Buku Pedoman Mutu FINAL EVO

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK
Biak, 17 Januari 2017
Page |1
Lampiran Keputusan Direktur RSUD Biak
Nomor : 049/A/4/I/2017
Tanggal: 17 Januari 2017
BUKU PEDOMAN
Tentang
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
1. UMUM
a. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan

karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan tekhnologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang
harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya. (Undang-
undang No.44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit).
b. RSUD Biak bertugas pokok menyelenggarakan pelayanan rumah sakit di Kabupaten

Biak-Numfor, melalui upaya-upaya pelayanan kesehatan kuratif dan rehabilitatif
yang terpadu dengan pelaksanaan kegiatan kesehatan promotif dan preventif dalam
rangka mendukung tugas pokok rumah sakit. Pelasanakan tugas pokok tersebut
dipengaruhi oleh berbagai faktor, salah satunya faktor sumber daya manusia.
c. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah proses dinamis di

berbagai area rumah sakit yang menekankan pada perencanaan, perancangan,
pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus secara terus
- menerus dikelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas sehingga tercapai hasil
maksimal.
2. MAKSUD DAN TUJUAN
a. Maksud
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Biak
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
b. Tujuan
1) Tujuan Umum
Tujuan umum dari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PPMKP) adalah
Page |2
untuk memberikan arahan dan pedoman dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman
dan berkualitas selama 3 tahun ke depan (2017-2019).
2) Tujuan Khusus
Tujuan Khusus tujuan PPMKP ini adalah:
1. Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya peningkatan pelayanan

kesehatan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama kesejahteraan, perlindungan,
keamanan, dan keselamatan pasien.
2. Untuk dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan dalam upaya mencegah situasi
yang dapat menimbulkan resiko keselamatan pasien.
3. Mengembangkan budaya keselamatan pasien di seluruh area rumah sakit.
4. Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat dalam eksekusi
PPMKP. Dalam hal ini melibatkan seluruh staff rumah sakit untuk ikut serta berperan
aktif dalam implementasi PPMKP.
5. Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumentasi terhadap seluruh aktifitas
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis, non medis, dan manajemen.
3. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT
a. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit meliputi
memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, merancang
proses - proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar, mengukur apakah proses berjalan
baik melalui pengumpulan data, analisis data dan menerapkan dan melanjutkan ( sustaining )
perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.
b. Tata Urut
Tata urut pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun sebagai berikut :
1) BAB I Pendahuluan
2) BAB II Konsep Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
3) BAB III Pengorganisasian
4) BAB IV Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5) BAB V Penutup
4. LANDASAN
a. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang Keselamatan Pasien.
Page |3
BAB II
GAMBARAN UMUM RSUD BIAK
5. VISI DAN MASI RSUD BIAK
a. VISI RSUD Biak
Rumah Sakit Umum Daerah Biak menjadi pusat pelayanan kesehatan terpadu dan pusat
pelayanan rujukan terbaik dan kebanggaan masyarakat.
b. MISI RSUD Biak

1. Meningkatkan pelayanan spesialistik dalam ketepatan diagnosis dan terapi.
2. Menyediakan pelayanan kesehatan menggunakan teknologi canggih.
3. Meningkatkan sumber daya manusia yang professional.
4. Menjadi pusat penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan.
6. STRUKTUR ORGANISASI RSUD BIAK
Direktur RS
Pelayanan Pelayanan
Komite Penunjang Tata Usaha
Medis Keperawatan
Rawat Inap dan Logistik Penunjang Perencanaan

IGD Keperawatan Medis dan Keuangan
Rawat Jalan Profesi Penunjang Non Umum dan

Instalasi Khusus Keperawatan Medis Kepegawaian
Kemampuan Pelayanan dan Fasilitas
a. Rawat Jalan
1) Poliklinik Bedah 9) Poliklinik Saraf
2) Poliklinik Anak 10) Poliklinik Gigi
3) Poliklinik Obsgin 11) Medical Check Up
4) Poliklinik P. Dalam
Page |4
5) Poliklinik Kulit a. Rawat Jalan
6) Poliklinik Jantung
7) Poliklinik Mata
8) Poliklinik Jiwa
9) Poliklinik THT
b. Rawat Inap
1) Perawatan Bedah
2) Perawatan Anak
3) Perawatan Obsgin
4) Perawatan Peny.Dalam
5) Perawatan ICU/ ICCU/NICU/PICU
6) Perinatal Risiko Tinggi
c. Penunjang Medis
1) Laboratorium
2) Radiologi
3) Farmasi
4) Apotik
5) Fisiotherapi
6) Gizi
7) Sanitasi Lingkungan
Page |5
BAB II
KONSEP MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT
7. PENGERTIAN
a. Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada pasien dengan
kompetensi yang handal, komunikasi yang baik, pengambilan keputusan yang tepat, dan
sensitifitas budaya yang kuat. Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi
yang mengukur 1 atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses
pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
b. Dimensi mutu merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan untuk menganalisa
masalah kesehatan dan melakukan pengukuran standar mutu. Setiap dimensi harus didefinisikan
sesuai dengan konteks lokal dan program spesifik yang digunakan rumah sakit. Penjelasan
dimensi mutu adalah sebagai berikut :
Kompetensi Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, keterampilan,

teknis capability, dan performa actual para staf klinis dan non klinis.
Untuk professional kesehatan, kompetensi teknis termasuk
pengetahuan klinis tentang pencegahan penyakit, penetapan
diagnosa, pemberian treatment dan konsuling kesehatan.
Kompetensi teknis yang terkait manajemen kesehatan
menyangkut ketrampilan melakukan pengawasan, memberi
pelatihan, dan menyelesaikan masalah.
Akses pelayanan Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan

kesehatan tidak dibatasi oleh letak geografis, tingkat sosial,
ekonomi, budaya, organisasi, dan perbedaan bahasa. Pasien harus
mendapatkan pelayanan kesehatan yang tepat pada saat yang
tepat dan oleh staf medis yang tepat.
Efektifitas Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas pelaksanaan

norma pelayanan kesehatan dan pedoman klinis. Efektifitas
pelayanan terkait dengan tingkatan dimana hasil (outcome) yang
diharapkan dari pelayanan dapat tercapai. Pasien harus mendapat
pelayanan yang berdasarkan pada informasi ilmiah dan
pengetahuan terkini.
Efisiensi Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang diberikan secara

optimal ketimbang maksimal. Efisiensi pelayanan adalah
pelayanan yang memberikan benefit yang besar meskipun dengan
sumber daya yang terbatas untuk menghindari terbuangnya
suplai, peralatan, waktu, ide-ide, dan informasi secara percuma.
Hubungan Hubungan interpersonal terkait dengan interaksi antara pemberi

pelayanan dan pasien, manager dan pemberi pelayanan, serta
interpersonal antara tim kesehatan dan masyarakat. Hubungan interpersonal
yang baik terbangun apabila ada kepercayaan, kredibilitas,
respek, kerahasiaan, daya tanggap, dan empati.
Page |6
Kontinuitas Kontinuitas berarti pasien menerima pelayanan kesehatan secara
lengkap dan berkelanjutan sesuai kebutuhannya tanpa ada
interupsi, penghentian sementara, atau bahkan pengulangan yang
tidak perlu. Ketiadaan kontinuitas dapat berimbas pada efektifitas
pelayanan, mengurangi efisiensi, serta mengurangi kualitas
hubungan interpersonal.
Keselamatan Keselamatan / safety berarti meminimalkan resiko terjadinya

luka, infeksi, bahaya efek samping, dan bahaya lain yang
berhubungan dengan pemberian pelayanan kesehatan. Dimensi
ini melibatkan pasien dan pemberi pelayanan. Safety tidak hanya
menjadi faktor yang penting pada pelayanan kesehatan yang
kompleks tapi juga pada pelayanan dasar.
Infrastruktur Infrastruktur fisik berarti tampilan fisik dari fasilitas, kebersihan,

fisik kenyamanan, privacy, dan aspek lain yang penting bagi pasien.
Insfrastruktur fisik yang memadai dan membuat
pasien/keluarga/pengunjung nyaman dapat meningkatkan
kepuasan mereka serta menunculkan keinginan untuk kembali
lagi mendapatkan pelayanan kesehatan.
c. Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi dan ditunjang dengan
sumber daya yang memadai. Hal ini bertujuan untuk menciptakan pelayanan yang efisien,
efektif, dapat selalu diakses, dan adil. Untuk mewujudkan hal tersebut, selain dimensi mutu
tersebut terdapat pula prinsip panduan yang digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan. Prinsip panduan ini merupakan atribut yang digunakan untuk penyesuaian terhadap
inisiatif strategik (Ontario Hospital Association, 2010). Adapun prinsip panduan tersebut
adalah sebagai berikut:
Aman Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari bahaya
insiden dan kesalahan.
Efektif Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu
pengetahuan terkini.
Efisien Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang dapat
memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat
menghindari pemborosan.
Terpusat pada Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang
pasien disesuaikan dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal
ini provider harus melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan
dan memutuskan pelayanan yang akan diberikan.
Akses Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan
outcome kesehatan yang terbaik.
Adil Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama tanpa
memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka tinggal.
Terintegrasi Semua bagian/elemen dari pelayanan kesehatan harus diorganisir,
saling terhubung, dan dapat bekerja sama untuk dapat memberikan
pelayanan yang berkualitas.
Page |7
Sumber daya Untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas harus didukung
yang memadai dengan sumber daya yang memadai seperti sumber daya manusia,
dana, peralatan, suplai, dan fasilitas fisik yang dibutuhkan oleh pasien.
Apabila divisualisasi maka prinsip panduan mutu di atas akan tampak seperti di bawah.
Gambar 1. Delapan Prinsip Panduan Mutu

Sumber: QPSP Ontario Hospital Association, 2010
Elemen pada prinsip dan dimensi mutu di atas pada dasarnya adalah sama dan merupakan faktor
yang penting dalam menentukan sasaran dan tujuan yang akan menjadi fokus dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Elemen-elemen inilah yang menjadi dasar penyusunan
PPMKP sehingga memudahkan menentukan indikator-indikator yang akan dipantau, baik
indikator klinis maupun non klinis. Bagan di bawah menampilkan prinsip dan dimensi mutu yang
saling terintegrasi dengan PPMKP.
Indikator
Indikator
Care is
Safe
Indikator Care is Indikator

Care is Indikator
Indikator Effective
Efficient
QPS
Care is Care is
Indikator Indikator
Patient Accessible
Indikator Centered Indikator
Care is
Equitable
Indikator
Indikator
Gambar 2. Overview PPMKP
Sumber: QPSP The University of Toledo Medical Centre, 2011
8. PENENTUAN PRIORITAS.
Page |8
Karena keterbatasan sumber daya, rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk mengukur
segala sesuatu yang diinginkan. Maka dipilihlah proses klinis dan manajerial serta hasil mana
yang paling penting untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan layanan yang mereka
sediakan. Oleh karena itu, pengukuran sering kali difokuskan pada proses-proses yang berisiko
tinggi bagi pasien, sering sekali dilakukan, atau yang rawan masalah. Pemimpin rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan seleksi terakhir ukuran penting apa saja yang akan dimasukkan
dalam kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan mutu.
Kegiatan penentuan prioritas dilakukan di tingkat unit / bagian karena permasalahan ada atau
muncul pada tingkat tersebut. Setiap unit/bagian akan menetapkan 1 (satu) atau lebih masalah
dengan mempertimbangkan hal-hal di bawah. Masalah yang menjadi prioritas ini kemudian
dijadikan indikator mutu dan dibuatkan cara pengukuran sehingga memudahkan untuk
memantau dan mengevaluasi hasil perbaikan. Hal-hal yang menjadi dasar pertimbangan
penentuan prioritas adalah (QPSP The University of Toledo Medical Centre, 2011):
1. Memiliki resiko tinggi (high risk)

