DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

TRIWULAN : ................................ TH................

Formulir RL2a

Halaman 1

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 001 A 00 Kolera

2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid

3 003 A 03 Sigelosis

4 004.0 A 06.4 Abses hati amuba

5 004.9 A 06.0-.3 .5-.9 Amebiasis lainnya

Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu

6 005 A 09
(kolitis infeksi)
A 02, A 04 - A 05
7 006 Penyakit infeksi usus lainnya
A 07 - A 08
Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpa biakan
8 007.0 A 15.0
kuman TB
9 007.1 A 15.1 - A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya

10 007.9 A 16.3 - .9 Tuberkulosis alat napas lainnya

11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa

12 008.1 A 17.1 - .9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya

13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi

14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa

15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier

16 008.9 A 18.1, .3 - .8 Tuberkulosis lainnya

17 009 A 20 Sampar/Pes

18 010 A 23 Bruselosis

19 011 A 30 Lepra/Kusta

20 012 A 33 Tetanus neonatorum

21 013 A 34 - A 35 Tetanus lainnya

22 014 A 36 Difteria

23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan

24 016 A 39 Infeksi meningokok

25 017 A 40 - A 41 Septisemia

26 018.0 A 22 Anthraks

A 21, A 24-28
27 018.9 Penyakit bakteria lainnya
A 31-32, A 38, A 42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan

29 020 A 51 Sifilis dini

30 021 A 52 - A 53 Sifilis lainnya

31 022 A 54 Infeksi gonokok

Penyakit klamidia yg ditularkan melalui

32 023 A 55 - A 56
hubungan seksual
Infeksi lainnya yang terutama ditularkan
33 024 A 57 - A 64
melalui hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik

35 026 A 71 Trakoma

36 027 A 75 Demam tifus

37 028 A 80 Poliomielitis akut

38 029 A 82 Rabies

39 030 A 83 - 86 Ensefalitis virus

40 031 A 95 Demam kuning

41 032.0 A 90 Demam dengue

42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue

43 032.2 A 92.0 Chikungunya

44 032.3 A 92.1 - A 92 Demam virus tular nyamuk

A 93 - A 94 Demam virus dan demam berdarah virus tular

45 032.9
A 96 - A 99 serangga lainnya
46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)

47 034 B 01 - B 02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)

 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 2

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
48 035 B 05 Campak

49 036 B 06 Rubela

50 037 B 16 Hepatitis B akut

51 038.0 B 15 Hepatitis A akut

52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut

53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut

54 038.9 B 17.0.8, B18 - B19 Hepatitis virus lainnya

Penyakit virus gangguan defisiensi imun
55 039 B 20 - B 24
pada manusia (HIV)
56 040 B 26 Gondong

A 81, A 87 - A 89
57 041 B 03 - B 04, B07 - B09 Penyakit virus lainnya
B 25, B 27 - B 34
58 042 B 35 - B 49 Mikosis

59 043 B 50 - B 54 Malaria (Included all malaria)

60 044 B 55 Lesmaniasis

61 045 B 56 - B 57 Tripanosomiasis

62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)

63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya

64 048 B 67 Ekinokokosis

65 049 B 72 Drakunkuliasis

66 050 B 73 Onkosersiasis

67 051 B 74 Filariasis

68 052 B 76 Penyakit cacing tambang

B 68 - 71, B 75,
69 053 Helmintiasis lain
B 77 - B 83
70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB

71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB

72 054.9 B 90.0 - .8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya

73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis

74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra

75 057.0 A 66 Patek (Frambusia)

76 057.1 A 70 Infeksi Klamedia

77 057.2 B 58 Toksoplasmosis
A 65, A 67, A 69, A 74,
78 057.9 A 77 - A 79, B 59 - B 64 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
B 85 - B 89, B 94 - B 99
Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,
79 058.0 C 00 - C 10
kelenjar liur, faring, tonsil
80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring

Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,

81 058.9 C 12 - C 14
faring, lainnya & YTT
82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus

83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung

84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon

Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,

85 062 C 19 - C 21
rektum dan anus
Neoplasma ganas hati dan saluran empedu
86 063 C 22
intrahepatik
87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas

88 065 C 17, C 23 - C 24, C 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainnya

89 066 C 32 Neoplasma ganas laring

90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea

91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru

92 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum

 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 3

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
C 30, C 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat
93 068.9
C 37 - C 38.0, C 39 rongga dada lainnya
94 069 C 40 - C 41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi

95 070 C 43 Melanoma ganas kulit

96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya

97 072.0 C 45 Mesotelioma

98 072.9 C 46 - C 49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak

99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara

100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus

101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri

102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT

103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)

104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)

105 076.9 C 51 - C 52, C 57 Neoplasma ganas alat kelamin perempuan lainnya

106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat

107 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis

108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis

109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya

110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)

111 080.0 C 64 - C 65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal

112 080.9 C 66, C 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya

113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa

114 082 C 71 Neoplasma ganas otak

115 083 C 70, C 72 Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat

116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid

Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan

117 084.1 C 74 - C 75
struktur terkait
Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak
118 084.2 C 76
jelas batasannya
Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma
119 084.3 C 77 - C 80
ganas kelenjar getah bening YTT
120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel

121 085 C 81 Penyakit Hodgkin

122 086 C 82 - C 85 Limfoma non Hodgkin

123 087 C 91 - C 95 Leukemia

Neoplasma ganas lain dari limfoid,

124 088 C 88-C 90, C 96
hematopoetik dan jaringan terkait lainnya
125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus

126 090 D 22 - D 23 Neoplasma jinak kulit

127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara

128 092 D 25 Leiomioma uterus

129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)

130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih

131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan saraf pusat lainnya

132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit

133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara

D 00 - D 03
134 096.2 Karsinoma in situ lainnya
D 07 - D 09
135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal

136 096.4 D 14.1 - .4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya

137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum

D 10 - D12.0-.5,.7-.9, D13
D14.0, D 15.0,.1,
138 096.6 D 15.7.9 - D 20, D21, Neoplasma jinak lainnya
D 26, D 28 - D29,
D 31 - D32, D 34 - D36
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 4

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Neoplasma yang tak menentu perangainya
139 096.9 D 37 - D 48
dan yang tak diketahui sifatnya
140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
141 098.0 D 59 Anemia Hemolitik
142 098.1 D 61 Anemia aplastik lainnya
D 51 – D 58,
143 098.9 Anemia lainnya
D 60, D 62 - D 64
144 099.0 D 70 Agranulositosus

145 099.1 D 74 Metahaemoglobinema

D 65 – D 69, D 71 - D 73, Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ
146 099.9
D 75 – D 77 pembuat darah lainnya
147 100 D 80 – D 89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme imun
Gangguan tiroid berhubungan dengan defisiensi
148 101 E 00 - E 02
iodium
149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
152 103.2 E 06 Tiroiditis
153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi

157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya

158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT
159 105 E 40 - E 46 Malnutrisi

160 106 E 50 Defisiensi vitamin A

161 107 E 51 - E 56 Defisiensi vitamin lainnya
162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya
163 109 E 66 Obesitas
164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
E15-35, E 58, E 63, E 65,
165 111 Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik lainnya
E 67 - E 85, E 87 - E90
166 112 F 00 - F 03 Demensia
Gangguan mental dan perilaku akibat
167 113 F 10
penggunaan alkohol
Gangguan mental dan perilaku akibat
168 114.0 F 11
penggunaan opioida
Gangguan mental dan perilaku akibat
169 114.1 F 12
penggunaan Kanabinoida
Gangguan mental dan perilaku akibat
170 114.2 F 13
penggunaan Sedativa atau Hipnotika
Gangguan mental dan perilaku akibat
171 114.3 F 14
penggunaan Kokain
Gangguan mental dan perilaku akibat
172 114.4 F 15
penggunaan Stimulansia
Gangguan mental dan perilaku akibat
173 114.5 F 16
penggunaan Halosinogenika
Gangguan mental dan perilaku akibat
174 114.6 F 17
penggunaan Tembakau
Gangguan mental dan perilaku akibat
175 114.9 F 18, F 19 zat pelarut yang mudah menguap, atau zat
multipel dan zat psikoaktif lainnya
F 20, F 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik
176 115.0
F 23 akut dan sementara
177 115.1 F 22, F 24 Gangguan waham menetap dan induksi
178 115.2 F 25 Gangguan skizoafektif

