PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PESANGGRAHAN
Jl. Raya Pesanggrahan No. 110 Gudo Jombang Kode Pos : 61463
Telp. 0321-854481 Email : pesanggrahan110@gmail.com

Surat Kuasa Kolektif

Nomor : 422.1/102/415.16.11.02/2017
Penerimaan Dana PIP-SD

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : BUDIARTI, S.Pd.SD

Alamat : Taman Edelweys Blok B No. 01 RT 01 RW.01 Ds Kwaron
Kec. Diwek Kab. Jombang
No. Identitas (KTP) : 3517084111740003
Nama Sekolah : SD Negeri PESANGGRAHAN
No. Identitas Sekolah : 101050403102
Alamat Sekolah : Jl. Raya Pesanggrahan No. 110 Gudo - Jombang
Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama-nama dibawah ini adalah daftar nama Siswa Miskin
dari Sekolah Dasar Negeri Pesanggrahan yang berhak menerima dana PIP-SD (sebagaimana
terlampir)
Adapun nama-nama anak tersebut adalah :

Tanggal Kode Virtual

No Nama Lengkap Kelas Lahir
No Rekening

1 RAHMANDA ZUBAIDAH 1 03/08/2009 710220503181010008RH '364901002720502

2 KHOIRUN NIZAM KUSWANTO 1 31/12/2009 710820503181010009KO '364901003338502
3 DAVA DWI ARIANDA 1 13/09/2009 710820503181010001DA '364901003396500
4 ADHIKA YUSUF DAFA ELFAN 1 17/12/2009 710820503181010012AN '364901003351500
5 MOH. FERDI KURNIAWAN 1 01/06/2009 710820503181010007MN '364901003690506
6 NUR LAILAH ALWAFIROH 1 12/11/2007 710820503181010006NH '364901003751506
7 NASHWA APRILIANTI 1 03/04/2009 710820503181010014NI '364901003378502
8 DEWI MUSFIROH 1 24/09/2009 710820503181010011DH '364901003387501
9 SAFA RAHMAYANTI 1 31/12/2009 710820503181010004SI '364901003819508
DEWI RUKMANA SUKMA
10 1 12/10/2009 710820503181010008DN '364901003356500
AYUNINGDYAH
11 BIMA SETYA 1 06/10/2009 710820503181010015BA '364901003708503
12 SUGENG BAGUS PRASETYO 1 05/03/2010 710820503181010005SO '364901003346505
13 FITRIA NIKITA RAMAHADANI 1 18/09/2009 710820503181010003FI '364901003517504
14 SAFIRA DANISA 1 28/10/2010 710820503181010013SA '364901003447505
15 RENDY WAHYU DWI PUTRA 1 01/11/2009 710820503181010002RA '364901003361505
16 ALYA KARINI 1 02/03/2010 710820503181010010AI '364901003329503
 Tanggal Kode Virtual
No Nama Lengkap Kelas Lahir
No Rekening

