LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

NOMOR TAHUN 2012

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF RETRIBUSI PADA RSUD

POLA TARIF RAWAT JALAN

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

I Poliklinik
1 Poli Umum
a. Pemeriksaan Dokter 5,000 7,000 12,000
b. Tindakan Sederhana 6,000 9,000 15,000
c. Tindakan Kecil 8,000 12,000 20,000
d. Tindakan Sedang 20,000 30,000 50,000

2 Poli Gigi Dan Mulut

a. Pemeriksaan Dokter 5,000 7,000 12,000
b. Tindakan Sederhana 6,000 9,000 15,000
c. Tindakan Kecil 8,000 12,000 20,000
d. Tindakan Sedang 20,000 30,000 50,000

3 Poli Spesialis Obgins

a. Pemeriksaan Dokter 7,000 10,000 17,000
b. Tindakan Sederhana 6,000 9,000 15,000
c. Tindakan Kecil 25,000 25,000 50,000
d. Tindakan Sedang 39,000 26,000 65,000
e. Konsultasi Dokter
f. - Dikonsultasikan 4,000 8,000 12,000
- Diluar Konsul 10,000 15,000 25,000

4 Poli Spesialis Interne

a. Pemeriksaan Dokter 7,000 10,000 17,000
b. Tindakan Sederhana 6,000 9,000 15,000
c. Tindakan Kecil 25,000 25,000 50,000
d. Tindakan Sedang 39,000 26,000 65,000
e. Konsultasi Dokter
f. - Dikonsultasikan 4,000 8,000 12,000
- Diluar Konsul 10,000 15,000 25,000

5 Poli Spesialis Anak

a. Pemeriksaan Dokter 7,000 10,000 17,000
b. Tindakan Sederhana 6,000 9,000 15,000
c. Tindakan Kecil 25,000 25,000 50,000
d. Tindakan Sedang 39,000 26,000 65,000
e. Konsultasi Dokter
f. - Dikonsultasikan 4,000 8,000 12,000
- Diluar Konsul 10,000 15,000 25,000

6 Poli Spesialis Mata

a. Pemeriksaan Dokter 4,000 8,000 17,000
b. Tindakan Sederhana 9,000 6,000 15,000
c. Tindakan Kecil 20,000 30,000 50,000
d. Tindakan Sedang 39,000 26,000 65,000
e. Konsultasi Dokter
f. - Dikonsultasikan 8,000 4,000 12,000
- Diluar Konsul 10,000 15,000 25,000

7 Poli Spesialis Bedah

a. Pemeriksaan Dokter 7,000 10,000 17,000
b. Tindakan Sederhana 6,000 9,000 15,000
c. Tindakan Kecil 25,000 25,000 50,000
d. Tindakan Sedang 39,000 26,000 65,000
e. Konsultasi Dokter
f. - Dikonsultasikan 4,000 8,000 12,000
- Diluar Konsul 10,000 15,000 25,000

II Apotik
Obat / Resep 3,000 2,000 5,000

III Medical Check-Up

> Surat Keterangan Sehat
dan tidak buta warna
Dari Dokter Spesialis 12,000 8,000 20,000
> Surat Keterangan Sehat
dan tidak buta warna
Dari dr. Umum 9,000 6,000 15,000
> Surat Keterangan Kelahiran 9,000 6,000 15,000
 > Surat Keterangan Bebas Narkoba
(di luar pembelian stick) 9,000 6,000 15,000
> px pisik 9,000 6,000 15,000
> px Gigi dan Mulut 9,000 6,000 15,000
> px Mata 18,000 12,000 30,000
> rontgen 30,000 20,000 50,000
> laboratorium 84,900 56,600 141,500
~ Darah Rutin
~ Urin Rutin
~ Kimia Darah
~ Gula
~ cholesterol
~ Uric Acid
~ Golongan Darah
> Pemeriksaan EKG 30,000 20,000 50,000