2. Sering sekali dilakukan (high volume)
3. Merupakan rawan masalah (problem prone)
4. Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission)
5. Kepuasan pelanggan (customer satisfaction)
6. Kepuasan staf (staff satisfaction)
7. Kepuasan dokter (physician satisfaction)
8. Keluaran klinis (clinical outcome)
9. Keamanan (safety)
10. Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement)
Hasil penentuan prioritas di tingkat unit / bagian dikumpulkan di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko untuk selanjutnya dibuatkan prioritas tingkat korporasi. Penentuan prioritas
masalah tingkat korporasi dilakukan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko bersama Kepala
RS dan unit / bagian terkait. Hasil penentuan prioritas masalah tingkat korporasi inilah yang
nantinya menjadi indikator mutu rumah sakit. Sementara masalahmasalah yang tidak menjadi
prioritas tingkat korporasi akan menjadi indikator mutu unit / bagian. Pemilihan prioritas
masalah tingkat korporasi berdasarkan pada standar Akreditasi Nasional
Page |9
BAB IV
VISI, MISI NILAI DAN TUJUAN KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RSUD BIAK
9. VISI DAN MISI
VISI :
Menjadikan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya untuk
mewujudkan pelayanan rumah sakit yang prima sesuai dengan standar mutu pelayanan rumah
sakit Nasional.
MISI :
1. Menyelengarakan pelayanan rumah sakit sesuai standar mutu pelayanan rumah sakit
Nasional
2. Mengkoordinasikan mutu penyelengaraan pendidikan tenaga kesehatan yang profesional
dan nasionalis.
3. Mengkoordinasikan mutu penelitian dan pengembangan ilmu kesehatan secara mandiri dan
atau melalui kerjasama dengan pihak sumah sakit.
10. NILAI DASAR

NILAI DASAR PENGERTIAN
PEMBELAJAR Sikap dan perilaku yang selalu belajar dari fakta-fakta
kegagalan atau kesuksesan, berani menerima kritikan dan
kekurangan diri sendiri dan selalu bersama untuk
memperbaikinya
INOVATIF Sikap dan perilaku kerja yang kreatif dan berani mengambil
risiko untuk mencoba hal-hal baru
PROFESIONAL Sikap dan perilaku kerja yang menjunjung tinggi etika dan
standar-standar profesi
IKHLAS Sikap dan perilaku yang tulus, tanpa pammrih, dapat menerima
kelebihan dan kekurangan
KASIH Sikap dan perilaku yang senantiasa bersedia member bantuan
SAYANG dan bersedia melayani dengan ramah, hangat dan bersahabat.
SEMANGAT Sikap dan perialku kerja/ pelayanan yang dilaksanakan dengan
sungguh-sungguh, disiplin disertai dengan perasaan senang dan
gembira.
KERJASAMA Sikap dan perilaku sanggup bekerjasama dalam sebuah tim,
menghargai perbedaan dan keragaman, serta menghargai
kelebihan dan hak orang lain.
INTEGRITAS Sikap dan perilaku yang jujur dan terbuka, utuh dan satu antara
pikiran, ucapan dan perbuatan
SPIRITUAL Sikap dan perilaku yang menjunjung tinggi kebenaran dan
keadilan universal, hukum alam dan kebesaran Tuhan Yang
Maha Esa.
P a g e | 10
11. SASARAN DAN TUJUAN.
Sasaran dan tujuan PPMKP adalah :
a. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan
keselamatan pasien
1) Kepatuhan terhadap standar akreditasi tentang Keselamatan Pasien
2) Kepuasan pelanggan
3) Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
b. Menurunkan angka infeksi Pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
1) Kepatuhan terhadap JCI Library ofMeasures
2) Identifikasi tingkat kesalahan (error)
d. Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporan
1) Pengukuran data indikator mutu yang representatif
2) Kepatuhan pelaporan
3) Validasi data hasil pemantauan indikator klinis
12. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup PPMKP adalah sebagai berikut:
a. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan
pasien
1) Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
2) Pemantauan indikator klinik dan manajerial
3) Pemantauan kejadian yang tidak diinginkan
4) Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area prioritas
b. Menurunkan angka infeksi
1) Survailans kegiatan cuci tangan
2) Pemantauan angka infeksi
3) Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan pengendalian
infeksi
4) Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan antibiotika
c. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
1) JCI Library of Measures
2) Mengidentifikasi kesalahan (error): Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
Sentinel Event.
13. MODEL PENINGKATAN MUTU

Konsep PDCA pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewart pada tahun 1930. PDCA
kepanjangan dari Plan, Do, Check, Action. PDCA adalah 4 proses interaktif dalam penyelesaian
masalah yang umum digunakan dalam pengendalian mutu. Metode ini dapat digunakan dalam
lingkungan pelayanan kesehatan guna meningkatkan kualitas pelayanan.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja
P a g e | 11
dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers satisfaction)
yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RSUD Biak.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat
ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada
gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D- C-A Cycle)
diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D- C-A hanya dapat
berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam
enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar berikut:
Peningkatan
Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
P a g e | 12
Plan
Corrective
Action
Improvement
Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
Gambar 3. Siklus PDCA
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:
1. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu
sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dalami perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja sebagai
upaya penyelesaian masalah yang terkait dengan mutu. Pemimpin rumah sakit akan
menetapkan dan membuat prioritas hal- hal yang akan dimonitor. UPM bertanggung jawab
dalam menyusun PPMKP dan menghubungkan dengan bagian terkait dalam penyusunan
frekuensi pemantauan, penetapan bagaimana cara dan kapan seharusnya mengumpulkan
P a g e | 13
data, penggunakaan alat statistik untuk analisa data, serta format dan tata cara pencatatan.
UPM juga mengkoordinasikan hal-hal terkait sumber daya yang digunakan, waktu untuk
implementasi dan mendapat persetujuan dari pimpinan rumah sakit.
2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika
pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu
terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat
memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan. Setiap bagian harus
mengimplementasikan perencanaan yang telah disetujui dan menetapkan orang yang
bertanggung jawab untuk setiap tugas. Apabila diperlukan, Komite Mutu dan Manajemen
Risiko akan memberikan pelatihan yang sesuai.
3. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil
yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam pemantauan program mutu
(Person In Charge / PIC) harus mengumpulkan data dan menganalisa data tersebut sesuai
dengan perencanaan yang telah disetujui. Apabila ada kegagalan atau kinerja yang buruk,
PIC dapat merekomendasikan tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan untuk
mendapat persetujuan.
Apabila telah disetujui, makan mereka harus mengimplementasikan tindakan perbaikan
tersebut.
4. Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan
dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah
diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai
juga perlu dilakukan untuk menyusun rencana langkah selanjutnya. Ketika hasil yang
diperoleh positif, prosedur kemudian diimplementasikan sebagai sebuah Standar
Prosedur. Jika terjadi kegagalan, maka sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai
dengan arahan dan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan and kembali ke awal sesuai
lingkaran PDCA.
Semua perencanaan dan upaya perbaikan akan disebarluaskan kepada seluruh staf sesuai
dengan Perencanaan Komunikasi RSUD Biak. Penyebarluasan informasi dapat dilakukan melalui
intranet dan presentasi laporan bagi staf terkait. Meskipun demikian, pada beberapa kasus tertentu
seluruh staf harus diinformasikan. Petunjuk teknis pelaksanaan PDCA terlampir.
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
14. STRUKTUR ORGANISASI
Direktur RS
Ketua Komite
Sekertaris
Komite Mutu
Sub Komite
Sub Komite Koor data unit
Manajemen
Mutu kerja
Risiko
Keselamatan
Klinik
Pasien
Manajemen
Manajerial
Risiko
Komite Mutu dan Manajemen Risiko berada dibawah Direktur RSUD Biak. Komite Mutu
dan Manajemen Risiko dipimpin oleh seorang Ketua dengan dibantu seorang Ketua Sub Komite
Mutu dan Ketua Sub Komite Mutu Manajemen Risiko dengan dibantu masing-masing 1 orang
Koordinator yaitu Koordinator Mutu Klinik, Mutu Manajerial, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko. Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko bertanggung jawab langsung
kepada Direktur RS dan berkoordinasi dengan para Direktur Pembinaan dan Kepala Departemen /
Instalasi / Unit kerja terkait pelaksanaan Program Mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya di
RSUD Biak.
a. Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko

1) Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
2) Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu di
RSUD Biak
3) Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu
4) Uraian Tugas :
a) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
b) Menyusun Program Indikator Mutu
c) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan
program penjaminan mutu lainnya
d) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit
mutu internal
e) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
f) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
g) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
h) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu
i) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
j) Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional dan
intrenasional
k) Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan
akreditasi nasional .
l) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan terkait pelaksanaan
m) Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait
pelaksanaan akreditasi nasional .
n) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
o) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait
tentang pembimbingan Quality and Patient Safety
p) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
q) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit kerja terkait
r) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen
s) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
5) Wewenang :
a) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
program penjaminan mutu
b) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Biak
d) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Biak terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
e) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
penjaminan mutu
6) Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan
mutu rumah sakit
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan akreditasi nasional
rumah sakit
c) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
Utama
e) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
f) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
g) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di
Komite Mutu dan Manajemen Risiko
b. Wakil Ketua Sub Komite Mutu

1) Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Mutu
2) Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu di RSUD Biak
3) Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program
indikator mutu Komite Mutu di RSUD Biak
4) Uraian Tugas :
a) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
b) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
c) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
mutu
d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
e) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu
f) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
h) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit
lain yang sejenis
i) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu
j) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu
k) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu ke unit terkait
l) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi
dari unit terkait
m) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada
unit kerja di lingkungan RSUD Biak dan pihak luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
n) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Komite Mutu dan Manajemen Risiko
o) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit
p) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
q) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
r) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
s) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan
data unit terkait
t) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
u) Berkoordinasi dengan Kainfollahta dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu klinik ke Website RSUD Biak yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Pimpinan
v) Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
w) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
x) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus
kendali mutu
y) Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali
mutu internal setiap tahun
z) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal
aa) Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu
bb) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen.
5) . Wewenang :
a) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Biak terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
6) Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu di Komite Mutu
berhubungan dengan inovasi mutu di rumah sakit
d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
e) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
c. Wakil Ketua Sub Komite Manajemen Risiko

1) Nama Jabatan :Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
indikator Manajemen Risiko di RSUD Biak
3) Fungsi :Melaksanakan urusan pemantauan program
manajemen risiko di RSUD Biak
4) Uraian Tugas :
a) Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen
risiko
b) Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen risiko
c) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator
manajemen risiko
d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen risiko
pemantauan indikator manajemen risiko
f) Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen risiko
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen
risiko
h) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen
risiko secara periodik dengan standar nasional, standar internasional serta
rumah sakit lain yang sejenis
rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen risiko
pemantauan indikator manajemen risiko
manajemen risiko ke unit terkait
dari unit terkait
email dan telepon
p) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator manajemen risiko
q) Membuat alat ukur validasi khusus indikator manajemen risiko
r) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
manajemen risiko berkoordinasi dengan unit terkait
s) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan
data unit terkait
t) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
manajemen risiko
u) Berkoordinasi dengan Kainfollahta dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator manajemen risiko ke Website RSUD Biak yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direksi
v) Membuat program inovasi bidang manajemen risiko
w) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
manajemen risiko
x) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
manajemen risiko
y) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan manajemen
risiko
5) Wewenang :
klinik penjaminan mutu dari unit kerja terkait
Biak terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu klinik
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
6) Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Manajemen
Risiko
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator manajemen risiko di Komite Mutu
berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit
d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program manajemen risiko Komite Mutu dan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
berhubungan dengan manajemen risiko rumah sakit
dengan kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit
d. Koordinator Mutu Klinik