179 115.9 F 28 - F 29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT

180 116.0 F 30, F 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar

Episoda depresif, gangguan depresif
181 116.9 F 32 - F 39 berulang, gangguan suasana perasaan (mood
afektif) menetap, lainnya atau YTT
Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas
182 117.0 F 40, F 41
Lainnya
183 117.1 F 42 Gangguan obsesif - kompulsif
184 117.2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma
F 43.0, F 43.2-.9 Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
185 117.3 F 45, F 48 penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan
neurotik lainnya
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 5

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
186 117.9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]

187 118 F 70 - F 79 Retardasi mental

188 119.0 F 04, F 07, F 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi
189 119.1 F 50 - F 59
seksual, gangguan perilaku lainnya
190 119.2 F 60 - F 69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan
dan impuls, gangguan identitas, gangguan
prevensi seksual
191 119.3 F 80 - F 89 Gangguan perkembangan psikologis
Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional
192 119.4 F 05 - F 06, F 90 - F 98 atau fungsi sosial khas, gangguan "tic",
dan gangguan mental dan emosional lainnya
193 119.9 F 99 Gangguan jiwa YTT

194 120 G 00 - G 09 Penyakit radang susunan saraf pusat

195 121 G 20 Penyakit Parkinson

196 122 G 30 Penyakit Alzheimer

197 123 G 35 Sklerosis multipel

198 124 G 40 - G 41 Epilepsi

199 125 G 43 - G 44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya

Gangguan serangan peredaran otak sepintas
200 126 G 45
dan sindrom yang terkait
201 127.0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel

202 127.1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris

203 127.2 G 56.3 Lesi saraf radialis

204 127.3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas lainnya

G 50 - G 55, G 56.1, .4, .9,

205 127.9 Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
G 57 - G 59

206 128.0 G 80 Infantil cerebral palsy

207 128.9 G 81 - G 83 Sindrom paralitik lainnya

208 129.0 G 21 Parkinson sekunder

209 129.1 G 92 Toksik insefalopati

G 10 - G 13, G 22 - G 26,
G 31 - G 32, G 36 - G 37,
210 129.9 Penyakit susunan saraf lainnya
G 46 - G 47, G 60 - G 73,
G 90 - G 91, G 93 - G 99
211 130 H 00 - H 01 Radang kelopak mata

212 131 H 10 - H 13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva

213 132 H 15 - H 19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea

214 133 H 25 - H 28 Katarak dan gangguan lain lensa

215 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina

216 135 H 40 - H 42 Glaukoma

217 136 H 49 - H 50 Strabismus

218 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi

219 138 H 54 Buta dan rabun

220 139.0 H 02 - H 03 Gangguan lain kelopak mata

221 139.1 H 04 - H 06 Gangguan sistem lakrimal dan orbita

222 139.2 H 20 - H 22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier

223 139.3 H 30 - H 32 Gangguan koroid dan korioretina

224 139.4 H 34 Sumbatan vaskular retina

225 139.5 H 35 - H 36 Gangguan lain retina

226 139.6 H 43 - H 45 Gangguan badan kaca dan bola mata

227 139.7 H 46 - H 48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan

228 139.8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular

229 139.9 H 53 Gangguan daya lihat

Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur
230 139.10 H 55
lainnya
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 6

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
231 139.11 H 57 - H 59 Penyakit lain mata dan adneksa

Otitis media dan gangguan mastoid dan

232 140 H 65 - H 75
telinga tengah

233 141 H 90 - H 91 Gangguan daya dengar

234 142.0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel

235 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam

H 60 - H 61.0-.3,.9, H 62,
236 142.9 H 80 - H 82, H 83.0-.2, Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H 83.8, .9, H 92 - H 95
237 143 I 00 - I 02 Demam reumatik akut

238 144 I 05 - I 09 Penyakit jantung reumatik kronik

239 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)

240 146 I 11 - I 15 Penyakit hipertensi lainnya

241 147 I 21 - I 22 Infark miokard akut

242 148 I 20, I 23 - I 25 Penyakit jantung iskemik lainnya

243 149 I 26 Emboli paru

244 150 I 44 - I 49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung

245 151 I 50 Gagal jantung

246 152.0 I 42 - I 43 Kardiomiopati

247 152.9 I 27 - I 41, I 51- I 52 Penyakit jantung lainnya

248 153 I 60 - I 62 Perdarahan intrakranial

249 154 I 63 Infark serebral

250 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark

251 156 I 65 - I 69 Penyakit serebrovaskular lainnya

252 157 I 70 Aterosklerosis

253 158.0 I 73.0 Sindroma Raynaud’s

254 158.9 I 73.1 - .9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya

255 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri

256 160 I 71 - I 72, I 77 - I 79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya

257 161 I 80 - I 82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena

258 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah

259 163 I 84 Hemoroid/Wasir

260 164.0 I 85 Varises esofagus

261 164.9 I 86 - I 99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya

262 165.0 J 02 Faringitis akut

263 165.9 J 03 Tonsilitis akut

264 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut

J 00 - J 01
265 167 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
J 05 - J 06
266 168 J 10 - J 11 Influensa

267 169 J 12 - J 18 Pneumonia

268 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut

269 171 J 32 Sinusitis kronik

270 172.0 J 30.3 Alergi rhinitis akibat kerja

271 172.1 J 34.8 Ulcus mucosa hidung & perforasi septum nasi

J 30.0 - J 30.2,
272 172.9 J 30.4 - J 31, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J 33, J 34.0 - .3
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 7

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
273 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik

274 174 J 36 - J 39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya

Bronkitis, emfisema dan penyakit paru

275 175 J 40 - J 44
obstruktif kronik lainnya

276 176.0 J 45 Asma akibat kerja

277 176.9 J 46 Status Asmatikus

278 177 J 47 Bronkiektasis

279 178 J 60 - J 65 Pneumokoniosis

280 179.0 J 85.1, .2 Abses paru

281 179.1 J 93 Pneumotoraks

282 179.2 J 86 Piotoraks [empiema]

283 179..3 J 90 - J 91 Efusi pleura (empiema)

284 179.4 J 66.0 Bisinosis

285 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersensitivity akibat abu organik

Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia,

286 179.6 J 68
gas, asap dan uap

287 179.7 J 92 Plak pleural

J 22, J 66.1 -2, J 66.8,

288 179.9 J 69 - J 84, J85.0, .3, Penyakit sistem napas lainnya

J 94 - J 99

289 180 K 02 Karies gigi

Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk

290 181.0 K 00 – K 01
impaksi

291 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya

292 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal

293 181.3 K 05 – K 06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar

294 181.9 K 07 – K 08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi

295 182.0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang

296 182.1 K 11 Penyakit kelenjar liur

Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi

297 182.2 K 12
yang berkaitan

298 182.9 K 13 - K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah

299 183 K 25 - K 27 Tukak lambung dan duodenum

300 184 K 29 Gastritis dan duodenitis

301 185.0 K 30 Dispepsia

K 20 - K 23,
302 185.9 Penyakit esofagus, lambung dan duodenum lainnya
K 28, K 31

303 186 K 35 - K 38 Penyakit apendiks

304 187 K 40 Hernia inguinal

305 188 K 41 - K 46 Hernia lainnya

306 189 K 50 - K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis

307 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia

308 191 K 57 Penyakit Divertikel usus

309 192.0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)

310 192.9 K 52 - K 55, K 59 - K 67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya

311 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol

312 194.0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan

313 194.1 K 73 Hepatitis kronik

314 194.2 K 74.6 Sirosis hati

315 194.3 K 76.0 Perlemakan hati

 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 8

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
316 194.4 K 76.6 Hipertensi portal

317 194.5 K 76.7 Sindrom hepatorenal

318 194.6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat kerja

K 74.0 - .5, K 75,

319 194.9 Penyakit hati lainnya
K 76.1-.5, .8, .9, K 77

320 195.0 K 80 Kolelitiasis

321 195.9 K 81 Kolesistitis

322 196 K 85 - K 86 Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya

K 82 - K 83,
323 197 Penyakit sistem cerna lainnya
K 87 - K 93

324 198 L 00 - L 08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan

325 199.0 L 23 - L 24 Dermatosis akibat kerja

L 10 - L 22, Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya

326 199.9
L 25 - L 99

327 200.0 M 05 - M 06 Artritis reumatoid

328 200.1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati

329 200.2 M 08 - M 09 Artritis belia

330 200.3 M 10 - M 11 Psoriasis dan atropati lainnya

331 200.9 M 12 - M 14 Artropati dan artritis

332 201 M 15 - M 19 Artrosis

333 202 M 20 - M 21 Derformitas tungkai didapat

Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi dan

334 203.0 M 00 - M 01
parasit YDK di tempat lain

335 203.1 M 02 - M 03 Artropati reaktif

336 203.9 M 22 - M 25 Kelainan sendi lainnya

337 204.0 M 32 Lupus eritemateus sistemik

M 30 - M 31,
338 204.9 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
M 33 - M 36

