 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

(Sumber :Keputusan Kepala BKN No 11 Tahun 2002)

Yang
Yang Mengesahkan/Melegalisir
No. Jenjang Pendidikan Mengeluarkan Dan
Foto Coppy
Menandatangani Ijazah Asli
SD
Kepala sekolah yang
SLTP bersangkutan.
Kepala/kabag/kasubdin atau
Kepala sekolah yang
1. SMU yang setingkat dan
bersangkutan
berkompeten pada dinas
SMK pendidikan dan kantor depag
kabupaten/kota
dan yang setingkat

Rektor/dekan/pembantu dekan
2. Universitas/institut Rektor dan dekan
bidang akademik

Ketua dan pembantu ketua Ketua dan pembantu ketua

3. Sekolah tinggi
bidang akademik bidang akademik

Direktur dan pembantu direktur Direktur dan pembantu direktur

4. Akademi dan politeknik
bidang akademik bidang akademik

Pejabat yang berwenang

5. PT Agama Islam Pimpinan kopertais
dilembaga pt nya.

Kabid bimas agama yang

bersangkutan pada kanwil
Ketua/direktur urusan dan
PTS Agama agama/kakandep agama
6. direktur bimas urusan agama
Hindu/Budha/Krosten/Katolik kabupaten/kota dan direktur,
yang bersangkutan
sekretaris ditjend bimas yang
bersangkutan

 Untuk ijazah pendidikan dari Luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari

Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai

ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi

pendidikan keagamaan.
C O N T O H S U R AT L A M A R A N : ( d i t u l i s t a n g a n d e n g a n h u r u f l a t i n )

Ngawi, 2014
Kepada
Yth. Sdr. BUPATI NGAWI
di
NGAWI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Iis Sugiati
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, 6 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA-IPA
Alamat : Jalan Sunan Kalijaga RT 3 RW 1 Dusun Wonokerto Kecamatan
Wonokerto Kab. Ngawi.
Telepon : 081329248531
dengan ini menyampaikan permohonan agar dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah Kabupaten Ngawi.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Pas foto ukuran 3 x 4 hitam putih sejumlah 4 (empat) lembar, dengan mencantumkan
nama dan tanggal lahir pada masing-masing pas foto (bagian belakangnya);
2. Surat lamaran bermeterai 6.000;
3. Satu lembar fotokopi sah ijazah/STTB sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas
yang ditetapkan, kecuali untuk jabatan guru;
4. Foto copy keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai terakhir sebagai tenaga
honorer yang disahkan oleh pejabat yg berwenang minimal eselon II;
5. Satu set daftar riwayat hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf
kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pas foto 3x4 cm, sesuai dengan Anak
Lampiran I-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002, dan dalam kolom riwayat
pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki termasuk pengalaman kerja
sebagai Tenaga Honorer;
6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang
berwajib/POLRI;
7. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah;
8. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;
9. Satu lembar surat pernyataan :
a. Tidak pernah dihukum penjara,
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat/tdk hormat sbg CPNS/PNS,
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS,
d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah RI dan tidak menjadi anggota Parpol) sesuai
dengan Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002;
e. Tidak menjadi anggota dan / atau penguru partai politik
10. Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya serta disahkan kebenarannya
oleh PPK atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah pejabat Eselon II, yang
menyatakan bahwa ybs :
a. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas
secara nyata san sah secara terus-menerus.
b. Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta
integitas yang tinggi.

Besar harapan saya, semoga lamaran/permohonan ini dapat dikabulkan.

Demikian surat lamaran ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pelamar
Materai
Rp.6.000,00

Iis Sugiati
 ANAK LAMPIRAN 1-C : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

Pas Foto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Hitam Putih
3X4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA LENGKAP

2. N.I.P.

3. PANGKAT DAN GOLONGAN

RUANG

4. TEMPAT LAHIR / TANGGAL LAHIR

5. JENIS KELAMIN PRIA / WANITA *

6. AGAMA

7. STATUS PERKAWINAN Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
ALAMAT
8. c. Kecamatan
RUMAH
d. Kab. /Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat (kg)

c. Rambut
KETERANGAN
13. d. Bentuk Muka
BADAN
e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

20. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEP.
STTB / TANDA SEKOLAH /
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS / IJAZAH TEMPAT DIREKTUR /
PENDIDIKAN
TAHUN DEKAN /
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2.. SLTP

