PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jln..........................................................

Nomor : / /2017
Lampiran:
Perihal : Sertifikat Hasil Pemicuan perubahan perilaku masyarakat
Kegiatan Pamsimas 3 Komponen 2 di Desa .....................

Kedapa Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pekalongan
Di
PEKALONGAN

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas 3 komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas Bojong II
Kecamatan Bojong, khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan perilaku higienis masyarakat dengan
pendekatan STBM/CLTS,terlampir kami sampaikan Sertifikat Sanitasi atas hasil Pemicuan Perubahan
Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : ......................................
Dusun/Desa : ......................................

Demikian disampaikan dan mohon dapat ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Dinas PU
Kab.Pekalongan sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat ( RKM ).
Atas bantuan dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Bojong II

Kecamatan Bojong
Kabupaten Pekalongan

.............................................
NIP.
Tembusan :
1. Kepala Dinas PU Kab.Pekalongan
2. Kepala Desa ..............................
3. Arsip
 SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS

Nomor : / /2017
Tanggal : .......................................
Dusun/Desa : .......................................
Kecamatan : Bojong
Puskesmas : Bojong II
Kabupaten : Pekalongan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan
STBM/CLTS yang kami hadiri,di dusun ......................,desa ......................,Kecamatan Bojong,
serta laporan proses pemicuan oleh tim pemicuan pada tanggal ...........................,dengan ini
kami nyatakan bahwa ;
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam
Pedoman Pelaksanaan PAMSIMAS di Tingkat Masyarakat.
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/naturalleader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.

Demikian Setifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

Pekalongan, .............................

Sanitarian/Petugas Sertifikasi

......................................
NIP.