339 205 M 50 - M 51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya

340 206.0 M 45 - M 49 Spondiloartropati seronegatif

341 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah

M 40 - M 44,

342 206.9 M 53 - M 54.4, Dorsopati lainnya

M 54.6, .8, .9

M 60 – M 64,

343 207.0 M 65.0-M 65.3 .8 .9 Miopati dan reumatisme

M 66 – M 68

344 207.1 M 65.4 Penyakit de Quervain

Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan

345 207.2 M 70
dengan penggunaan tekanan berlebihan

346 207.9 M 71 - M 79 Gangguan jaringan lunak lainnya

347 208 M 80 - M 85 Gangguan struktur dan densitas tulang

348 209 M 86 Osteomielitis

Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat

349 210 M 87 - M 99
lainnya

350 211 N 00 - N 01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut

351 212.0 N 04 Sindrom nefrotik

 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 9

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
352 212.2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)

N 02.0 -.7,.9,N03,
353 212.9 Penyakit glomerulus lainnya
N 05 - N 08

Nefritis tubulo - interstitial, tidak

354 213.0 N 12
ditentukan akut atau kronik/pielonefritis

355 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam–logam berat

N 10 - N 11, N 13,
356 213.9 Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
N 14.0-2. .4, N 15 - N 16

357 214.0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol

358 214.9 N 17.0-.2,.9-N19 Gagal ginjal lainnya

359 215 N 20 - N 23 Urolitiasis

360 216 N 30 Sistitis

N 25 - N 29,
361 217 Penyakit sistem kemih lainnya
N 31 - N 39

362 218 N 40 Hiperplasia prostat

363 219 N 41 - N 42 Gangguan prostat lainnya

364 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel

365 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis

N 44 - N 46
366 222 Penyakit alat kelamin laki lainnya
N 48 - N 51

367 223 N 60 - N 64 Gangguan pada payudara

368 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis

369 225 N 72 Radang serviks

370 226.0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya

371 226.1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin

N 71, N 74, Radang alat dalam panggul perempuan lainnya

372 226.9
N 75.8 - N 77 (adneksitis)

373 227 N 80 Endometriosis

374 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan

Gangguan bukan radang pada indung telur,

375 229 N 83
saluran telur dan ligamentum latum

376 230.0 N 91.0, .1, .2 Amenore

377 230.1 N 92.0, .1 Menoragi atau metroragi

378 230.9 N 91.3 - .5, N 92.2 - .6 Gangguan haid Lainnya

Gangguan dalam masa menopause dan perime

379 231 N 95
nopause lainnya

380 232 N 97 Infertilitas perempuan

N 82, N 84 - N 90, N 93-

381 233 Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
N 94, N 96, N 98 - N 99

382 234 O 03 Abortus spontan

383 235 O 04 Abortus medik

384 236.0 O 00 Kehamilan ektopik

385 236.1 O 01 Mola hidatidosa

386 236.2 O 05 Abortus lainnya

387 236.9 O 02, O 06 - O 08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus

Hipertensi gestasional (akibat kehamilan)

388 237.0 O 14
dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia

389 237.1 O 15 Eklampsia

Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi

390 237.9 O 10 - O 13, O 16
dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas

391 238.0 O 44 Plasenta previa

392 238.1 O 45 Solusio plasenta

 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 10

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
393 238.9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain

394 239.0 O 30 Kehamilan multipel

395 239.1 O 40 Hidramnion

396 239.2 O 42 Ketuban pecah dini

397 239.3 O 48 Kehamilan lewat waktu

O 31 - O 39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin

398 239.9
O 41, O 43, O 47 dan ketuban dan masalah persalinan

399 240. O 64 - O 66 Persalinan macet

400 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan

401 242.0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan

402 242.1 O 60 Persalinan prematur

403 242.2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin

404 242.3 O 84 Persalinan multipel

O 20 - O 23, O 25 - O 29
O 61 - O 63, O 67,
405 242.9 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
O 69-71
O 73 - O 75, O 81 - O 83
406 243 O 80 Persalinan tunggal spontan
Penyulit yang lebih banyak berhubungan
407 244 O 85 - O 99 dengan masa nifas dan kondisi obstetrik
lainnya, YTK ditempat lain
Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi
408 245 P 00 - P 04 oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan
dan kelahiran
Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin
409 246 P 05 - P 07 dan gangguan yang berhubungan dengan ke-
hamilan pendek dan berat badan lahir rendah
410 247 P 10 - P 15 Cedera lahir

411 248 P 20 - P 21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir

Gangguan saluran napas lainnya yang ber-

412 249 P 22 - P 28
hubungan dengan masa perinatal

413 250 P 35 - P 37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital

414 251 P 38 - P 39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal

415 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir

416 253.0 P 95 Lahir mati

P 08, P 29, P 50 - P 54 Kondisi lain yang bermula pada masa

417 253.9
P 56 - P 94, P 96 Perinatal

418 254 Q 05 Spina bifida

419 255.0 Q 03 Hidrosefalus kongenital

Q 00 - Q 02
420 255.9 Malformasi kongenital susunan saraf lain
Q 04, Q 06, Q 07
421 256 Q 20 - Q 28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah

422 257 Q 35 - Q 37 Bibir celah dan langit-langit celah

423 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus

Q 38 - Q 40,
424 259 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
Q 42 - Q 45
425 260 Q 53 Testis tidak turun

426 261.0 Q 50 - Q 52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita

427 261.1 Q 54 - Q 56 Malformasi kongenital alat kelamin laki

428 261.9 Q 60 - Q 64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya

429 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul

430 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki

Malformasi dan deformasi kongenital sistem

431 264 Q 67 - Q 79
muskuloskeletal lain
Q 10 - Q 18, Malformasi kongenital lainnya
432 265
Q 30 - Q 34, Q 80 - Q 89
433 266.0 Q 90 Sindrom Down

434 266.9 Q 91 - Q 99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain

 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 11

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
435 267 R 10 Nyeri perut dan panggul

436 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui

437 269 R 54 Senilitas

438 270.0 R 00 - R 01 Gejala pada jantung

439 270.1 R 09.2 Gagal napas

440 270.2 R 33 Retensi urin

441 270.3 R 56 Kejang YTT

442 270.4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV

443 270.5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi

R 02 - R 09.0, .1, .3, .8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan
R 11 - R 32, R 34 - R 49, laboratorium tidak normal lainnya, YTK di tempat lain
444 270.9 R 51 - R 53, R 55,
R 57 - R 74, R76 - R94,
R96 - R 99
445 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka

446 272 S 12, S 22, S 32, T 08 Fraktur leher, toraks atau panggul

447 273 S 72 Fraktur paha

S 42, S 52, S 62, S 82

448 274 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
S 92, T 10,T 12

449 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel

S 03, 13, 23, 33, 43, 53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah
450 276
S 63, 73, 83, 93, T 03 badan multipel

451 277 S 05 Cedera mata dan orbita

452 278 S 06 Cedera intrakranial

453 279 S 26 - S 27 Cedera alat dalam lainnya

S 36 - S 37
S 07-08, S17-18, 28, 38,
454 280 S 47-48, S57-58, Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
S 67-68, S 77-78, S 87-88 daerah badan multipel
S 97-98, T04-05
S00-S01, S04, S09-S11,
S14-S16, S19-S21, S24-S25,
S29-S31, S34-S35, S39-S41,
S44-S46, S49-S51, S54-S56,
455 281 S59-S61, S64-S66, S69-S71, Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan multipel
S74-S76, S79-S81, S84-S86,
S 89-S91, S94-S96, S99
T 00-T01, T06-T07, T09
T11, T13-T14
456 282.0 T 16 Benda asing pada telinga
Akibat dari kemasukan benda asing melalui
457 282.9 T 15, T 17 - T19
lubang tubuh
458 283 T 20 - T 32 Luka bakar dan korosi

459 284 T 36 - T 50 Keracunan obat dan preparat biologik

460 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik

461 285.1 T 56 Keracunan logam

462 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain

463 285.3 T 60 Keracunan pestisida

T 51, T 53 -T 55 ,
464 285.9 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
T 57 - T58, T61- T 65
465 286 T 74 Sindrom salah perlakuan