1) Nama Jabatan : Koordinator Mutu Klinik
indikator mutu penjaminan mutu di RSUD Biak
3) Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program
indikator mutu klinik Komite Mutu di RSUD Biak
4) Uraian Tugas :
a) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik
b) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik
c) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
mutu klinik
d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik
e) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik
f) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu klinik
g) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik
secara periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah
sakit lain yang sejenis
h) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu klinik
i) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu klinik
j) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu klinik ke unit terkait
k) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi
dari unit terkait
l) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
m) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
n) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu klinik
o) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik
p) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
q) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan
data unit terkait
r) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
klinik
e. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Biak
terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu klinik dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu klinik rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinik rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Biak
f. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator mutu klinik
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program
indikator mutu klinik di Komite Mutu
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu klinik di rumah sakit
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu klinik rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu klinik rumah sakit
e. Koordinator Mutu Manajerial

1) Nama Jabatan : KoordinatorMutu Manajerial
2) Tugas Pokok: Melaksanakan kegiatan pemantauan program
indikator mutu manajerial Komite Mutu di RSUD Biak
3) Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program indikator
mutu manajerial Komite Mutu di RSUD Biak
4) Uraian Tugas :
a) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
manajerial
b) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu manajerial
c) Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator mutu
manajerial
d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu manajerial
pemantauan indikator mutu manajerial
f) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajerial
g) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
manajerial
h) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu
manajemen secara periodik dengan standar nasional, standar internasional
serta rumah sakit lain yang sejenis
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu manajemen
pemantauan indikator mutu manajemen
mutu manajemen ke unit terkait
dari unit terkait
email dan telepon
pengembangan mutu manajemen baik internal atau eksternal rumah sakit
p) Menyiapkan dokumen - dokumen yang diperlukan terkait program
akreditasi nasional
q) Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program
akreditasi nasional
r) Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi nasional .
s) Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan program
t) Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program
u) Melaksanakan koordinasi eksternal terkait proses penyelenggaraan
v) Menyiapkan berbagai hal dalam rapat dan atau pertemuan terkait
kegiatan akreditasi nasional .
w) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data
kegiatan akreditasi nasional .
x) Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi nasional .
y) Membuat laporan kegiatan Komite Mutu dan Manajemen Risiko
secara umum internal maupun eksternal
z) Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/ unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
manajemen
5) . Wewenang :
manajemen penjaminan mutu dari unit kerja terkait
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Biak
terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu manajemen penjaminan
mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Biak
6) . Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
manajemen
b) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program
indikator mutu manajemen di penjaminan mutu
c) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu manajemen di rumah sakit
d) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu manajemen penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
berhubungan dengan mutu manajemen rumah sakit
f) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu manjemen rumah sakit
f. Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

1) Nama Jabatan: Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko
2) Tugas Pokok: Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite Mutu
dan Manajemen Risiko
3) Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesretariatan
4) Uraian Tugas:
a) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
b) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen
c) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
d) Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput
e) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan
instalasi / departemen / unit
f) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi
(jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait
dengan Komite Mutu dan Manajemen Risiko
g) Mengorganisir kebutuhan logistik
h) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di
lingkungan RSUD Biak dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan
telepon.
i) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
j) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan RS
k) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
5) Wewenang :
a) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
Biak terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
d) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RSUD Biak dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan
telepon.
6) Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite
Mutu dan Manajemen Risiko
b) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
c) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko
BAB VI
TATA LAKSANA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
DI RSUD BIAK
16. STRATEGI
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSUD Biak maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RSUD Biak sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan
mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RSUD Biak, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSUD Biak termasuk di dalamnya menyusun
program mutu RSUD Biak dengan pendekatan PDCA cycle.
d. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses
siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
1) Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar yang ada terdapat
penyimpangan
2) Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3) Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan
perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan
didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah
sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
17. STANDAR DAN RENCANA IMPLEMENTASI MUTU

Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien di RSUD Biak berdasarkan Standar akreditasi rumah sakit nasional dan
internasional.
a. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan

organisasi berpartisipasi didalam perencanaan dan monitoring
keberhasilan kualitas dalam program keselamatan pasien.
1. Standar 1.1 Pimpinan bekerja sama menjalankan peningkatan mutu
dan program keselamatan pasien.
Implementasi: Ketua Tim Mutu membuat laporan kepada pimpinan serta

pemilik RS dan meminta rekomendasi atas laporan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Standar 1.2 Pimpinan memprioritaskan proses yang harus dimonitor

dan perbaikan serta keselamatan pasien yang mana yang harus
diperhatikan.
Implementasi : Pimpinan dan Ketua Tim Mutu menentukan indikator klinis

dan manajemen yang akan di monitor.
a) Indikator Mutu Klinis
No Indikator Judul Indikator Penanggung

Jawab ( PJ )
1 Asesmen evaluasi pasien Kelengkapan pengisian asesmen awal Kepala Seksi

pelaksanaan pasien baru dalam waktu Rawat Inap
selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk
rumah sakit
2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Kainstalasi Lab
Laboratorium
3 Layanan radiologi dan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Kainstalasi

pencitraan diagnostik Foto untuk Pasien Rawat Jalan Radiologi
4 Prosedur-prosedur Bedah Persentase tindakan Sectio Caesaria (SC) Kelapa Ruang

yang dilakukan pada primigravida usia Persalinan
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup
5 Penggunaan antibiotik dan Penulisan resep obat sesuai formularium Kainstalasi
pengobatan lainnya oleh dokter Farmasi
6 Kesalahan obat dan Kesalahan penulisan resep obat Kainstalasi

kejadian nyaris cedera (prescrition error) Farmasi
7 Penggunaan anestesi dan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan Kainstalasi

sedasi untuk pasien pra-operasi elektif dengan Anestesi
anesthesi umum
8 Penggunaan darah dan Rasio uji silang serasi dan pemakaian Kainstalasi Lab
produk-produk darah darah (Crossmatch/transfusion ratio atau
C/T ratio )
9 Ketersediaan isi dan Kelengkapan pengisian rekam medik 24 Kepala Bagian
penggunaan catatan tentang jam sejak setelah selesai pelayanan rawat Administrasi
pasien inap Pasien
10 Pencegahan dan Angka kejadian dekubitus grII/Lebih Kepala Bagian
pengendalian, pengawasan akibat perawatan di rumah sakit Keperawatan
serta pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis Kelengkapan Informasi Untuk Ketua Pelayanan
Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada Medis
setiap Penelitian Klinis
b) Indikator Mutu Manajerial
No Indikator Judul Indikator Penanggung

Jawab ( PJ )
1 Pengadaan suplai serta Kekosongan stok obat esensial Kainstalasi

obat-obatan penting bagi Farmasi
pasien yang dibutuhkan
secara rutin
2 Pelaporan kegiatan, seperti Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Kepala Rekam
diatur oleh UU dan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI Medik
peraturan;
3 Manajemen risiko Insiden tertusuk Jarum Koordinator
Manajemen
Risiko
4 Manajemen Pengulangan penggunaan alat radiologi Kainstalasi

Penggunaan/Utilitas (pengambilan foto ulang) dalam satu Radiologi
permintaan foto yang disebabkan karena
human error
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pelanggan Kepala Pelayanan
pasien dan keluarga pasien Medis
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan pegawai Kepala

Kepegawaian
7 Demografi dan diagnosis Trend 10 besar diagnosis dan data Kepala Rekam
klinis pasien demografi yang bersangkutan Medis
8 Manajemen keuangan Total Asset Turn Over (TATO) Kepala Bagian

Keuangan
9 Pencegahan dan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi Kepala

pengendalian peristiwa tepat waktu dengan ketentuan kalibrasi Penunjang
yang membahayakan sesuai BPFK
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
c) Indikator Mutu JCI Library of Measures
No Indikator Judul Indikator PIC
1 Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) Kepala Ruang

Perinatal Care ( I - PC - 01 Persalinan
) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup
2 Aspirin at Arrival
Aspirin diberikan 24 jam sejak waktu Kainstalasi
(I-AMI-1)
masuk rumah sakit kepada pasien dengan Gawat Darurat
infark myokardial akut/Acute myocardial
infarction (AMI)
3
Nursing sensitive care ( I - Semua kejadian pasien jatuh disertai luka Kepala Bagian
NSC 2) atau tanpa terluka terdokumentas. Keperawatan
4 Kepala Ruang
Children Asthma Care ( I - Pemberian kortikosteroid sistemik pada Perawatan Anak
CAC-2) pasien asma anak yang dirawat di RS.
5 Kepala Instalasi
Perinatal care (I - PC 05) Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang Perinatologi
baru lahir dirawat di rumah sakit
d) Indikator Mutu IPSG (International Patient Safety Goals)
No Indikator Judul Indikator PJ
1
Ketetapan identifikasi Persentase pasien rawat inap baru yang memakai
pasien dengan benar gelang identitas sesuai standar
2 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan
Meningkatkan
metode READ BACK pada saat pelaporan pasien
komunikasi efektif
dan penerimaan pesan secara verbal melalui
telepon.
3 Keamanan obat - obatan Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
yang perlu kewaspadaan farmasi.
tinggi
4
Menghindari salah sisi, Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking Ketua Tim
salah pasien dan salah sebelum tindakan operasi Keselamatan
prosedur pembedahan Pasien (TKP) RS
5
Pencegahan infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
nosokomial melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
6
Mencegah risiko pasien Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
jatuh di rumah sakit
3. Standar 1.3 Pimpinan menyediakan teknologi dan penunjang lainnya

untuk perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien.
Implementasi : Tersedianya teknologi dan penunjang lainnya untuk perbaikan
mutu dan program keselamatan pasien.
4. Standar 1.4 Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien

terkoordinasi dan program informasi dikomunikasikan ke staf.
Implementasi:
Bagian Administrasi Tim Mutu dan Manajemen Risiko membuat agenda rapat
rutin dan bukti hasil rapat menyangkut perbaikan mutu dan keselamatan pasien,
yang disosialisasikan kepada seluruh staff. Agenda rapat mutu dan patient safety
dilakukan tiap 3 bulan.
5. Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam program.