JENIS TINDAKAN
Tindakan Sederhana Tindakan Kecil Tindakan Sedang

1. Pemasangan SPAL 1. Explorasi benda asing 1. Circum sisi

2. Pemasangan IVFD 2. Pemasangan Gips 2. Vena seksi + IVFD
3. Pemasangan NGT 3. Pemasangan Ransel Verband 3. Amputasi jari
4. Pemasangan Chateter 4. Cross insisi 4. Granuloma
5. Pembersihan Luka Bakar 1-5% 5. Ekstraksi kuku 5. Hardiolum
6. Luka robek heacting 1 s/d 5 6. Blass pungsi 6. Chazion
7. Luka robek heacting 5 s/d 10 7. Luka robek heacting 10 s/d 15 7. Pasanggips
8. Corpus alineum di mata, hidung, telinga dan 8. Amputasi sederhana 8. Pasang inplan
9. Transfusi darah 9. Luka bakar 10 s/d 15% 9. Pasang IUD
10. Ganti verban 10. Ekstraksi corpusalienum 10. Af inplant
11. Aff heacting 1s/d 5 5 s/d 10 tanpa komplikasi 11. Af IUD
13. Imunisasi 11. Ekstraksi calcium exalat 12. USG kebidanan, Interne dan
15. Injeksi 12. Probing ductus nasolacrimalis bedah
16. Cabut Gigi Anak 13. Cantoraphi, Tarsorphi, Tarsotomi 13. Luka bakar < 30 %
17. Tambal Sementara 14. Wheeler, kista, tumor kecil jinak 14. Pencabutan M3
18. Trepanasi 15. EKG (interne, Bedahdan obgine) 15. Pencabutan Dengan Penyulit
16. Buka gips 16. Pencabutan yang
17. Resep kaca mata Dikonsultan Kebagian
18. Trikialis Lain Karna Ada
19. Af heacting <10 jahitan Penyulit Sistemik
19. Inspeculo 17. Penambalan Sinar
20. VT (vagina toucher) 18. Bedah Minor
21. Tambal
22. Cabut Biasa
23. Scalling Per Kuadran
24. Incisi Abses
Catatan :
USG Untuk Pasien Luar RS Tarif ditambah 30% dari Tarif Normal

POLA TARIF RAWAT INAP

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

I RAWAT INAP
A. TARIF AKOMODASI / HARI
1. Kelas III 10,000 10,000
2. Kelas II 25,000 25,000
3. Kelas I 35,000 35,000
4. VIP 75,000 75,000
B. VISITE DOKTER / HARI
1. Dokter Umum
a. Kelas III 12,000 12,000
b. Kelas II 15,000 15,000
c. Kelas I 17,500 17,500
d. VIP 25,000 25,000
 2. Dokter Spesialis
a. Kelas III 15,000 15,000
b. Kelas II 25,000 25,000
c. Kelas I 40,000 40,000
d. VIP 60,000 60,000
3 Dokter Permintaan Pasien / 1x
a. Kelas III 20,000 20,000
b. Kelas II 30,000 30,000
c. Kelas I 45,000 45,000
d. VIP 65,000 65,000
C. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kelas III 15,000 15,000
b. Kelas II 20,000 20,000
c. Kelas I 25,000 25,000
d. VIP 30,000 30,000
D. TINDAKAN MEDIS DIRUANGAN
Umum
1. Infus
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 7,500 5,000 12,500
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
2. NGT
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 7,500 5,000 12,500
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
3. Kateter
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 7,500 5,000 12,500
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
4. Bilas lambung
a. Kelas III 12,000 8,000 20,000
b. Kelas II 15,000 10,000 25,000
c. Kelas I 18,000 12,000 30,000
d. VIP 21,000 14,000 35,000
5. Injeksi
a. Kelas III 4,500 3,000 7,500
b. Kelas II 6,000 4,000 10,000
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
6. Ganti Perban
a. Kelas III 3,000 2,000 5,000
b. Kelas II 4,500 3,000 7,500
c. Kelas I 6,000 4,000 10,000
d. VIP 9,000 6,000 15,000
7. Ganti Perban pos op
a. Kelas III 24,000 16,000 40,000
b. Kelas II 27,000 18,000 45,000
c. Kelas I 30,000 20,000 50,000
d. VIP 33,000 22,000 55,000
8. Ganti Perban Luka Bakar
a. Kelas III 24,000 16,000 40,000
b. Kelas II 27,000 18,000 45,000
c. Kelas I 30,000 20,000 50,000
d. VIP 33,000 22,000 55,000

