Anda di halaman 1dari 2

Foto

Pernyataan Pribadi
3x4

warna
Saya bersedia mengisi PERNYATAAN PRIBADI ini dengan jujur dan sungguh – sungguh.

Isi dengan huruf cetak.

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : .........................................................................
2. Program Studi : .........................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan. *)
4. Alamat Rumah : .........................................................................
5. Nomor Telepon : .........................................................................
6. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
7. U s i a : .........................................................................
8. Pendidikan Terakhir : .........................................................................
9. Pekerjaan : .........................................................................
10. Agama / Kepercayaan : .........................................................................
11. Buku Bangsa / Asal bangsa : .........................................................................
12. Berat Badan : ................ kg.
13. Tinggi Badan : ............... cm.
14. Status Perkawinan : Belum menikah / Menikah / Bertunangan /
Berpisah / Cerai / Janda / Duda. *)
15. Pernah Mengikuti Psikotest : Ya / Tidak. *)
16. Jika ya kapan : .........................................................................
17. Untuk keperluan apa : .........................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

Malang,

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(…………………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Progam Studi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan mentaati semua ketentuan yang ada dibawah ini , antara lain
:

A. Dalam Proses Seleksi


1. Bertanggung jawab akan kebenaran data yang saya isikan dan keabsahan dokumen yang saya lampirkan
dan, bersedia diproses secara hukum dan peraturan perundang - undangan yang berlaku jika ada ;
2. Tidak terdaftar sebagai mahasiswa aktif PS PDS I di Intitusi Pendidikan Dokter Spesialis lain saat proses
seleksi penerimaan PS PDS I FKUB periode ini (Januari 2018);
3. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian test seleksi (Akademik, Kesehatan,TPA,Toefl,Psikiatri-Psikologi,
serta Tulis dan Wawancara);
4. Menerima dan tidak mengganggu gugat apapun Hasil dari proses seleksi;
5. Tidak mengundurkan diri secara sepihak (tanpa persetujuan KPS dan/atau Dekan FKUB) setelah
diputuskan diterima menjadi mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I FKUB;
B. Jika diterima sebagai Mahasiswa PS PDS
1. Mentaati Peraturan Pendidikan dan Pelayanan yang ada di FKUB dan RSSA;
2. Membayar biaya Pendidikan tepat waktu sesuai dengan jadwal yang ditetapkan FKUB
3. Tidak melakukan Plagiasi karya Ilmiah maupun mengakui pekerjaan orang lain sebagai pekerjaannya;
4. Tidak menyuruh Junior PPDS atau Mahasiswa Dokter Muda dengan ancaman baik langsung maupun
tidak langsung untuk memberikan sesuatu, melakukan sesuatu diluar kepentingan pendidikan dan
pelayanan yang dapat merugikan Junior PPDS atau Dokter Muda;
5. Tidak melakukan kekerasan dan tekanan, baik fisik dan psikis terhadap Junior PPDS atau Mahasiswa
Dokter Muda;
6. Tidak melakukan tindakan asusila maupun perzinahan selama menjadi mahasiswa PS PDS FKUB.

C. Sanksi
1. Pelanggaran dalam proses seleksi Huruf A point 1,2,3,4 dinyatakan gugur baik sebagai peserta
seleksi maupun jika diterima sebagai mahasiswa PS PDS FKUB;
2. Untuk Huruf A point 1 jika ditemukan Pemalsuan berkas maupun kontent dalam berkas akan
dilaporkan kepada pihak Kepolisian dengan melakukan klarifikasi berkas/ Dokumen ke penerbit
terlebih dahulu;
3. Pelanggaran dalam proses pendidikan Huruf B sanksi paling ringan adalah tidak mendapatkan
pelayanan maupun bantuan proses adminitrasi selama menjadi peserta PS PDS FKUB;
4. Pelanggaran dalam proses pendidikan Huruf B Point 3, 4, 5 dan 6 pelanggaran akan dirapatkan
melalui Forum BAKORDIK untuk selanjutnya diberikan hukuman baik Sanksi Adminitrasi, Sanksi
Akademik, Sanksi Pemberhentian sebagai mahasiswa maupun dilaporkan ke pihak yang berwajib
dan/atau dibawah ke ranah hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Malang,
Yang Membuat Pernyataan

Materai

( )