17 GIRING CANDRA KUSUMA 2 31/07/2008 710820503181020018GA '364901003373502

18 CINTARA PUTRI APRILYA 2 22/04/2009 710820503181020025CA '364901003345509
19 FERICHA CHERYL FERNANDA 2 10/08/2008 710820503181020017FA '364901003577504
20 ZASKYA DWI ARYANTI 2 22/12/2008 710820503181020022ZI '364901003487505
21 AJENG MEYLANI PUTRI 2 17/05/2009 710820503181020016AI '364901003912500
22 NAYLA ROUDHOTUL FITRIYAH 2 12/10/2008 710820503181020019NH '364901003792502
23 ANANDA RAFI PUTRA PRATAMA 2 19/05/2008 710820503181020021AA '364901003735500
24 ZAHROTUS SHITA 2 01/04/2008 710820503181020020ZA '364901003811500
25 NABILA AULIA FARDA 2 17/02/2009 710820503181020023NA '364901003488501
26 MUKHAMAD RIDHO FIRMANSA 2 19/03/2009 710820503181020024MA '364901003576508
27 AFIFAH ISNAINI 3 30/06/2008 710820503181030031AI '364901003877506
28 DEA FELICIA 3 09/12/2005 710820503181030028DA '364901003342501
MOHAMMAD HAIKALUS
29 3 08/09/2007 710820503181030030MA '364901003390504
SHOMADANI
30 JUWITA TRI AIZA 3 26/02/2007 710820503181030033JA '364901003592504
31 FAREL DWI ADITYA 3 06/06/2007 710820503181030029FA '364901003524501
32 BAGAS PUTRA ARDIANSYAH 3 28/09/2005 710820503181030027BH '364901003920503
33 MAHMUD ANDRIANTO 3 04/11/2004 710820503181030032MO '364901003397506
34 ULFA NOER FADILLAH 3 10/10/2004 710820503181030026UH '364901003768503
35 ALDI WAHYU HARYA 4 08/05/2004 710820503181040038AA '364901003339508
36 DAVID TRI ANDIKA 4 06/02/2004 710820503181040041DA '364901003525507
37 NAUFATUS SYIFA ARRUUM 4 19/07/2008 710820503181040039NM '364901003791506
38 MUHAMAD WILDANUL IKHSAN 4 09/04/2006 710820503181040036MN '364901003354508
39 SRI UNENG 4 23/03/2007 710820503181040037SG '364901003688509
40 NAILLUL HIDAYAH AR RABBANI 4 05/08/2007 710820503181040035NN '364901003312506
NABILA FERISKA
41 4 21/05/2007 710820503181040044NA '364901003795500
NURKHASANAH
42 ANNASSA YUMNA HANIFA 4 25/06/2006 710820503181040040AA '364901003746501
43 GIRINDRA WIDHI TRIATMADJA 4 26/11/2006 710820503181040042GA '364901003355504
44 CHANDRA MAULANA 4 27/04/2006 710820503181040034CA '364901003473506
45 KHUDORI ALWI 4 30/10/2006 710820503181040043KI '364901003930508
46 MUHAMMAD RIZAL KUSNAEDY 5 23/02/2006 710620503181050001MY '364901003167503
48 MOCHAMAD DIO BAGUS 5 09/07/2005 710820503181050052MS '364901003534506
49 PUTRI DEWI ANGGRAINI 5 22/06/2005 710820503181050060PI '364901003565507
50 DIAS ADITYAS 5 07/05/2005 710820503181050058DS '364901003427505
51 SEFTI WIDIANING ANDINI 5 09/04/2006 710820503181050055SI '364901003617508
MARENDRA DIO
52 5 04/03/2005 710820503181050051MO '364901003518500
CLARASADEWO
53 NADIA AULIA SAFITRI 5 07/06/2006 710820503181050053NI '364901003510502
MORENO ANDRYAS PUTRA
54 5 01/05/2005 710820503181050049MN '364901003936504
DWINATA
55 NANDA AMELIA ASTUTI 5 15/08/2006 710820503181050050NI '364901003468501
56 VIONA DWI SUSANTI 5 25/05/2005 710820503181050045VI '364901003634500
 Tanggal Kode Virtual
No Nama Lengkap Kelas Lahir
No Rekening

57 ANTONI SAPUTRA 5 12/01/2006 710820503181050046AA '364901003407505

58 RIO FIRMAN SYAIFULLOH 5 16/04/2005 710820503181050054RH '364901003608509
59 AHMAD RIVALDO 5 30/06/2005 710820503181050047AO '364901003846505
60 DINO ANJAS KURNIAWAN 5 12/07/2005 710820503181050048DN '364901003676502
61 ABDI FIRMAN PERDANA 5 08/02/2006 710820503181050057AA '364901003691502
62 MARCEL ANDRIANSYAH 5 09/04/2004 710820503181050056MH '364901003391500
MOCHAMAD ARGA SETYO
63 5 20/01/2006 710820503181050059MO '364901003697508
NUGROHO

Gudo, 25 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Pesanggrahan

Kecamatan Gudo

BUDIARTI, S.Pd.SD
NIP. 197411011999122002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PESANGGRAHAN
Jl. Raya Pesanggrahan No. 110 Gudo Jombang Kode Pos : 61463
Telp. 0321-854481 Email : pesanggrahan110@gmail.com

