Pernyataan Pribadi
3x4
warna
Saya bersedia mengisi PERNYATAAN PRIBADI ini dengan jujur dan sungguh – sungguh.
I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : .........................................................................
2. Program Studi : .........................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan. *)
4. Alamat Rumah : .........................................................................
5. Nomor Telepon : .........................................................................
6. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
7. U s i a : .........................................................................
8. Pendidikan Terakhir : .........................................................................
9. Pekerjaan : .........................................................................
10. Agama / Kepercayaan : .........................................................................
11. Buku Bangsa / Asal bangsa : .........................................................................
12. Berat Badan : ................ kg.
13. Tinggi Badan : ............... cm.
14. Status Perkawinan : Belum menikah / Menikah / Bertunangan /
Berpisah / Cerai / Janda / Duda. *)
15. Pernah Mengikuti Psikotest : Ya / Tidak. *)
16. Jika ya kapan : .........................................................................
17. Untuk keperluan apa : .........................................................................
Malang,
Materai
6000
(…………………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
Progam Studi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan mentaati semua ketentuan yang ada dibawah ini , antara lain
:
C. Sanksi
1. Pelanggaran dalam proses seleksi Huruf A point 1,2,3,4 dinyatakan gugur baik sebagai peserta
seleksi maupun jika diterima sebagai mahasiswa PS PDS FKUB;
2. Untuk Huruf A point 1 jika ditemukan Pemalsuan berkas maupun kontent dalam berkas akan
dilaporkan kepada pihak Kepolisian dengan melakukan klarifikasi berkas/ Dokumen ke penerbit
terlebih dahulu;
3. Pelanggaran dalam proses pendidikan Huruf B sanksi paling ringan adalah tidak mendapatkan
pelayanan maupun bantuan proses adminitrasi selama menjadi peserta PS PDS FKUB;
4. Pelanggaran dalam proses pendidikan Huruf B Point 3, 4, 5 dan 6 pelanggaran akan dirapatkan
melalui Forum BAKORDIK untuk selanjutnya diberikan hukuman baik Sanksi Adminitrasi, Sanksi
Akademik, Sanksi Pemberhentian sebagai mahasiswa maupun dilaporkan ke pihak yang berwajib
dan/atau dibawah ke ranah hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Malang,
Yang Membuat Pernyataan
Materai
( )