Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Ketua manajemen mutu puskesmas membuat rencana
pertemuan untuk menyusun indikator perilaku pemberi
layanan klinis?
2. Apakah Ketua manajemen mutu puskesmas mengundang
semua tenaga klinis untuk bersama-sama menghadiri
pertemuan dalam pembahasan penyusunan indikator
perilaku pemberi layanan klinis?
3. Apakah Tim manajemen mutu puskesmas dan semua tenaga
klinis menghadiri pertemuan penyusunan indikator
perilaku pemberi layanan klinis?
4. Apakah Ketua manajemen mutu memimpin pertemuan?
5. Apakah Anggota pertemuan menetapkan indikator perilaku
pemberi layanan klinis?
6. Apakah Anggota pertemuan menentukan cara dalam menilai
indikator yang sudah ditentukan tersebut?
7. Apakah Anggota pertemuan menentukan target dari masing-
masing indikator yang sudah ditentukan tersebut?
8. Apakah Anggota pertemuan menentukan waktu penilaian
terhadap indikator yang sudah ditetapkan tersebut,
yaitu tiap 6 bulan?
9. Apakah Sekretaris tim manajemen mutu puskesmas
mendokumentasikan hasil pembahasan penyusunan
indikator perilaku pemberi layanan klinis?
10. Apakah Semua petugas klinis melakukan layanan dengan
menerapkan indikator perilaku pemberi layanan klinis
yang sudah ditentukan?
CR : %.
Kramatwatu,..
Pelaksana / Auditor
(..)