CECKLIST

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESEHATAN KELUARGA

PUSKESMAS :

STATUS JUMLAH
RUMAH TUNGGU KELAHIR
PUSKESMAS POSYANDU
POSKESDES/P
A. SARANA PERAWATAN NON USTU KIA LANSIA JUMLAH ALAMAT
PONED NON PONED PERAWATAN

JUMLAH
DOKTER
BIDAN PERAWAT KESMAS
B. SDM UMUM GIGI

C. CAKUPAN JUMLAH
PENYEBAB TEMPAT KEMATIAN
1. IBU TIDAK
PERDARAHAN HDK INFEKSI LANGSUNG RS PUSKESMAS PUSTU

1. KEMATIAN 2. NEONATUS ASFIKSIA BBLR INFEKSI LAIN-LAIN

3. BAYI PNEMONIA DIARE INFEKSI LAIN-LAIN

CAKUPAN TRIWULAN I 2017

DETEKSI RESIKO
K1 K4 PN KF 3 KN 1 KN LENGKAP
MASYARAKAT NAKES

2. PWS KIA
CAKUPAN TRIWULAN I 2017
PENANGANAN KOMPLIKASI KUNJUNGAN
MTBS KB AKTIF
OBSTETRI NEONATAL BAYI BALITA

D. KESIMPULAN
MENGETAHUI,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
RGA

GGU KELAHIRAN

ALAMAT

IAN
RUMAH