Raihana Zahra Ichsani

201620401011093
POMR
Nama : Tn. M Alamat : Dandangan, Kediri
Usia : 66 tahun Tanggal/jam periksa : 28/09/2017; 11.25

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOS TERAPI MONITO EDUKASI
IS RING
Laki-laki, 66th - Perut 1.1 Ascites 2.1 Sirosis - USG - MRS - Keluhan Menjelaskan
membesar hepatis abdomen - Tirah baring pasien penyakit yang
KU : Perut - Nausea - DL - Diit rendah - Tanda- diderita kepada
membesar - Vomiting - Albumin garam tanda pasien dan
- Sesak (+) - Bilirubin - Infus PZ 1000 vital keluarga
RPS: - BB turun - Pro cc dlm 2 jam
- Perut membesar - Ikterus (+) trombin - Ondancentron Menjelaskan
sejak 3 hari yll, - Frog shape - HBsAg 3x8 mg rencana
nyeri perut (+) (+) - Serum - Spironolakton pemeriksaan,
- Mual-mual sudah - Perkusi creatinin 100-200 mg terapi, dan
seminggu ini, abdomen sehari 0-1-0 pemeriksaan
semakin mual redup - Furosemid 20- penunjang
jika makan - Shiffting 40 mg/hari yang akan
- Muntah (+), dullnes (+) 1-0-0 dilakukan
muntah 2x, - Shuftner 4 - Propanolol
muntahan berisi - Traube 3x10 mg
makanan atau space terisi . Menjelaskan
minuman yang - Eritema prognosis
dikonsumsi palmaris penyakit
sebelumnya. (+)
- Nyeri ulu hati (+) - TD 140/80
- Sesak (+) kadang
- Gelisah (+)
- Sulit tidur (+)
- BAB (-) terakhir
BAB 1 minggu
yll
- BAK (+) nyeri,
sedikit2, warna
kuning
- Nafsu makan
turun, minum
normal
- BB menurun

RPD :
- DM (-)
- HT (-)
- Stroke (+), rutin
k1ontrol
- Penyakit kuning
(-)

RPK :
- DM (-), HT (-)
- Penyakit seperti
ini (-)

RSos :
- Riw.Merokok (-),
minum alkohol(-)
minum jamu (-)

Pem.Fisik :
Keadaan Umum :
KU : Cukup
GCS : 456
Vital Sign :
TD 140/80 mmHg
N 96 x/mnt
RR 20 x/mnt
T 37,3 °C

Kepala/leher :
- Konjungtiva
anemis (-)
- Ikterus (+)
- Sianosis (-)
- Foetor uremic (-)
- Pembesaran KGB
(-)
- Peningkatan JVP
(-)

Thorax :
- Spider naevi (-)
- Ginekomasti (-)

Pulmo
Inspeksi :
- Retraksi dinding
dada (-)
Palpasi:
- Expansi dinding
dada simetris
Perkusi :
- Sonor +/+
Auskultasi :
- Rhonki -/-
- Wheezing -/-

Cor :
Inspeksi :
- Iktus cordis (-)
Palpasi :
- Iktus cordis tidak
kuat angkat
Perkusi :
- Batas jantung
normal
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal,
tidak ada suara
tambahan

Abdomen :
Inspeksi :
- Bentuk frog
shape (+)
- Venektasi (-)
- Caput medusae(-)
Palpasi :
- Nyeri tekan (+)
- Hepar tidak
teraba
- Lien : shuftner 4
- Traube space
terisi

Perkusi :
- Redup
- Shifting dullnes
(+)
Auskultasi :
- Bising usus (+)
dbn

Extremitas :
- Akral hangat
- Pitting edema (-)
- Eritema palmaris
(+)