FROMULIR PERMINTAAN DANA

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

TAHUN ANGGARAN 2017

1 Nama Puskesmas : Kibin

2 Nama Bendahara
3 Nama Program
4 Nama Kegiatan
5 No. DPA SKPD
6 Dibutuhkan
7 Waktu Kegiatan
8 Lokasi Kegiatan
9 Rincian Biaya
: Endawati
: Program Pengelola Dana Alokasi Khusus/ Dana Insentif Daerah/
Bantuan Gubernur Bidang Kesehatan
: Bantuan Operasional Kesehatan
: 1.02.01.23.03.5.3
: 7.330.000 ( Tujuh Juta Tiga Ratus Puluh Ribu Rupiah)
: Desember 2017
: Puskesmas Kibin
: 7.330.000

No KORING URAIAN JUMLAH

( Rupiah)
1 2 3 4
1 5 2 1 01 01 Honorarium Tim Pengelola BOK Tingkat Puskesmas -
2 5 2 1 01 02 Honorarium Uang Saku PNS Rp. 3.750.00
3 5 2 1 02 02 Honorarium Uang Saku Non PNS Rp. 1.750.000
4 5 2 2 02 01 Belnja Bahan Baku Bangunan -
5 5 2 2 03 21 Jasa Pelayanan Kesehatan ( Penyuluhan Promkes) -
6 5 2 2 06 01 Belanja Cetak Foto -
7 5 2 2 11 02 Belanja Cetak Foto -
8 5 2 2 11 05 Belanja Makan dan Minum Rapat Rp. 2.2960.000
9 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp. 16.630.000
10 5 2 2 29 03 Belanja Narasumber -
Jumlah Rp. 21.051.000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kibin Bendahara BOK

Drg. Wilsa Chitrayuni Endawati, Amd.Keb

NIP. 19770623 200604 2 022 NIP. 19710805 199301 2 002