9. EKG
a. Kelas III 27,000 18,000 45,000
b. Kelas II 30,000 20,000 50,000
c. Kelas I 33,000 22,000 55,000
d. VIP 36,000 24,000 60,000
10. Transfusi
a. Kelas III 4,500 3,000 7,500
b. Kelas II 6,000 4,000 10,000
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
11. USG
a. Kelas III 30,000 20,000 50,000
b. Kelas II 39,000 26,000 65,000
c. Kelas I 42,000 28,000 70,000
d. VIP 45,000 30,000 75,000
12. Nebulizer
a. Kelas III 9,000 6,000 15,000
b. Kelas II 12,000 8,000 20,000
c. Kelas I 15,000 10,000 25,000
d. VIP 18,000 12,000 30,000
13. Resusitasi
a. Kelas III 39,000 26,000 65,000
b. Kelas II 42,000 28,000 70,000
c. Kelas I 45,000 30,000 75,000
d. VIP 48,000 32,000 80,000
KONSULTASI GIZI
a. Kelas III 8,000 8,000
b. Kelas II 10,000 10,000
c. Kelas I 15,000 15,000
d. VIP 20,000 20,000

Anak
1. Infus
a. Kelas III 9,000 6,000 15,000
b. Kelas II 10,200 6,800 17,000
c. Kelas I 12,000 8,000 20,000
d. VIP 18,000 12,000 30,000
2. NGT
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 7,200 4,800 12,000
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
3. Kateter
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 7,500 5,000 12,500
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
4. Bilas lambung
a. Kelas III 12,000 8,000 20,000
b. Kelas II 15,000 10,000 25,000
c. Kelas I 18,000 12,000 30,000
d. VIP 21,000 14,000 35,000
5. Injeksi
a. Kelas III 4,500 3,000 7,500
b. Kelas II 6,000 4,000 10,000
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
6. Ganti Perban
a. Kelas III 3,000 2,000 5,000
b. Kelas II 4,500 3,000 7,500
c. Kelas I 6,000 4,000 10,000
d. VIP 9,000 6,000 15,000
7. Ganti Perban pos op
a. Kelas III 24,000 16,000 40,000
b. Kelas II 27,000 18,000 45,000
c. Kelas I 30,000 20,000 50,000
d. VIP 33,000 22,000 55,000
8. Ganti Perban Luka Bakar
a. Kelas III 24,000 16,000 40,000
b. Kelas II 27,000 18,000 45,000
c. Kelas I 30,000 20,000 50,000
d. VIP 33,000 22,000 55,000

9. EKG
a. Kelas III 27,000 18,000 45,000
b. Kelas II 30,000 20,000 50,000
c. Kelas I 33,000 22,000 55,000
d. VIP 36,000 24,000 60,000
10. Transfusi
a. Kelas III 4,500 3,000 7,500
b. Kelas II 6,000 4,000 10,000
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
11. USG
a. Kelas III 30,000 20,000 50,000
b. Kelas II 39,000 26,000 65,000
c. Kelas I 42,000 28,000 70,000
d. VIP 45,000 30,000 75,000
12. Nebulizer
a. Kelas III 9,000 6,000 15,000
b. Kelas II 12,300 8,200 20,500
c. Kelas I 15,000 10,000 25,000
d. VIP 18,000 12,000 30,000
13. Resusitasi
a. Kelas III 39,000 26,000 65,000
b. Kelas II 42,000 28,000 70,000
c. Kelas I 45,000 30,000 75,000
d. VIP 48,000 32,000 80,000
14. Dumbers (scorteen)
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 9,000 6,000 15,000
c. Kelas I 15,000 10,000 25,000
d. VIP 18,000 12,000 30,000
a. syringe pump./hari 6,000 4,000 10,000
b. Infus Pump. 6,000 4,000 10,000
c. Suction 6,000 4,000 10,000
KONSULTASI GIZI
 a. Kelas III 8,000 8,000
b. Kelas II 10,000 10,000
c. Kelas I 15,000 15,000
d. VIP 20,000 20,000

POLA TARIF RAWAT INAP KEBIDANAN

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

1 RAWAT INAP
A. TARIF AKOMODASI / HARI
1. Kelas III 10,000 10,000
2. Kelas II 25,000 25,000
3. Kelas I 35,000 35,000
4. VIP 75,000 75,000