Implementasi : Bagian Diklat membuat program training yang konsisten untuk
staff sesuai dengan tugas mereka dalam peningkatan mutu (Pelatihan analisa dan
validasi data pemantauan mutu) dan program Patient Safety (pelatihan patient
safety officer)
6. Standar 2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun

hasil modifikasi berdasarkan prinsip - prinsip perbaikan mutu
7. Standar 2.1 Pedoman praktek klinis dan clinical pathways dan atau
protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis.
Implementasi:
Pimpinan rumah sakit telah menentukan 5 area prioritas pemantauan pelayanan
medis dengan clinical pathways. Penyusunan juknis dan design monitoring serta
evaluasinya. Lima area pemantauan meliputi:
Area klinis Pathways Alasan pemilihan Ukuran kinerja
Penyakit
Dalam Malaria High cost high risk Kesesuaian pelayanan dengan
high volume clinical pathways
Anak
Gastroenteritis High volume high cost Kesesuaian pelayanan dengan
Akut
clinical pathways
Stroke High cost high risk
Saraf hemoragik high volume Kesesuaian pelayanan dengan
clinical pathways
Obgyn Sectio Caesarea
High cost high risk Kesesuaian pelayanan dengan
high volume clinical pathways
Bedah Appendictomy High risk high volume
Kesesuaian pelayanan dengan
clinical pathways
8. Standar 3. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting

dalam struktur, proses dan hasil kerja rumah sakit untuk digunakan
dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingakat
keseluruhan organisasi.
Implementasi : Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun kerangka
acuan dan program keja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
9. Standar 4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan

keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis dara
rumah sakit secara sistematis.
Implementasi : Ketua Tim Mutu menyusun SPO tentang Validasi data. (Lihat
SPO Validasi Data).
10. Standar 5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk

melakukan validasi data.
11. Standar 5.1. Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau

mengunggah (posting) data pada situs jaringan public, pimpinan rumah
sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya.
Implementasi : Kainfollahta menyusun SPO publikasi data. (Lihat SPO Publikasi
data mutu )
12. Standar 6. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan

untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.
Implementasi: TKPRS mengajukan SK Pengelolaan sentinel event, Sosialisasi
SK Pengelolaan sentinel event kepada seluruh staf. (Lihat Kebijakan RS tentang
Penanganan Sentinel Event).
13. Standar 7. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak
diinginkan dari data itu.
Implementasi: TKPRS melakukan RCA setiap kasus sentinel, melaporkan dan
mensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf. Sesuai SK pengelolaan
sentinel event.
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi Kejadian reaksi transfusi Kainstalasi

transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai pada saat kegiatan transfusi Lab
untuk rumah sakit, dianalisis darah
2 Elemen Penilaian QPS 7 # 3 : Semua kejadian Insiden serius akibat efek Kainstalasi
serius akibat efek samping obat, jika sesuai samping obat Farmasi
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit, dianalisis
3 Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua Kesalahan Dispensing Kainstalasi
kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan Obat oleh Farmasi Farmasi
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
4 Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua Ketidaksesuaian Diagnosa Kainstalasi
perbedaan besar antara diagnosis praoperasi Medik Pre dan Post Kamar
dan pascaoperasi dianalisis Operasi Operasi
5 Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping Kejadian de-saturasi O2 Kainstalasi
atau pola efek samping selama sedasi moderat pada saat durante Anestesi
atau mendalam dan penggunaan anestesi Anesthesi pasien dengan
dianalisis General Anesthesi
6 Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian- Identifikasi pasien Kepala
kejadian lain, seperti wabah penyakit menular potensial wabah Administrasi
berdasarkan alamat tempat pasien
tinggal
14. Standar 8. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan

untuk mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.
Implementasi: TKPRS menetapkan definisi near miss, mengumpulkan data
kejadian near miss, mengevaluasi kejadian near miss dan mensosialisasikan hasil
evaluasi kepada seluruh staff untuk mencegah terjadinya. ( Lihat kebijakan RS
tentang Pengelolaan pasien Near Miss)
15. Standar 9. Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan

berkelanjutan. Implementasi: Ka TIM MUTU dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
16. Standar 10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area
prioritas yang telah diindentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Implementasi : Ka TIM MUTU dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
17. Standar 11. Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan

digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi KTD dan risiko
keselamatan pasien lainnya dan staf.
Implementasi: Ketua Tim Manajemen Risiko menyusun kerangka kerja,
melaksanakan dan mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk dilaporkan
kepada pimpinan untuk diambil tindakan perbaikan design ulang proses berisiko
tinggi berdasarkan analisis ( Health Failure Mode Effect Analysis / HFMEA).
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
18. Indikator Mutu Klinik
a. Klinik 1: Assesmen awal oleh DPJP dilaksanakan pada semua pasien baru di
ruang rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien
dinyatakan MRS
STANDAR PMKP 3. Klinik 1:
Asesmen evaluasi pasien
JUDUL Assesmen awal oleh DPJP dilaksanakan pada semua pasien baru di ruang
INDIKATOR rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien
dinyatakan MRS
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan kepada pasien baru di ruang rawat inap
yang dihubungkan dengan penanganan/ pemeriksaan pasien oleh Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) setelah pasien dinyatakan harus rawat
inap.
DEFINISI Pasien baru di ruang rawat inap adalah pasien yang baru baik dari IGD maupun dari
OPERASIONAL rawat jalan, yang telah dinyatakan MRS (masuk rumah sakit) sebelumnya. Asesmen
awal adalah pemeriksaan awal oleh DPJP mencakup evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat. Asesmen
awal dilaksanakan pada semua pasien di ruang rawat inap dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sejak pasien dinyatakan mrs yang di maksud adalah rentang waktu
sejak dokter umum IRD atau dokter spesialis di rawat jalan menyatakan pasien untuk
mrs sampai format assesmen awal terisi dengan lengkap dan benar khusus untuk
pasien di ruang rawat inap (sampai dirumuskan diagnosa kerja).
ALASAN DAN Pemeriksaan awal oleh DPJP sebelum 24 jam sejak pasien dinyatakan dirawat
IMPLIKASI inap adalah sangat penting untuk mempercepat proses penegakan diagnose
medis sehingga penatalaksanaan pasien menjadi yang lebih tepat,
meningkatkan kepuasaan pelanggan, meningkatkan efektifitas dan efisiensi
lama hari rawat pasien, serta kemungkinan komplikasi / risiko klinis lainnya
dapat diantisipasi lebih dini.
FORMULA Jumlah pasien baru rawat inap yang telah mendapat pemeriksaan pertama DPJP
(visite pertama) < 24 jam sejak dinyatakan rawat inap oleh dokter IGD & rawat
jalan
_____________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh pasien baru rawat inap yang telah berada selama 24 jam
di rawat inap dihitung sejak saat ditetapkan menjalani rawat inap oleh dokter
IGD atau Rawat Jalan
NUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap yang telah mendapat pemeriksaan pertama DPJP
(visite pertama) < 24 jam sejak dinyatakan rawat inap oleh dokter IGD & rawat
jalan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru rawat inap yang telah berada selama 24 jam di
rawat inap dihitung sejak saat ditetapkan menjalani rawat inap oleh dokter IGD
atau Rawat Jalan.
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan concurent, yaitu dengan melihat adanya
pengisian asesmen awal pasien baru pada setiap pasien yang baru masuk rawat
inap <24 Jam.
KRITERIA Seluruh pasien baru rawat inap yang telah berada selama 24 jam di rawat inap
INKLUSI dihitung sejak saat ditetapkan menjalani rawat inap oleh dokter IGD atau Rawat
Jalan
KRITERIA Pasien pulang atas permintaan sendiri
EKSKLUSI
Pasien meninggal < 24 jam dari sejak masuk IGD atau rawat jalan
PENCATATAN Setiap hari oleh Primary Nurse atau Associate Nurse di buku monitoring
sasaran mutu
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka Ruangan Rawat Inap masing-masing
UNIT
Setiap bulan oleh Ka Instalasi Rawat Inap
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Ka. Seksi Rawat Inap
FORMAT NAMA TGL & JAM
TGL NO TGL & JAM DPJP RENTANG
PENCATATAN NO. PASIEN/
RM
DPJP DIPUTUSKAN
ASESMEN AWAL WAKTU
UMUR RAWAT INAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIFIKASI
b. Klinik 2: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Layanan Laboratorium
JUDUL
INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
TUJUAN Mengetahui kecepatan pelayanan instalasi laboratorium
DEFINISI Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi adalah pemeriksaan preparat apusan
OPERASIONAL darah tepi untuk melihat adanya kelainan pada sel-sel darah tepi, yang berfungsi
untuk menetapkan diagnosa pasti kelainan sel-sel darah; bentuk-bentuk anemia,
keganasan, kelainan metabolisme. Waktu tunggu hasil pemeriksaan morfologi
apusan darah tepi adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil
sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
diekspertisi oleh dokter patologi klinik dan diterima oleh user baik itu pasien,
dokter, maupun unit pelayanan, yang diukur dalam satuan jam. Waktu tunggu hasil
pemeriksaan morfologi apusan darah tepi dipantau untuk pasien rawat jalan, IGD,
maupun rawat inap dgn standar waktu 6 jam.
ALASAN DAN Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi oleh instalasi laboratorium sangat
IMPLIKASI penting dilakukan sebelum diberikan obat/ terapi agar morfologi sel darah tidak
berubah sehingga hasil pemeriksaan menjadi valid. Kepastian hasil
pemeriksaan morfologi apusan darah tepi mempercepat kepastian diagnostic
dan mempertepat intervensi medis, sehingga pasien mendapat penanganan lebih
cepat dan tepat.
FORMULA Jumlah pemeriksaan (pendaftaran di instalasi Laboratorium s/d penyerahan
hasil pemeriksaan) morfologi apusan darah tepi yang menghabiskan waktu
6 jam baik sample dari rawat jalan, IGD & Rawat Inap
_______________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh pemeriksaan (pendaftaran di inst. Laboratorium s/d penyerahan
hasil pemeriksaan) morfologi apusan darah tepi yang menghabiskan waktu
6 jam dan > 6 jam, baik sample dari rawat jalan, IGD & Rawat Inap
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan (pendaftaran di inst. Laboratorium s/d penyerahan hasil
pemeriksaan) morfologi apusan darah tepi yang menghabiskan waktu 6 jam
baik sample dari rawat jalan, IGD & Rawat Inap
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan (pendaftaran di inst. Laboratorium s/d penyerahan
hasil pemeriksaan) morfologi apusan darah tepi yang menghabiskan waktu 6
jam dan > 6 jam, baik sample dari rawat jalan, IGD & Rawat Inap
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah tepi ini dipantau untuk pasien
rawat jalan dan IGD
KRITERIA Seluruh pemeriksaan (pendaftaran di inst. Laboratorium s/d penyerahan hasil
INKLUSI pemeriksaan) morfologi apusan darah tepi yang menghabiskan waktu 6 jam
dan > 24 jam, baik sample dari rawat jalan, IGD & Rawat Inap
KRITERIA Pemeriksaan dengan pengambilan sample yang diulang
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari oleh staf administrasi dan analis instalasi laboratorium
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka Instalasi laboratorium
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Instalasi laboratorium
PELAPORAN
AREA Instalasi laboratorium
PIC Ka. Instalasi Laboratorium
FORMAT NAMA JAM
JAM
PENCATATAN TGL NO PENYERAHAN RENTANG
NO. PASIEN/ DPJP MENDAFTAR
RM HASIL WAKTU
UMUR DI INST. LAB
PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIFIKASI
c. Klinik 3: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
Jalan
Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
JUDUL
INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
TUJUAN Mengetahui kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto
OPERASIONAL sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan satuan jam.
Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan
dengan waktu target 120 menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi
konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.
ALASAN DAN Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran
IMPLIKASI menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu 120
menit (orang)
________________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax
foto setiap bulan (orang)
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu 120
menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
TARGET 100 %
melihat/observasi seluruh pemeriksaan thorax foto ini dipantau untuk pasien
rawat jalan.
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari oleh staf administrasi dan radiograper di instalasi radilogi
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka Instalasi radiologi
UNIT
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Radiologi
PIC Ka. Instalasi radiologi
FORMAT NAMA
JAM JAM
PENCATATAN TGL NO MENDAFTAR PENYERAHAN RENTANG
NO. PASIEN/ DPJP
RM DI INST. HASIL WAKTU
UMUR
RADIOLOGI BACA/ADVERTISE
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIFIKASI
d. Klinik 4: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
Prosedur-prosedur Bedah
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan kehamilan 37-42 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada
OPERASIONAL dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam
kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang
usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa
komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN DAN Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum
IMPLIKASI siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama
adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka
admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien
atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu
bulan
_____________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
TARGET <10%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data diukur
dengan melihat data dokumentasi rekam medis
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) pada
INKLUSI primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI persalinan pervaginal.
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Instalasi
Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan
melihat data dokumentasi rekam medis
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka Ruang Persalinan
UNIT
ANALISA DAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Persalinan setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat
data dokumentasi rekam medis. Kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko.
AREA Kamar Persalinan
PIC Kelapa Ruang Persalinan
FORMAT JUMLAH
PENCATATAN PRIMIGRAVIDA
NAMA DOKTER KEHAMILAN 37-42
TGL NO INDIKASI
NO. PASIEN/ OPERAT MINGGU DENGAN BAYI KET
RM SC
UMUR OR POSISI NORMAL
TUNGGAL HIDUP
BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIFIKASI
d. Klinik 5: Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL
INDIKATOR Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah : nama/jenis obat yang
OPERASIONAL ditulis dalam KlO/resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit. Fomularium
obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item
nama /jenis obat.
ALASAN DAN Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu
rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah
dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
_______________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode
yang sama
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode
yang sama
TARGET 100 %
SAMPLING Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa,
oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai
insiden
KRITERIA Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA 1. Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI 2. Resep obat sesuai permintaan pasien
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA DAN analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap, Rawat Jalan,
PELAPORAN IGD, ICU, sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
AREA Instalasi Farmasi
PIC Ka. Instalasi Farmasi
FORMAT T DIRESEPKAN OBAT
K
PENCATATAN G NAMA NO DIAGNOSIS SESUAI
NO. RUANGAN/POLI E
L /UMUR RM MEDIK FORMULARIUM
T
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIFIKASI
f. Klinik 6: Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui adanya kesalahan penulisan resep oleh dokter
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
OPERASIONAL menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas
sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan Penulisan
Resep/Prescription Errors adalah kkesalahan penulisan resep oleh dokter yang
meliputi ketidaklengkapan dan ketidakejelasan nama & paraf dokter, bentuk
sediaan, dosis dan aturan pakai
ALASAN DAN Penulisan resep yang benar oleh dokter merupakan hal yang sangat penting
IMPLIKASI dalam keselamatan pasien (patient safety), kesalahan penulisan resep oleh
dokter baik ketidakjelasan tulisan dokter, ketidakjelasan nama dokter,
ketidakjelasan penulisan bentuk sediaan obat, ketidakjelasan dosis obat,
ketidakjelasan aturan pakai obat akan berpotensi menimbulkan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), atau Sentinel Event
FORMULA
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) oleh dokter
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0 kejadian
melihat/observasi seluruh resep yang diterima oleh Instalasi Farmasi RSUD
Biak
KRITERIA Seluruh resep yang diterima oleh Instalasi Farmasi RSUD Biak
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat
adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter
pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA DAN Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen
Risiko.
AREA Instalasi Farmasi
PIC Ka. Instalasi Farmasi
FORMAT NAMA JENIS KESALAHAN
PENCATATAN TGL DOKTER
NO.
PENULIS KLNP KJNP KJTD KJBSO KJDO KJAPO
RESEP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
DST
VERIFIKASI
KETERANGAN:
KLNP : KETIDAKLENGKAPAN NAMA
KJNP : KETIDAKJELASAN NAMA
KJTD : KETIDAKJELASAN TULISAN DOKTER
KJBSO : KETIDAKJELASAN BENTUK SEDIAAN OBAT
KJDO : KETIDAKJELASAN DOSIS OBAT
KJAPO : KETIDAKJELASAN ATURAN PAKAI OBAT
g. Klinik 7: Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum
Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL
INDIKATOR Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum
TUJUAN Mengetahui verifikasi persiapan final baik klinis dan teknis lainnya terhadap
pasien yang akan dilakukan anestesi umum pada operasi elektif
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melakssanakan penentuan
OPERASIONAL status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi
tindakan aanestesia kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua
pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar. Kunjungan pre
anasthesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi.
ALASAN DAN Pengkajian pre- anesthesia sangat penting dilakukan untuk mengkaji dan
IMPLIKASI memverifikasi kondisi klinis pasien dan persiapan teknis pre operatif, apakah
sudah memenuhi standar persiapan pre operasi atau belum, sehingga aspek
keselamatan pasien menjadi focus utama dalam persiapan pre anesthesia.
FORMULA Jumlah pasien pra operasi elektif dengan anesthesia umum yang dilakukan
pengkajian pre-anestesi
________________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh pasien pra- operasi elektif dengan anesthesia umum
NUMERATOR Jumlah pasien pra operasi elektif dengan anesthesia umum yang dilakukan
pengkajian pre-anestesi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra- operasi elektif dengan anesthesia umum
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi
seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber
sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA Seluruh pasien pra operasi elektif dengan anesthesia umum
INKLUSI
KRITERIA Pasien pra- operasi elektif tanpa anesthesia umum (regional anaestesia, dll)
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari oleh perawat anesthesia di instalasi Bedah
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka Anestesi
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Anestesi
PELAPORAN
AREA Pelayanan Anestesia
PIC Ka. Anestesi
FORMAT KUNJUNGAN PENGKAJIAN
PENCATATAN TGL NAMA PRE ANESTESI PELAKSANA
NO. NO RM KET
/UMUR TIDAK PENGKAJIAN
DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIVIKASI
h. Klinik 8: Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL
INDIKATOR Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
TUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah di RSUD
Biak
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan therapy
OPERASIONAL kebutuhan darah pasien di rumah sakit. Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
adalah jumlah darah yang sudah disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta
crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab
yang mendukung. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan harus digunakan
dalam jangka waktu yang ditentukan.
ALASAN DAN Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di
IMPLIKASI RS dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada
Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang telah aman (non reaktif
pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah-RS yang
memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor
darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta
melakukan pemeriksaan uji saring. Jika angka tidak terpakainya produk darah
yang sudah diorder cukup tinggi maka akan menyebabkan terbuangnya biaya
untuk pemeriksaan cross match dan golongan darah, serta terganggunya stock
darah yang harusnya tersedia di bank darah. Ketersediaan produk darah harus
dilaksanakan dengan menejemen yang baik, dan tertuang dalam standar COP
3.3, dengan elemen pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
FORMULA Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan
(kantong)
_______________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung
perkantong)
NUMERATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan
(kantong)
DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung perkantong)
TARGET 1.5%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
seluruh darah yang diorder
KRITERIA Seluruh darah yang diorder
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan
mencatat adanya darah yang tidak dipakai setelah diorder setiap bulannya.
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Bank Darah
UNIT
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Instalasi Bank Darah
FORMAT APAKAH ADA DARAH JIKA YA,
PENCATATAN YANG SUDAH BERAPA
TGL NAMA NO JENIS DIORDER JUMLAH
NO.
/UMUR RM TRANSFUSI NAMUN TIDAK DARAH YANG
DIPAKAI TIDAK
(YA/TIDAK) TERPAKAI
1 2 3 4 5 6 7
1
2
DST
VERIFIKASI
i. Klinik 9: Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah
Selesai Pelayanan Rawat Inap
Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL
INDIKATOR Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam
medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh
OPERASIONAL staf medis yang meliputi: identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi
dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor
ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
ALASAN DAN Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008.
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga
merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2
kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan
dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah
rawat inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
______________________________________________________ x 100
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan
yang sama (orang)
TARGET <5%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam
satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan
mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat
inap setiap bulannya.
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Kelapa Instalasi Rekam Medis
UNIT
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam
PELAPORAN Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Bagian Administrasi Pasien dan Rekam Medis
PIC Kepala Instalasi Rekam Medis
FORMAT T DIKIRIM 24 JAM
KELENGKAPAN SETELAH K
PENCATATAN G NAMA NO DIVISI RUANG
NO. PERAWATAN
(LENGKAP/TIDAK SELESAI E
L /UMUR RM DPJP LENGKAP) PERAWATAN T
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
DST
VERIFIKASI
j. Klinik 10: Angka kejadian phlebitis selama perawatan di rumah sakit
STANDAR PMKP 3. Klinik 10: Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
JUDUL
INDIKATOR Angka kejadian phlebitis selama perawatan di rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden phlebitis
DEFINISI Phlebitis merupakan inflamasi vena yang disebabkan baik oleh iritasi kimia maupun
OPERASIONAL mekanik yang sering disebabkan oleh komplikasi dari terapi intravena, Plebitis
dikarateristikkan dengan adanya dua atau lebih tanda nyeri, kemerahan, kemerahan,
bengkak, indurasi dan terba mengeras di bagian vena yang terpasang kateter intra vena (La
Rocca, 1998 ).
Plebitis dapat menyebabkan trombus yang selanjutnya menjadi thromboplebitis, perjalanan
penyakit ini biasanya jinak, tapi walaupun demikian jika thrombus terlepas dan kemudian
diangkut kealiran darah dan masuk jantung maka dapat menimbulkan seperti katup bola
yang menyumbat atrioventikular secara mendadak dan menimbulkan kematian (Slyvia,
1995). Hal ini menjadiakan phlebitis sebagai salah satu pemasalahan yang penting untuk
dibahas di samping plebitis juga sering ditemukan dalam proses keperawatan ( Jarumi Yati,
2009 ).
ALASAN DAN Phlebitis merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden Phlebitis dilaporkan berkisar antara 10 persen hingga 55 persen persen
dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien phlebitis yang berusia >18 tahun dalam jangka waktu tertentu
(orang)
______________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia >18 tahun dalam periode yang sama
NUMERATOR Jumlah pasien phlebitis yang berusia >18 tahun dalam jangka waktu tertentu
(orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia >18 tahun dalam periode yang sama
TARGET <5%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden phlebitis, pasien berusia >18 tahun
INKLUSI 2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan phlebitis yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA DAN Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan pemasangan infus
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT T JIKA YA,
KEJADIAN K
PENCATATAN NO.
G NAMA NO DIAGNOSIS RUANG
PHLEBITIS
TERIDENTIFIKASI
E
L /UMUR RM MEDIS PERAWATAN HARI KE BERAPA?
(YA/TIDAK) T
(HARI KE-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
DST
VERIFIKASI
k. Klinis 11: Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien
Pada setiap Penelitian Klinis
Penelitian Klinis
JUDUL
INDIKATOR Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada setiap
Penelitian Klinis
TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi persetujuan pasien
pada setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan
keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek
OPERASIONAL penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien
mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan
bahwa pasien boleh menolak menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh
mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan
berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka,
pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek
penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada
pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang
dilakukan oleh Komite Riset .
ALASAN DAN Sebagai rumah sakit pendidikan ada dokter melaksanakan penelitian klinis
IMPLIKASI setiap tahunnya sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan
penelitian klinis di RSUD Biak. Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis
pada informasi penelitian klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa
100% tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan
yang ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk
meminta bergabung dengan penelitian. Penelitian yang menjadikan pasien
sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian
memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit
berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien,
serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh
rumah sakit dengan format rumah sakit.
FORMULA Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien lengkap
dalam satu bulan (proposal)
______________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama (proposal)
NUMERATOR Jumlah penelitian klinis yang memiliki informasi persetujuan pasien lengkap
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
TARGET 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total, yaitu dengan melihat seluruh
proposal penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUD BIAK
KRITERIA Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui
INKLUSI intervensi klinik
KRITERIA Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi
EKSKLUSI pasien scara klinis.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf pelayanan medis dengan melihat seluruh
proposal penelitian klinis yang akan dilaksanakan di RSUD Biak
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ketua Pelayanan Medis
UNIT
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Pelayanan Medis
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk bagiannya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko
AREA Seluruh area klinik
PIC Kepala Pelayanan Medis
FORMAT NAMA
KELENGKAPAN
PENCATATAN T INFORMASI
NAMA JENIS PASIEN K
G NO IZIN PERSETUJUAN
NO. PENELITI/ INTERVENSI YANG E
L PENELITIAN PASIEN DALAM
INSTITUSI DILIBATKAN T
PROPOSAL
/UNIT
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIFIKASI
6. Indikator Mutu Manajerial
a. Manajerial 1: Kejadian kekosongan stok obat esensial