466 287.0 T 66 Efek radiasi YTT

467 287.1 T 67 Efek panas dan pencahayaan

468 287.2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air

T 33 - T 35, T 68 - T69 Efek sebab luar lainnya dan YTT
469 287.9
T 71-T 73, T 75 - T 78 pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit
470 288 T 79 - T 88
pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat
471 289 T 90 - T 98
lanjut sebab luar
472 290.0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum

473 290.1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 12

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk
474 290.9 Z 00.2 - Z 13
pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya

475 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik

476 292.0 Z 23. 2 Imunisasi BCG

477 292.1 Z 23. 5 Imunisasi tetanus

478 292.2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis

479 292.3 Z 24. 2 Imunisasi rabies

480 292.4 Z 24. 4 Imunisasi campak

481 292.6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus

482 292.7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus)

Z 23.0, .1, .3 - .4, .6 - .8

483 292.8 Z 24.1, .3, .5, Z25 - Z27.0 Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya

Z 27.2 - Z 29

Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan

484 292.9 Z 20, Z 22
yang berkaitan dengan penyakit menular

485 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi

486 294.0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal

487 294.1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi

488 294.9 Z 36 Seleksi antenatal

489 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir

490 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan

Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan

491 297.0 Z 46.0
lensa kontak

492 297.1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan

493 297.2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu

Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur

494 297.3 Z 50
prosedur rehabilitasi

Z 40 - Z41.0, .1, .3 - Z 45, Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan

495 297.9 Z46,1, .2, .4 - .9 - Z 49 untuk tindakan perawatan khusus lainnya

Z 51 - Z 54

Z 31 - Z 33, Z 37, Penunjang sarana kesehatan untuk alasan

496 298
Z 55 - Z 99 Lainnya

J U M LA H
 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWULAN : ................................ TH................
Formulir RL2a

Halaman 13

PENYEBAB KECELAKAAN Nomor Kode RS :

PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (Hidup & Mati) JUMLAH JUMLAH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT MENURUT SEX PASIEN PASIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KELUAR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 299.0 V 01 - V 89 Kecelakaan angkutan darat

2 299.1 V 90 - V 94 Kecelakaan angkutan air

3 299.2 V 95 - V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa

4 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain

5 300 W 00 - W 19 Jatuh

6 301 W 65 - W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam

7 302 X 00 - X 09 Terdedah asap, api dan uap

8 303.0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol

Keracunan akibat pemaparan pelarut organik &

9 303.1 X 46
hidrokarbon serta uapnya

Keracunan akibat pemaparan gas-gas &

10 303.2 X 47
uap-uap lainnya

11 303.3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida

Keracunan akibat pemaparan bahan beracun

12 303.4 X 49
berbahaya lainnya

Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan

13 303.9 X 40 - X 44
beracun lainnya

14 304.0 X 60 - X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun

15 304.9 X 70 - X 84 Sengaja mencederai diri lainnya

16 305 X 85 - Y 09 Dicederai

17 306.0 X 10 - X 19 Kontak dengan bahan panas

18 306.1 X 20 - X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun

19 306.2 X 30 - X 39 Terdedah faktor alam

Efek samping pengguna obat, bahan obat dan

20 306.3 Y 40 - Y 59
bahan biologik

Kesalahan pada pasien selama perawatan medis

21 306.4 Y 60 - Y 84
non bedah

22 306.5 W 42 Pemaparan bising

23 306.6 W 43 Pemaparan getaran

24 306.7 W 88 Pemaparan radiasi pengion

25 306.8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible

26 306.9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain

27 306.10 W 91 Pemaparan radiasi YTT

Gangguan gerakan berulang-ulang dengan kekuatan

28 306.11 X 50
berlebih

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan

29 306.12 Y 96
pekerjaan

W 20 - W 41, W 44 - W 64,

W75 - W 87, W 92 - W 99,

30 306.13 Sebab luar lainnya
X 51 - X 59, Y 10 - Y 39,

Y 85 - Y 95, Y 97 - Y 98

J U M LA H

..........................................., ..............................................................................................

Direktur Rumah Sakit : ....................................................................................

Tanda Tangan : ....................................................................................

Nama Terang : ....................................................................................