B. VISITE DOKTER / HARI

1. Dokter Umum
a. Kelas III 12,000 12,000
b. Kelas II 15,000 15,000
c. Kelas I 17,500 17,500
d. VIP 25,000 25,000
2. Dokter Spesialis
a. Kelas III 15,000 15,000
b. Kelas II 25,000 25,000
c. Kelas I 40,000 40,000
d. VIP 60,000 60,000
3 Dokter Permintaan Pasien / 1x
a. Kelas III 20,000 20,000
b. Kelas II 30,000 30,000
c. Kelas I 45,000 45,000
d. VIP 65,000 65,000

C. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kelas III 15,000 15,000
b. Kelas II 20,000 20,000
c. Kelas I 25,000 25,000
d. VIP 30,000 30,000

D. TINDAKAN MEDIS DIRUANGAN

Umum
1. Infus
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 7,500 5,000 12,500
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
2. NGT
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 7,500 5,000 12,500
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
3. Kateter
a. Kelas III 6,000 4,000 10,000
b. Kelas II 7,500 5,000 12,500
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
4. Bilas lambung
a. Kelas III 12,000 8,000 20,000
b. Kelas II 15,000 10,000 25,000
c. Kelas I 18,000 12,000 30,000
d. VIP 21,000 14,000 35,000
5. Injeksi
a. Kelas III 4,500 3,000 7,500
b. Kelas II 6,000 4,000 10,000
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000
6. Ganti Perban
a. Kelas III 3,000 2,000 5,000
b. Kelas II 4,500 3,000 7,500
c. Kelas I 6,000 4,000 10,000
 d. VIP 9,000 6,000 15,000
7. Ganti Perban pos op
a. Kelas III 24,000 16,000 40,000
b. Kelas II 27,000 18,000 45,000
c. Kelas I 30,000 20,000 50,000
d. VIP 33,000 22,000 55,000
8. Perawatan RR
a. Kelas III 12,000 8,000 20,000
b. Kelas II 15,000 10,000 25,000
c. Kelas I 18,000 12,000 30,000
d. VIP 21,000 14,000 35,000
9. EKG
a. Kelas III 27,000 18,000 45,000
b. Kelas II 30,000 20,000 50,000
c. Kelas I 33,000 22,000 55,000
d. VIP 36,000 24,000 60,000
10. Transfusi
a. Kelas III 4,500 3,000 7,500
b. Kelas II 6,000 4,000 10,000
c. Kelas I 9,000 6,000 15,000
d. VIP 12,000 8,000 20,000

11 Nebulizer
a. Kelas III 9,000 6,000 15,000
b. Kelas II 12,000 8,000 20,000
c. Kelas I 15,000 10,000 25,000
d. VIP 18,000 12,000 30,000
12 Resusitasi
a. Kelas III 39,000 26,000 65,000
b. Kelas II 42,000 28,000 70,000
c. Kelas I 45,000 30,000 75,000
d. VIP 48,000 32,000 80,000
14. Pisum Kejahatan Seksual 45,000 30,000 75,000

KONSULTASI GIZI
a. Kelas III 8,000 8,000
b. Kelas II 10,000 10,000
c. Kelas I 15,000 15,000
d. VIP 20,000 20,000
E. KEBIDANAN
USG
a. Kelas III 30,000 20,000 50,000
b. Kelas II 39,000 26,000 65,000
c. Kelas I 42,000 28,000 70,000
d. VIP 45,000 30,000 75,000
Partus Normal
a. Dokter Spesialis
a. Kelas III 240,000 360,000 600,000
b. Kelas II 280,000 420,000 700,000
c. Kelas I 360,000 540,000 900,000
d. VIP 540,000 810,000 1,350,000
b. Bidan / Dokter Umum
a. Kelas III 200,000 300,000 500,000
b. Kelas II 240,000 360,000 600,000
c. Kelas I 280,000 420,000 700,000
d. VIP 400,000 600,000 1,000,000
Partus dengan penyulit/tindakan (Ve-porcep.dll)
a. Kelas III 320,000 480,000 800,000
b. Kelas II 400,000 600,000 1,000,000
c. Kelas I 540,000 810,000 1,350,000
d. VIP 400,000 1,200,000 1,600,000
Perawatan RR
a. Kelas III 16,000 24,000 40,000
b. Kelas II 18,000 27,000 45,000
c. Kelas I 20,000 30,000 50,000
d. VIP 22,000 33,000 55,000
 Total care PS dengan kehamilan penyulit
(Fre eklampsi berat, Eklambia) 30,000 70,000 100,000
Bedah Obgine
1. Sedang
a. Kelas III 314,000 1,256,000 1,570,000
b. Kelas II 368,000 1,472,000 1,840,000
c. Kelas I 410,000 1,640,000 2,050,000
d. VIP 604,000 2,416,000 3,020,000
2. Besar
a. Kelas III 402,000 1,608,000 2,010,000
b. Kelas II 472,000 1,888,000 2,360,000
c. Kelas I 516,000 2,064,000 2,580,000
d. VIP 680,000 2,720,000 3,400,000
3. Tindakan Khusus
a. Kelas III 526,000 2,104,000 2,630,000
b. Kelas II 580,000 2,320,000 2,900,000
c. Kelas I 622,000 2,488,000 3,110,000
d. VIP 804,000 3,216,000 4,020,000

