BERITA ACARA BERITA ACARA

ULANGAN TENGAH SEMESTER GASAL ULANGAN TENGAH SEMESTER GASAL

TAHUN PELAJARAN 2017/2018 TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini ……………. Tanggal ……………...Bulan ……………….Tahun ………………… Pada hari ini ……………. Tanggal ……………...Bulan ……………….Tahun …………………
a. Telah diselenggarakan Ulangan Tengah Semester Gasal Tahun Pelajaran 2017/2018, dari a. Telah diselenggarakan Ulangan Tengah Semester Gasal Tahun Pelajaran 2017/2018, dari
pukul ……........ sampai dengan pukul …………pada : pukul ……........ sampai dengan pukul …………pada :

Sekolah : SMK MA’ARIF NU 01 KARANGKOBAR Sekolah : SMK MA’ARIF NU 01 KARANGKOBAR

Kelas : ……………………………………………… Kelas : ………………………………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………… orang Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………… orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ………………………… orang Jumlah Peserta Yang Hadir : ………………………… orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ………………………... orang, Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ………………………... orang,

b. Telah dibuka sampul
………………………………………………………
Dengan nomor kode ………………………………………
disaksikan oleh para peserta berisi :
o Lembar Soal
o Lembar Jawab
o Blanko Berita Acara
o Blanko Daftar Hadir
o Blanko Daftar Nilai
Sebelum dibuka sampul UTS gasal tersebut dalam keadaan baik.
UTS Gasal untuk
** di ruang UTS gasal dengan
: ………………………………… eksemplar
: ………………………………… eksemplar
: ………………………………… eksemplar
: ………………………………… eksemplar
: ………………………………… eksemplar
mata pelajaran b. Telah dibuka sampul UTS Gasal untuk mata pelajaran
………………………………………………………
Dengan nomor kode ……………………………………… ** di ruang UTS gasal dengan
disaksikan oleh para peserta berisi :
o Lembar Soal : ………………………………… eksemplar
o Lembar Jawab : ………………………………… eksemplar
o Blanko Berita Acara : ………………………………… eksemplar
o Blanko Daftar Hadir : ………………………………… eksemplar
o Blanko Daftar Nilai : ………………………………… eksemplar
Sebelum dibuka sampul UTS gasal tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan UTS gasal : c. Catatan selama pelaksanaan UTS gasal :
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,
Yang membuat berita acara Yang membuat berita acara

PENGAWAS I PENGAWAS II PENGAWAS I PENGAWAS II

Tanda Tangan : ……………………. Tanda Tangan : ………………………. Tanda Tangan : ……………………. Tanda Tangan : ……………………….
Nama : ……………………. Nama : ………………………. Nama : ……………………. Nama : ……………………….
NIP : ……………………. NIP : ………………………. NIP : ……………………. NIP : ……………………….

*) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu. *) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**) Diisi dengan kode soal yang tercantum pada sampul soal. **) Diisi dengan kode soal yang tercantum pada sampul soal.