STANDAR PMKP 3. Manajemen 1:
Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
JUDUL
INDIKATOR Kejadian kekosongan stok obat esensial
TUJUAN Mengetahui adanya obat esensial yang tidak tersedia di instalasi farmasi RSUD
Biak
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan
OPERASIONAL mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan
tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
ALASAN DAN Obat-obat esensial merupakan obat standar nasional yang digunakan sebagai
IMPLIKASI acuan diseluruh rumah sakit umum pemerintah di Indonesia yang tercantum
dalam buku pedoman DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional). Ketersediaan
obat esensial menjadi prasyarat kelancaran pelayanan pasien sehingga proses
penyembuhan penyakit dapat diupayakan secara optimal.
FORMULA
Jumlah Kejadian kekosongan stok obat esensial
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0 kejadian
KRITERIA Seluruh obat esensial yang tercantum dalam formularium RSUD Biak
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari oleh petugas instalasi farmasi RSUD Biak
REKAPITULASI Setiap bulan oleh ka. instalasi farmasi RSUD Biak
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh ka. instalasi farmasi RSUD Biak
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi RSUD Biak
PIC Kepala Instalasi Farmasi RSUD Biak
FORMAT JUMLAH OBAT
NAMA OBAT ESENSIAL DOKTER/UNIT
PENCATATAN TGL ESENSIAL DENGAN
NO. DENGAN STOK KOSONG PELAPOR KET
STOK KOSONG
1 2 3 4 5 6
1
2
DST
VERIFIKASI
b. Manajerial 2: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian
Kesehatan RI
STANDAR PMKP 3. Manajemen 2:
Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian
INDIKATOR Kesehatan RI
TUJUAN Teridentifikasinya keterlambatan pengiriman laporan bulanan ke Kementerian

Kesehatan tepat waktu
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (sebelum tanggal 15
OPERASIONAL bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI Laporan yang dikirim setiap
bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :
1. Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit
2.Laporan Bulanan JKN
ALASAN DAN Pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan dengan tepat waktu
IMPLIKASI sangat penting untuk mendukung program data & informasi Kementerian
Kesehatan
FORMULA
Ketepatan tanggal pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan setiap
bulan sebelum tanggal 15
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET Sebelum tanggal 15 setiap bulan
KRITERIA Tanggal pengiriman laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit dan
INKLUSI laporan Bulanan Jamkesmas
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan oleh petugas unit rekam medik RSU Biak
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik RSUD Biak
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik RSUD Biak
PELAPORAN
AREA Subid Rekam Medik
PIC Kasubid Rekam Medik RSUD Biak
FORMAT TANGGAL
PENCATATAN KIRIM DAN
NAMA LAPORAN
NO. BULAN PETUGAS KET
PENGIRIMAN
LAPORAN
1 2 3 4 5
1
2
DST
VERIFIKASI
c. Manajerial 3: Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum
STANDAR PMKP 3. Manajemen 3 :
Manajemen risiko
JUDUL Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum
INDIKATOR
TUJUAN Tertanganinya insiden tertusuk jarum sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko
OPERASIONAL terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Biak baik staf medis, penunjang atau
non medis. Penanganan ini sesuai dengan pprosedur tindakan penanganan pajanan
di tempat kerja oleh Risk Management.
ALASAN DAN Tertusuk jarum merupakan insiden KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang
IMPLIKASI berisiko tinggi terhadap cross infection / penularan penyakit
FORMULA
Pelaksanaan Penanganan Tertusuk Jarum sesuai SPO X 100%
Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum di RSUD Biak dalam satu periode
NUMERATOR Pelaksananaan Penanganan Tertusuk Jarum sesuai SPO

DENOMINATOR Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum di RSUD Biak
TARGET 100 % Kejadian Tertusuk Jarum ditangani sesuai dengan SPO
KRITERIA Seluruh tahapan Standar Prosedur Operasional Penanganan Tertusuk Jarum
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan oleh Panitia K3RS RSUD Biak
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS RSUD Biak
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS RSUD Biak
PELAPORAN
AREA K3RS RSUD Biak
PIC Ketua Panitia K3 RS RSUD Biak
FORMAT NO. IDENTITAS TEMPAT KEJADIAN TANGGAL DITANGANI
PENCATATAN TERTUSUK JARUM KEJADIAN SESUAI SPO
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5
1
2
dst
VERIFIKASI
d. Manajerial 4: Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto
ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error
Manajemen penggunaan Alat;
JUDUL
INDIKATOR Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu
permintaan foto yang disebabkan karena human error
TUJUAN Untuk mengetahui Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu
permintaan foto yang disebabkan oleh human error
DEFINISI Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto adalah
OPERASIONAL pengulangan tindakan foto oleh tenaga radiografer dalam satu permintaan foto yang
disebabkan oleh ketidak/kekurangterampilan radiografer (human error), yang
menunjukkan efisiensi penggunaan alat radiologi sekaligus kompetensi tenaga
radiografer.
ALASAN DAN Alat-alat radiologi merupakan alat kedokteran yang membutuhkan investasi
IMPLIKASI dana besar, termasuk maintenance alatnya membutuhkan dana yang tidak
sedikit, sehingga harus digunakan secara efisien dan efektif. Apabila tidak ada
pengambilan foto ulang akan dapat menurunkan biaya maintenance alat,
namun sebaliknya semakin banyak pengambilan foto ulang oleh karena human
error, maka semakin meningkatkan biaya maintenance alat.
FORMULA
Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error X 100
Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode
NUMERATOR Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode
TARGET 2%
KRITERIA Seluruh pengambilan foto dengan menggunakan alat radiologi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan oleh staf instalasi radiologi
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Radiologi RSUD Biak
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Instalasi Radiologi RSUD Biak

PELAPORAN
AREA Instalasi Radiologi RSUD Biak
PIC Ka Instalasi Radiologi RSUD Biak
FORMAT JUMLAH JUMLAH
PERSENTASE
PENCATATAN PENGULANGAN
NO TANGGAL PERMINTAAN PENGULANGAN
FOTO ok. HUMAN
FOTO FOTO
ERROR
1 2 3 4 5
1
2
dst
VERIFIKASI
e. Manajerial 5: Kepuasan Pelanggan
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
JUDUL
INDIKATOR Kepuasan Pelanggan
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangggan terhadap pelayanan
OPERASIONAL Rumah Sakit dengan indeks kepuasan 3 berdasarkan elemen - elemen tingkat
kepuasan pelanggaan yang ditetapkan. Pelanggaan yang dimaksud adalah pasien
rawat inap yang telah dirawat inap minimal tiga hari, atau keluarga pasien (apabila
pasien anak atau pasien buta huruf) yang telah direncanakan pulang dari perawatan
oleh DPJP
ALASAN DAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu pelayanan
IMPLIKASI adalah kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan
FORMULA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
NUMERATOR Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
TARGET 3 indeks
KRITERIA Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pelanggan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan oleh staf customer service
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service RSUD Biak
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service RSUD Biak
PELAPORAN
AREA Unit Customer RSUD Biak
PIC Ka Unit Customer RSUD Biak
FORMAT KODE
NILAI
KET
PENCATATAN KUESIONER JENIS (PUAS/TIDAK)
TGL INDEKS
NO. RESPONDEN PELAYANAN ASPEK APA
KEPUASAN
YANG
DIBAWAH 3
1 2 3 4 5 6
1
2
dst
VERIFIKASI
f. Manajerial 6: Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory Hygiene
dan Motivasi)
Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory Hygiene dan
INDIKATOR Motivasi)
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap sistem manajemen rumah
sakit
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai elemen Two Factor Teory
OPERASIONAL terhadap "Hygiene" dan "Motivasi" yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks
kepuasan 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di BRSU Biak
ALASAN DAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja karyawan
IMPLIKASI adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen rumah sakit
FORMULA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai
NUMERATOR Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai
DENOMINATOR
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai
TARGET 3 indeks
KRITERIA Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pegawai
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan oleh staf customer service
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service RSUD Biak
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Unit PKRS RSUD Biak

PELAPORAN
AREA Unit Customer RSUD Biak
PIC Ka Unit Customer RSUD Biak
FORMAT KODE
NILAI
KET
PENCATATAN KUESIONER JENIS (PUAS/TIDAK)
TGL INDEKS
NO. RESPONDEN PELAYANAN ASPEK APA
KEPUASAN
YANG
DIBAWAH 3
1 2 3 4 5 6
1
2
dst
VERIFIKASI
g. Manajerial 7: Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang
bersangkutan
Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui trend / kecendrungan 10 besar diagnosa penyakit berdasar
tempat tinggal, umur, jenis kelamin, jenjang pendidikan, jenis pekerjaan, dan suku.
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
OPERASIONAL yang memiliki jumlah pasien paling
banyak yang dirawat di RSUD Biak berdasarkan data demografi yang meliputi
tempat tinggal, umur, jenis kelamin, jenjang pendidikan, jenis pekerjaan, dan suku.
ALASAN DAN Identifikasi & pengelompokan 10 besar diagnose penyakit berdasarkan data
IMPLIKASI demografi penting dilakukan untuk mengetahui kecendrungan kejadian /
fenomena penyakit dimasyarakat, dan sebagai data penunjang penyusunan
perencanaan tahun berikutnya
FORMULA
Data jumlah kasus 10 besar diagnosa penyakit dibuat data tabel distribusi frekwensi
dan grafik batang menurut tempat tinggal, umur, jenis kelamin, jenjang pendidikan,
jenis pekerjaan, dan suku.
NUMERATOR -
DENOMINATOR
-
TARGET Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semester
KRITERIA Data 10 besar diagnose penyakit di rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap 6 bulan sekali oleh unit pengolah data subid rekam medik
REKAPITULASI Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit pengolah data subid rekam medik
UNIT
ANALISA DAN Setiap 6 bulan oleh Ka Unit Pengolah Data subid rekam medik
PELAPORAN
AREA Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik
PIC Ka Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik
FORMAT DIAGNOSA
WILAYAH
PRIA/ PENDIDIKAN PEKER
PENCATATAN NO ICD TEMPAT UMUR SUKU
ICD WANITA TERAKHIR JAAN
TINGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
dst
VERIFIKASI:
h. Manajerial 8: Total Asset Turn Over (TATO)
Keuangan
JUDUL Total Asset Turn Over (TATO)
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam menggunakan aktiva
yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.
DEFINISI Total Asset Turn Over merupakan nilai yang menunjukkan seberapa besar
OPERASIONAL kemampuan rumah sakit dalam menghasilkan pendapatan dengan
menggunakan aktiva yang dimiliki.
ALASAN DAN Total Asset Turn Over perlu dihitung untuk mengetahui kemampuan rumah
IMPLIKASI sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan
pendapatan.
Apabila nilai Total Asset Turn Over < 75 % berarti perlu dilakukan berbagai
terobosan untuk meningkatkan pendapatan.
FORMULA Total Pendapatan

