambarkan status kesehatan dan kebutuhan klien sesuai dengan perawatan yang
diberikan kepada klien. Tujuan dari dokumentasi : komunikasi, sebagai penghitung biaya,
pendidikan , pengkajian, riset/penelitian, audit atau pencocokan dan pengawasan, kualitas
dan kelayakan perawatan yang diberikan oleh institusi, catatan medis.

Komunikasi dalam tim kesehatan dan perawat ada berbagai cara antar lain :report
(pelaporan), record (catatan). Pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik harus :
fakta (fact), akurat, lengkap, baru terjadi, terorganisasi dan rahasia. Tipe-tipe dalam
pelaporan antara lain change of shift reports(CRS)/ laporan pertukaran shift, telephone
reports / pelaporan melalui telepon, telephone orders (TOs)/perintah melalui telepon,
transfer report (TR)/pelaporan pemindahan, incident report (IR)/ pelaporan kejadian.

3.2 SARAN

Saya berharap kepada para pembaca bahwa makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan maka dari itu saya perlu kritik dan saran yang membangun agar makalah ini
bisa lebih baik dari sebelumnya dan agar saya mampu menjadi pribadi yang lebih baik dari
sebelumnya.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan

dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.

Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd
documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia

Hariyati, Rr.T. (2007). Overview Sistem Informasi Manajemen, Jakarta: DKKD FIK-UI

Haryanto. 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep (Concept Mapping).
Jakarta: Salemba Medika.

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.Edisi 2 Jakarta:
Salemba Medika.

Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta: Gosyen Publishing.

http://dinkes.lumajangkab.go.id/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/ diakses tanggal 9 september

2017

http://eprints.ums.ac.id/26001/3/04._BAB_I.pdf. Diakses tanggal 9 september 2017

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-894-BAB%20%20I.pdf. Diakses
tanggal 9 september 2017

13