3. SLTA

4. D. I

5. D. II

6. D. III / AKADEMI

7 D. IV

8. S. 1

9. S. 2

10. S. 3

11. SPESIALIS I

12. SPESIALIS II

13. PROFESI
 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA IJAZAH/TANDA
TGL/BLN/TH LULUS/SURAT
No. NAMA KURSUS/LATIHAN TEMPAT KET
S/D KETERANGAN DAN
TGL/BLN/TH TAHUN
1 2 6 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

PERATURAN
YANG
GOL/RUANG BERLAKU GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT DIJADIKAN
PENGGAJIAN TMT POKOK DASAR
PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

MULAI DAN GOL/RUANG SURAT KEPUTUSAN

NO JABATAN/PEKERJAAN GAJI POKOK
SAMPAI PENGGAJIAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYA NAMA NEGARA/INSTANSI
NO TAHUN PEROLEHAN
LENCANA/PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /
NO NAMA KELAMIN KET
LAHIR LAHIR PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6 7
 3. Bapak dan ibu kandung
TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KET
UMUR

1 2 3 4 5

4. Bapak dan ibu mertua

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KET
UMUR

1 2 3 4 5

5. Saudara kandung
NAMA JENIS TANGGAL
NO PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6
 VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah
KEDUDUKAN
NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN
DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan atau semasa menjadi pegawai

KEDUDUKAN
DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 VIII. KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG

DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Ngawi, ………………………………
Yang membuat

…………………………………
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya kemudian diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda
CONTOH SURAT PERNYATAAN BERISI 5 POINT
NO. URUT PENGUMUMAN:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IIS SUGIATI

Tempat Tanggal.Lahir : NGAWI, 6 JULI 1982

Pendidikan : SMA - IPA

Agama : ISLAM

Alamat : JL. SUNAN KALIJAGA RT 3 RW 1 DSN./DS.

WONOKERTO, KEC. KEDUNGGALAR KAB. NGAWI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini dibuat ini tidak benar.

Ngawi, …………………....
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

IIS SUGIATI
Surat Pernyataan Integritas Tinggi dan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
NO. URUT PENGUMUMAN:

KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer Terhitung mulai tanggal ...... bulan........ tahun ............. sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Selama menjadi Tenaga Honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Ngawi, …………………..2014
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala SDN Kedunggalar 6
Kecamatan Kedumggalar *) Kec. Kedunggalar *)

(.....................................)
(…………………………) NIP. ..........................................
NIP……………………………….. ..

Disahkan kebenarannya oleh

Kepala Dinas Pendidikan **)

(……………………………...…)
NIP. ................................

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
 NO. URUT PENGUMUMAN:

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENEMPUH

PENDIDIKAN SESUAI DENGAN KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : IIS SUGIATI

Tempat / Tanggal Lahir : NGAWI 6 JULI 1982
No Peserta : SMA-IPA
Pendidikan di Database : 6523-12-00165-4
Jabatan : TENAGA GURU
Unit Kerja : SDN KEDUNGGALAR 8 KEC.KEDUNGGALAR KAB. NGAWI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil, saya sanggup menempuh pendidikan yang lebih tinggi sesuai dengan kompetensi jabatan saya dalam waktu yang
telah ditentukan.
Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Ngawi, ..........................2014
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN NGAWI
Materai 6000

…………………………………
DJONO, SH., M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19560327 198003 1 012
 NO. PESERTA : .......................……

PERSYARATAN PENGANGKATAN CPNSD DARI TENAGA HONORER

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

No PERSYARATAN CEK LIS Keterangan

1. Menunjukan Nomor Asli Peserta ADA TDK ADA
2. Pas Foto ukuran 3 X 4 Hitam Putih (6 lembar) ADA TDK ADA
3. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah ADA TDK ADA
4. Surat Keterangan Bebas Narkoba ADA TDK ADA
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian / Berkelakuan Baik dari
ADA TDK ADA
Kepolisian (Polres)
6. Surat Lamaran ADA TDK ADA
7. Foto Copy Ijazah / STTB SD s/d Ijasah yang dimiliki beserta
ADA TDK ADA
transkip yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
8. Daftar Riwayat Hidup (DRH) lengkap dengan foto ADA TDK ADA
9. Surat Pernyataan 5 point ADA TDK ADA
10. Surat Pernyataan Integritas tinggi dan surat pernyataan
ADA TDK ADA
melaksanakan tugas (SPMT)
11. Surat pernyataan lainnya ( apabila ada ) ADA TDK ADA
12. Foto Kopi Bukti pengalaman kerja; ADA TDK ADA

Ngawi, ………………….. 2014

Penerima Berkas Peserta,