Surat Keterangan Miskin

Nomor : 422.1/101/415.16.11.02/2017
Penerimaan Dana PIP-SD

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : BUDIARTI, S.Pd.SD

Alamat : Taman Edelweys Blok B No. 01 RT 01 RW.01 Ds Kwaron
Kec. Diwek Kab. Jombang
No. Identitas (KTP) : 3517084111740003
Nama Sekolah : SD Negeri PESANGGRAHAN
No. Identitas Sekolah : 101050403102
Alamat Sekolah : Jl. Raya Pesanggrahan No. 110 Gudo - Jombang
Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Menyatakan bahwa adalah benar,

Nama Lengkap : SUPATIN, S.Pd.
Alamat : DSn. KEMUNING RT : 15 RW : 04 Desa TANGGUNGAN
KECAMATAN GUDO KABUPATEN JOMBANG
No. Identitas (KTP) : 3517025403610001
Nama Sekolah : SD Negeri PESANGGRAHAN
No. Identitas Sekolah : 101050403102
Alamat Sekolah : Jl. Raya Pesanggrahan No. 110 Gudo- Jombang
Jabatan : GURU

Merupakan pihak/pejabat yang dikuasakan oleh Sekolah Dasar Negeri Pesanggrahan, untuk
mewakilkan menerima dana PIP-SD dari pihak Bank BRI dan menyatakan dana PIP-SD secara
langsung kepada penerima dana di sekolah kami yang terdiri dari daftar sebagai berikut :

Tanggal Kode Virtual

No Nama Lengkap Kelas Lahir
No Rekening

1 RAHMANDA ZUBAIDAH 1 03/08/2009 710220503181010008RH '364901002720502

2 KHOIRUN NIZAM KUSWANTO 1 31/12/2009 710820503181010009KO '364901003338502
3 DAVA DWI ARIANDA 1 13/09/2009 710820503181010001DA '364901003396500
4 ADHIKA YUSUF DAFA ELFAN 1 17/12/2009 710820503181010012AN '364901003351500
5 MOH. FERDI KURNIAWAN 1 01/06/2009 710820503181010007MN '364901003690506
6 NUR LAILAH ALWAFIROH 1 12/11/2007 710820503181010006NH '364901003751506
7 NASHWA APRILIANTI 1 03/04/2009 710820503181010014NI '364901003378502
 Tanggal Kode Virtual
No Nama Lengkap Kelas Lahir
No Rekening