Total Asset Turn Over = x 100%
Total Aktiva
NUMERATOR Total Pendapatan
DENOMINATOR Total Aktiva
TARGET 75 %
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU
Biak. (Smt I, Smt II th 2012 dan Smt I, Smt II 2013)
REKAPITULASI Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi RSUD Biak.
UNIT
ANALISA DAN Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi RSUD Biak.
PELAPORAN
AREA Subid Keuangan
PIC Ka Subid Keuangan

FORMAT PERIODE
TOTAL
TOTAL AKTIVA
CAPAIAN
KET
PENCATATAN NO. PENDAPATAN TATO (%)
1 2 3 4 5 6
1
2
dst
VERIFIKASI
i. Manajerial 9: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dengan
ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
JUDUL
INDIKATOR Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dengan ketentuan
kalibrasi sesuai BPFK
TUJUAN Terjaminnya validitas dan reliabilitas alat ukur medis
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh
OPERASIONAL Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang
ditentukan.
ALASAN DAN Validitas (ketepatan) dan reliabilitas (keajegan) alat ukur medis sangat penting
IMPLIKASI dalam menunjang proses pelayanan yang berkualitas, karena alat ukur medis
berperan besar dalam menentukan ketepatan diagnose medis, ketepatan terapi
dan tindakan medis yang dilakukan kepada pasien.
FORMULA
Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan
X 100
Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)
NUMERATOR Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)
TARGET 100 %
KRITERIA
INKLUSI Jumlah alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap tahun oleh staf Subid Sarpras
REKAPITULASI Setiap tahun Ka Instalasi Sarpras Medis
UNIT
ANALISA DAN Setiap tahun Ka Instalasi Sarpras Medis

PELAPORAN
AREA Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana (sarpras) Medis RSUD Biak
PIC Ka Instalasi Sarpras Medis RSUD Biak
FORMAT NO REGISTRASI JADWAL
TGL KALIBRASI KEADAAN
PENCATATAN NO TAHUN (TEPAT ALAT
ALAT KALIBRASI
WAKTU/TIDAK) (RUSAK/BAIK)
1 2 3 4 5 6
1
2
dst
VERIFIKASI
20. Indikator Mutu JCI Library of Measures
a. JCI Library of Measures 1: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang

dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
STANDAR PMKP 3. International Library of Measures 1:
I-PC-02 : Cesarean Section
JUDUL
INDIKATOR Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan kehamilan 37-42 pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada
OPERASIONAL dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam
kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang
usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa
komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.
ALASAN DAN Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum
IMPLIKASI siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama
adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka
admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien
atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
bulan
______________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
TARGET <10%
rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data diukur
dengan melihat data dokumentasi rekam medis
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) pada
INKLUSI primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI
persalinan pervaginal.
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Instalasi
Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan
melihat data dokumentasi rekam medis
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ka Ruang Persalinan
UNIT
ANALISA DAN
PELAPORAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Persalinan setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat
data dokumentasi rekam medis. Kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Kamar Persalinan
PIC Kelapa Ruang Persalinan
FORMAT JUMLAH
PENCATATAN PRIMIGRAVIDA
NAMA DOKTER KEHAMILAN 37-42
TGL NO INDIKASI
NO. PASIEN/ OPERAT MINGGU DENGAN BAYI KET
RM SC
UMUR OR POSISI NORMAL
TUNGGAL HIDUP
BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIFIKASI
b. JCI Library of Measures 2: Pemberian Aspirinpada setiap pasien Acute
Myocardial Infarction dengan waktu pemberian dibawah 24 jam sejak pasien
masuk ditangani di rumah sakit baik melalui poliklinik maupun melalui IGD
1-AMI-1: Aspirin at Arrival
JUDUL
INDIKATOR Pemberian Aspirinpada setiap pasien Acute Myocardial Infarction dengan
waktu pemberian dibawah 24 jam sejak pasien masuk ditangani di rumah
sakit baik melalui poliklinik maupun melalui IGD
TUJUAN Untuk mengetahui rentang waktu pemberian Aspirin pada setiap pasien Acute
Myocardial Infarction, apakah dibawah 24 jam sejak pasien masuk ke rumah
sakit atau lebih dari 24 jam sejak pasien masuk ke rumah sakit.
DEFINISI Pemberian Aspirin adalah pemberian intervensi obat Aspirin kepada pasien sengan
OPERASIONAL kasus Acute Myokard Infarction. Obat Aspirin berfungsi untuk mengurangi
trombus/gumpalan darah yang menyebabkan terhambatnya suply darah ke seluruh
jaringan miokard (jantung). Untuk efektifnya fungsi obat tersebut waktu pemberian
yang tepat sesuai guideline yaitu kurang dari 24 jam sejak pasien masuk melalui IGD
atau Poliklinik.
ALASAN DAN Pemberian obat Aspirin sangat penting untuk mengurangi gumpalan darah/
IMPLIKASI thrombus yang menyebabkan terjadinya infark, dan mampu mencegah
perluasan infark myocard. Keterlambatan pemberian Aspirin akan
menyebabkan meluasnya infark myokard, dan membahayakan nyawa pasien
(patient safety).
FORMULA Jumlah pemberian pemberian Aspirin dibawah 24 jam sejak pasien dengan AMI
masuk RS
_________________________________________________________ x 100
Jumlah seluruh pemberian Aspirin pada pasien AMI dalam satu bulan
NUMERATOR Jumlah pemberian pemberian Aspirin dibawah 24 jam sejak pasien dengan AMI
masuk RS
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemberian Aspirin pada pasien AMI dalam satu bulan
TARGET 100 %
rekam medis pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah pasien
keluar rumah sakit.
KRITERIA Seluruh pasien Acute Myocardial Infarction
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari oleh dokter jaga dan Perawat IGD atau Poliklinik
REKAPITULASI Setiap bulan Ka Instalasi dibantu oleh Ka ruangan merekap menjadi hasil
UNIT
persentase
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Instalasi IGD

PELAPORAN
AREA IGD
PIC Ka Instalasi IGD
FORMAT T
NAMA
PENCATATAN G NO WAKTU WAKTU PEMBERIAN RENTANG
NO. PASIEN/ DIAGNOSA
L RM MASUK RS ASPIRIN WAKTU
UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
DST
VERIFIKASI
c. JCI Library of Measures 3: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
di rumah sakit
STANDAR PMPK 3. International Library of Measures 3:
I-NSC-4: Patient Falls
JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
IMPLIKASI dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu
upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan
perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR 0%
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
INKLUSI
Klasifikasi Perlukaan;
o None pasien tidak mengalami perlukaan
o Minor menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan
obat topical, memar atau lecet
o Moderate menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan
keseleo pada sendi atau otot
o Major menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang,
atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o UTD Unable to Determine Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi
yang ada
KRITERIA Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang
EKSKLUSI tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit
radiologi), Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 none
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
T
G PELAPORA
TANGGAL / JAM
N L NAMA / NO. KLASIFIKASI TINDAK N INSIDEN KE
INSIDEN PASIEN
O M UMUR RM PERLUKAAAN LANJUT KPRS T
JATUH
R (ya/tidak)
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
ds
t
Verifikasi :
d. JCI Library of Measures 4: Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien
anak rawat inap penderita asma
STANDAR PMPK 3. International Library of Measures 4:
I-CAC-2: Systemic Corticosteroids for Inpatient Asthma
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
penderita asma
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk
dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma
diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian
pada anak-anak yang menderita asma
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita
OPERASIONAL asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan
systemic corticosteroids.
ALASAN DAN Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan
IMPLIKASI penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
Systemic corticosteroid selama dirawat di RS dlm 1 bln (orang)
________________________________________________________X 100
Jumlah pasien rawat inap anak anak (usia 2 15 tahun) yang pulang/
keluar RS dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang)
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
Systemic corticosteroid selama dirawat di RS dlm 1 bln (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak anak (usia 2 15 tahun) yang pulang/
keluar RS dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang)
STANDAR 90%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 15 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh perawat di Ruangan Rawat Inap Anak
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap Anak
UNIT
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai
PELAPORAN informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Spesialis Anak. Oleh Kepala
Ruangan Rawat Inap Anak data tesersebut kemudian setiap bulannya akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
PIC Kepala Ruang Rawat Inap Anak
FORMAT TG
DIRESEPKAN
PENCATATAN N L NAMA / NO. DIAGNOSIS TGL/JAM
CORTICOSTEROID SAAT KET
O MR UMUR RM MEDIK MASUK RS
DIRAWAT (YA/TIDAK)
S
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
dst
Verifikasi :
e. JCI Library of Measures 5: Persentase keberhasilan pemberian hanya ASI pada
bayi rawat gabung selama perawatan
I-PC-5: Exclusive Breast Feeding
JUDUL
INDIKATOR Persentase keberhasilan pemberian hanya ASI pada bayi rawat gabung
selama perawatan
TUJUAN
Tergambarnya keberhasilan pemberian ASI pada bayi rawat gabung selama
perawatan
DEFINISI
OPERASIONAL Keberhasilan pemberian hanya ASI pada bayi rawat gabung adalah pencapaian
persentase pemberian hanya Air Susu Ibu tanpa tambabahan susu formula atau
cairan apapun kecuali obat rekomendasi dokter yang merawat pada bayi rawat
gabung selama perawatan di rumah sakit
ALASAN DAN Pemberian hanya Air Susu Ibu pada bayi rawat gabung adalah sangat penting
IMPLIKASI untuk menjamin kebutuhan nutrisi bayi yang lengkap sekaligus meningkatkan
daya tahan tubuh bayi
FORMULA
Bayi rawat gabung yang hanya diberikan ASI selama perawatan x 100
Seluruh Bayi rawat gabung yang dirawat dlm satu bulan
NUMERATOR Bayi rawat gabung yang hanya diberikan ASI selama perawatan
DENOMINATOR
Seluruh Bayi rawat gabung yang dirawat dlm satu bulan
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan
observasi dan pencatatan seluruh pasien rawat gabung yang diberikan ASI
Eksklusif.
KRITERIA 1. Seluruh Bayi rawat gabung selama perawatan
INKLUSI 2. Bayi sehat yang lahir hidup
3. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA 1. Bayi yang tidak rawat gabung
EKSKLUSI 2. Dokumen Alasan tidak memberikan ASI Ekslusif
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh bidan di Ruang Inap Nifas
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Kepala Ruang Rawat Inap Nifas
UNIT
ANALISA DAN Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap Nifas.
PELAPORAN Kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap Nifas
PIC Kepala Ruang Rawat Inap Nifas
FORMAT JENIS
ALASAN
PENCATATAN TIDAK JUMLAH BAYI BARU
TGL NAM SUSU
N NO. DIBERIKAN LAHIR YANG
PERSALIN A YANG KET
O RM ASI EKSLUSIF PULANG/KELUAR
AN BAYI DIBERIK
(diluar kriteria RS BULAN INI
AN
ekslusi)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
dst
Verifikasi :
21. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. SKP1: Pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar

STANDAR PMKP 3. SKP.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
JUDUL Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat
dan benar
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang
OPERASIONAL dilakukan tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi
pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan
identifikasi pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua
identitas, untuk di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan
di rawat inap menanyakan nama dan cek nomor rekam medis.
ALASAN DAN Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk
IMPLIKASI mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan
pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan
atau kesalahan pemberian obat.
NUMERATOR Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat
dan benar
DENOMINATOR Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar
kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien
FORMULA Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar
(kali)
_________________________________________________________x 100
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai
standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien (kali)
STANDAR 100 %
KRITERIA Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf
INKLUSI medis (dokter, perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi,
petugas radiologi dll)
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika
ada kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/
ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan)
setiap hari Senin pk. 08.00 10.00 WITA.
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH
JENIS KEGIATAN YANG IDENTIFIKASI
T JUMLAH
N PROFE DILAKUKAN DAN PASIEN
G UNIT KEGIATAN
O SI MEMERLUKAN DILAKUKAN
L TERPANTAU
IDENTIFIKASI PASIEN TEPAT DAN
BENAR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst
Verifikasi :
b. SKP 2: Pelaksanaan Write Down, Read Back oleh penerima instruksi dan
ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
STANDAR PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif
JUDUL Persentase pelaksanaan Write Down, Read Back oleh penerima instruksi
dan ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x
24 Jam.
TUJUAN Tergambarnya proses write down, read back, hingga ditandatangani oleh
pemberi instruksi
DEFINISI
OPERASIONAL Prosedur Write Down, Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan menulis,
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat
sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada
catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign
here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP
yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan
terapi, instruksi rencana tindakan, dll).
NUMERATOR Jumlah dokumentasi Write Down, Read Back yang ditandatangani dlm waktu
1 X 24 jam sejak instruksi
DENOMINATOR Jumlah seluruh Write Down, Read Back instruksi verbal yang terdokumentasi
FORMULA Jumlah Write Down, Read Back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam
sejak instruksi
________________________________________________________X 100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR Pelaksanaan Write Down, Read Back & sign here 100% ,
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau
purposive sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan
instruksi verbal yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh
kepala ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan)
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH PENERAPAN
T
PENCATATAN N
G RUANGAN DPJP
VERBAL WRITE DOWN, READ %
O YANG BACK, DAN SIGN PENCAPAIAN
L
TERIDENTIFIKASI HERE YANG TEPAT
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst
VERIFIKASI :
c. SKP 3: Insiden kesalahan pemberian obat high alert
STANDAR PMKP 3. SKP.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus
Diwaspadai
JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert
DEFINISI Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah
OPERASIONAL ketidaktepatan pemberian obat high alert dan tidak sesuai dengan standar
prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Insulin injeksi
B. KCL 7.64%
C. NaCl 3%
D. Natrium Bicarbonat
E. Ca. Gluconas
ALASAN DAN Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien,
IMPLIKASI dapat mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian
yang Tidak Diharapkan (KTD)
NUMERATOR Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
DENOMINATOR Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
FORMULA Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
STANDAR 0 kejadian
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit
pelayanan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan
keluhan / complaint pelanggan.
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Unit Pelayanan
FORMAT N UNIT LOKASI
NAMA OBAT HIGH
PENYEBAB TINDAK
PENCATATAN TGL ALERT YG SALAH KET
O KEJADIAN KESALAHAN LANJUT
DIBERIKAN
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst
Verifikasi :
d. SKP 4: Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
STANDAR PMPK 3. SKP 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur
Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan
pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi
OPERASIONAL yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
orang yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
tindakan operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time
out adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan
pembedahan/incisi untuk melakukanverifikasi praoperatif meliputi
memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar, dilakukan di tempat
dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai dan
melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang
IMPLIKASI membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang
menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi
(high risk) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
_____________________________________________________X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi
STANDAR 0%
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery
Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden
salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety
officer di kamar bedah setiap bulan.
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh patient safety officer
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PELAPORAN
AREA INSTALASI KAMAR OPERASI (OK)
PIC Ka. KAMAR OPERASI (OK)
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
PENCATATAN PROSEDUR
T NO TIME OUT SALAH SALAH K
N NAMA TINDAKAN SALAH SISI
G R CEK ORANG PROSEDUR E
O PASIEN OPERASI (YA/TIDAK)
L M DOKUMEN (YA/TIDAK) (YA/TIDAK) T
(YA/TIDAK)
7 8 9 1
1 2 3 4 5 6
0
1
2
3
ds
t
Verifikasi :
e. SKP 5: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
STANDAR PMPK 3. SKP 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien
ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode
IMPLIKASI enam langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk
mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses
penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan
pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang
seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen (kali) x 100% =___%
STANDAR Minimal 60%
KRITERIA Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika
ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
(dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk.
08.00 10.00 WITA.
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN
CUCI
T NAMA AKTIVITAS CUCI TANGAN K
N TANGAN 5 NAMA
G UNIT PETUGAS PETUGAS 6 LANGKAH % E
O MOMEN PEMANTAU
L TERPANTAU TERPANTAU (YA/TIDAK) T
(YA/TIDAK)
7 8 9 1
1 2 3 4 5 6
0
1
2
3
ds
t
Verifikasi :
f. SKP 6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
STANDAR PMPK 3. SKP 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
IMPLIKASI dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu
upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan
perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
ENOMINATOR -
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR 0%
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
INKLUSI
Klasifikasi Perlukaan;
o None pasien tidak mengalami perlukaan
o Minor menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan
obat topical, memar atau lecet
o Moderate menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan
keseleo pada sendi atau otot
o Major menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang,
atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o UTD Unable to Determine Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi
yang ada
KRITERIA Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang
EKSKLUSI tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit
radiologi), Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 none
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN TANGGAL /
PELAPORAN
NAMA JAM
TGL NO. KLASIFIKASI TINDAK INSIDEN
NO / INSIDEN KET
MRS RM PERLUKAAAN LANJUT KPRS
UMUR PASIEN
(ya/tidak)
JATUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst
Verifikasi :
BAB VIII
PELAPORAN
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

pendokumentasiannya adalah sebagai berikut:
1. Unit/bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/bagiannya masing-masing

(sensus harian ).
2. Unit/bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Tim Mutu dan Manajemen Risiko
dan ke unit / bagian di atasnya (laporan bulanan ).
3. Tim Mutu dan Manajemen Risiko mengkompilasi dan menganalisa data hasil
pemantauan.
4. Tim Mutu dan Manajemen Risiko juga mengevaluasi performa setiap unit/bagian yang
memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang telah melakukan
upaya perbaikan mutu paling baik.
5. Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
6. Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses oleh
masyarakat umum ( laporan tahunan ).
7. Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan hasil analisa data untuk periode 3
bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit/bagian yang terbaik dan melaporkan
ke Kepala RS rumah sakit.
8. Kepala RS memberikan rekomendasi tindak lanjut
9. Kepala RS melaporkan ke Dewan Pengawas
10. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas
dimasukkan dalam situs resmi RS.
BAB IX
PENUTUP
Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan yang
bermutu tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan dan keselamatan
pasien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sehingga mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit di pengaruhi oleh mutu pelayanan keperawatan. Pelayanan
keperawatan di katakan berm utu apabila pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
standar yang ditetapkan dan untuk mengukur seberapa baik mutu pelayanan rumah sakit yang
diberikan diperlukan suatu indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan
dalam mempertahankan mutu diperlukan upaya yang terpadu dari semua tenaga kesehatan.
Bila indikator pelayanan dan keselamatan pasien tersebut dinilai sangat berbahaya atau
berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan pengawasan atau monitoring
yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat. Dalam hal ini diperlukan komitmen
pimpinan rumah sakit dan seluruh perawat serta karyawan untuk memperbaiki atau
meningkatkan mutu layanan.
Ditetapkan di : Biak
Pada Tanggal : 17 Januari 2017
Direktur RSUD Biak
dr. Eddy L. Rumbarar

NIP. 19690312 200112 1 003

Buku Pedoman Mutu FINAL EVO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Mutu FINAL EVO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

Biak, 17 Januari 2017

a. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan

b. RSUD Biak bertugas pokok menyelenggarakan pelayanan rumah sakit di Kabupaten

c. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah proses dinamis di

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Tujuan Khusus tujuan PPMKP ini adalah:

1. Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya peningkatan pelayanan

3. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

a. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

5. VISI DAN MASI RSUD BIAK

a. VISI RSUD Biak

b. MISI RSUD Biak

6. STRUKTUR ORGANISASI RSUD BIAK

Rawat Inap dan Logistik Penunjang Perencanaan

Rawat Jalan Profesi Penunjang Non Umum dan

Kemampuan Pelayanan dan Fasilitas

Kompetensi Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, keterampilan,

Akses pelayanan Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan

Efektifitas Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas pelaksanaan

Efisiensi Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang diberikan secara

Hubungan Hubungan interpersonal terkait dengan interaksi antara pemberi

Keselamatan Keselamatan / safety berarti meminimalkan resiko terjadinya

Infrastruktur Infrastruktur fisik berarti tampilan fisik dari fasilitas, kebersihan,

Gambar 1. Delapan Prinsip Panduan Mutu

Indikator Care is Indikator

1. Memiliki resiko tinggi (high risk)

10. NILAI DASAR

12. RUANG LINGKUP

13. MODEL PENINGKATAN MUTU

Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Gambar 3. Siklus PDCA

STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO

14. STRUKTUR ORGANISASI

a. Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risiko

b. Wakil Ketua Sub Komite Mutu

c. Wakil Ketua Sub Komite Manajemen Risiko

d. Koordinator Mutu Klinik

e. Koordinator Mutu Manajerial

f. Sekretaris Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

TATA LAKSANA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

17. STANDAR DAN RENCANA IMPLEMENTASI MUTU

a. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan

Implementasi: Ketua Tim Mutu membuat laporan kepada pimpinan serta

2. Standar 1.2 Pimpinan memprioritaskan proses yang harus dimonitor

Implementasi : Pimpinan dan Ketua Tim Mutu menentukan indikator klinis

a) Indikator Mutu Klinis

No Indikator Judul Indikator Penanggung

1 Asesmen evaluasi pasien Kelengkapan pengisian asesmen awal Kepala Seksi

3 Layanan radiologi dan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Kainstalasi

4 Prosedur-prosedur Bedah Persentase tindakan Sectio Caesaria (SC) Kelapa Ruang

6 Kesalahan obat dan Kesalahan penulisan resep obat Kainstalasi

7 Penggunaan anestesi dan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan Kainstalasi

b) Indikator Mutu Manajerial

No Indikator Judul Indikator Penanggung

1 Pengadaan suplai serta Kekosongan stok obat esensial Kainstalasi

4 Manajemen Pengulangan penggunaan alat radiologi Kainstalasi

6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan pegawai Kepala

8 Manajemen keuangan Total Asset Turn Over (TATO) Kepala Bagian

9 Pencegahan dan Peralatan ukur medis yang terkalibrasi Kepala