8 DEWI MUSFIROH 1 24/09/2009 710820503181010011DH '364901003387501

9 SAFA RAHMAYANTI 1 31/12/2009 710820503181010004SI '364901003819508
DEWI RUKMANA SUKMA
10 1 12/10/2009 710820503181010008DN '364901003356500
AYUNINGDYAH
11 BIMA SETYA 1 06/10/2009 710820503181010015BA '364901003708503
12 SUGENG BAGUS PRASETYO 1 05/03/2010 710820503181010005SO '364901003346505
13 FITRIA NIKITA RAMAHADANI 1 18/09/2009 710820503181010003FI '364901003517504
14 SAFIRA DANISA 1 28/10/2010 710820503181010013SA '364901003447505
15 RENDY WAHYU DWI PUTRA 1 01/11/2009 710820503181010002RA '364901003361505
16 ALYA KARINI 1 02/03/2010 710820503181010010AI '364901003329503
17 GIRING CANDRA KUSUMA 2 31/07/2008 710820503181020018GA '364901003373502
18 CINTARA PUTRI APRILYA 2 22/04/2009 710820503181020025CA '364901003345509
19 FERICHA CHERYL FERNANDA 2 10/08/2008 710820503181020017FA '364901003577504
20 ZASKYA DWI ARYANTI 2 22/12/2008 710820503181020022ZI '364901003487505
21 AJENG MEYLANI PUTRI 2 17/05/2009 710820503181020016AI '364901003912500
22 NAYLA ROUDHOTUL FITRIYAH 2 12/10/2008 710820503181020019NH '364901003792502
23 ANANDA RAFI PUTRA PRATAMA 2 19/05/2008 710820503181020021AA '364901003735500
24 ZAHROTUS SHITA 2 01/04/2008 710820503181020020ZA '364901003811500
25 NABILA AULIA FARDA 2 17/02/2009 710820503181020023NA '364901003488501
26 MUKHAMAD RIDHO FIRMANSA 2 19/03/2009 710820503181020024MA '364901003576508
27 AFIFAH ISNAINI 3 30/06/2008 710820503181030031AI '364901003877506
28 DEA FELICIA 3 09/12/2005 710820503181030028DA '364901003342501
MOHAMMAD HAIKALUS
29 3 08/09/2007 710820503181030030MA '364901003390504
SHOMADANI
30 JUWITA TRI AIZA 3 26/02/2007 710820503181030033JA '364901003592504
31 FAREL DWI ADITYA 3 06/06/2007 710820503181030029FA '364901003524501
32 BAGAS PUTRA ARDIANSYAH 3 28/09/2005 710820503181030027BH '364901003920503
33 MAHMUD ANDRIANTO 3 04/11/2004 710820503181030032MO '364901003397506
34 ULFA NOER FADILLAH 3 10/10/2004 710820503181030026UH '364901003768503
35 ALDI WAHYU HARYA 4 08/05/2004 710820503181040038AA '364901003339508
36 DAVID TRI ANDIKA 4 06/02/2004 710820503181040041DA '364901003525507
37 NAUFATUS SYIFA ARRUUM 4 19/07/2008 710820503181040039NM '364901003791506
38 MUHAMAD WILDANUL IKHSAN 4 09/04/2006 710820503181040036MN '364901003354508
39 SRI UNENG 4 23/03/2007 710820503181040037SG '364901003688509
40 NAILLUL HIDAYAH AR RABBANI 4 05/08/2007 710820503181040035NN '364901003312506
NABILA FERISKA
41 4 21/05/2007 710820503181040044NA '364901003795500
NURKHASANAH
42 ANNASSA YUMNA HANIFA 4 25/06/2006 710820503181040040AA '364901003746501
43 GIRINDRA WIDHI TRIATMADJA 4 26/11/2006 710820503181040042GA '364901003355504
44 CHANDRA MAULANA 4 27/04/2006 710820503181040034CA '364901003473506
45 KHUDORI ALWI 4 30/10/2006 710820503181040043KI '364901003930508
46 MUHAMMAD RIZAL KUSNAEDY 5 23/02/2006 710620503181050001MY '364901003167503
 Tanggal Kode Virtual
No Nama Lengkap Kelas Lahir
No Rekening

48 MOCHAMAD DIO BAGUS 5 09/07/2005 710820503181050052MS '364901003534506

49 PUTRI DEWI ANGGRAINI 5 22/06/2005 710820503181050060PI '364901003565507
50 DIAS ADITYAS 5 07/05/2005 710820503181050058DS '364901003427505
51 SEFTI WIDIANING ANDINI 5 09/04/2006 710820503181050055SI '364901003617508
MARENDRA DIO
52 5 04/03/2005 710820503181050051MO '364901003518500
CLARASADEWO
53 NADIA AULIA SAFITRI 5 07/06/2006 710820503181050053NI '364901003510502
MORENO ANDRYAS PUTRA
54 5 01/05/2005 710820503181050049MN '364901003936504
DWINATA
55 NANDA AMELIA ASTUTI 5 15/08/2006 710820503181050050NI '364901003468501
56 VIONA DWI SUSANTI 5 25/05/2005 710820503181050045VI '364901003634500
57 ANTONI SAPUTRA 5 12/01/2006 710820503181050046AA '364901003407505
58 RIO FIRMAN SYAIFULLOH 5 16/04/2005 710820503181050054RH '364901003608509
59 AHMAD RIVALDO 5 30/06/2005 710820503181050047AO '364901003846505
60 DINO ANJAS KURNIAWAN 5 12/07/2005 710820503181050048DN '364901003676502
61 ABDI FIRMAN PERDANA 5 08/02/2006 710820503181050057AA '364901003691502
62 MARCEL ANDRIANSYAH 5 09/04/2004 710820503181050056MH '364901003391500
MOCHAMAD ARGA SETYO
63 5 20/01/2006 710820503181050059MO '364901003697508
NUGROHO

Gudo, 25 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Pesanggrahan

Kecamatan Gudo

BUDIARTI, S.Pd.SD
NIP. 197411011999122002