Jenis Tindakan
SEDANG BESAR
Reposisi Ulteri Adesiolisis
Eksisi/Kronisasi Serviks Penjahitan/Ekplorasi Vagina
Kauterisasi Serviks/Kriosurgeri Kolpo perineorapi
Kauterisasi Kondiloma Laparatomi
Ekstirpasi/Marsupialisasi Salfingo ooforektomi umilateral
Penjahitan Sekunder Luka Operasi Kietektomi
Tubektomi/MOW Miomektomi
Ekstirpasi dan Curetase Histerektomi Sub Total
Laparatomi Eksplorasi/Percobaan Seksio Sesarea tanpa penyulit
Pemasangan Sirklase Salfingo ooforektomi bilateral
Tumor jinak ovarium Seksio Sesarea pada bekas laparatomi
Myomectomi Histerorafi
Kehamilan ektopik Laparaskopi Operatif Tubektomi
Kuldoskopi, diagnostik laparatomi Histerotomi
Operasi perinium, kolporaphia Histerektomi Total
Salpingo Forektomi Reseksi Adenomiosis

Tindakan Bedah Khusus

Histerektomi Sesarean
Kolforafi Anterior / Posterior
Histerektomi Radikal
Laparaskopi Operatif Kistektomi
Laparaskopi Operatif Salfingo ooforektomi
Laparaskopi Operatif Miomektomi
Operasi bersama / Join Operasi

POLA TARIF INSTALASI BEDAH

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

Bedah
1. Sedang
a. Kelas III 314,000 1,256,000 1,570,000
b. Kelas II 368,000 1,472,000 1,840,000
c. Kelas I 410,000 1,640,000 2,050,000
d. VIP 604,000 2,416,000 3,020,000

2. Besar
a. Kelas III 402,000 1,608,000 2,010,000
b. Kelas II 472,000 1,888,000 2,360,000
c. Kelas I 516,000 2,064,000 2,580,000
d. VIP 680,000 2,720,000 3,400,000

3. Tindakan khusus
a. Kelas III 526,000 2,104,000 2,630,000
b. Kelas II 580,000 2,320,000 2,900,000
c. Kelas I 622,000 2,488,000 3,110,000
d. VIP 804,000 3,216,000 4,020,000
 Jenis Tindakan
SEDANG BESAR
Kolesistomi Spelenektomi
Apendiktomi app akut Spelenorafi
Hernia, Hidrokel, Varikokel Kolesisektomi
Batu Bulu-buli Eksplorasi Billier
Penyakit pembuluh darah perifer Jahit Ruptur Repair
Tumor jinak kulit, sub kutis, payudara, paratis Gastro Intestinal anastomosis
Kelainan tangan bawaan Adhesiolisi
Bibir sumbing Herniotomi + Meshgraf
Luka bakar di atas 10% tanpa operasi Niesenfundoplikasi

Gigitan binatang Kolostomi

Dislokasi sendi, bahu, siku, pergelangan tangan, Ileastomi
interphalan, panggul, tumit, simfising, rahang Gastrostomi
Adendutomi Perforasi
Apendiktomi Perforasi
Apendiktomi Gangrenosa
Fistulektomi Periawal
Homoroidektomi Konvensional
Gastrektomi
Hemukolektomi
Tindakan Bedah Khusus
Ladarotomi explorasi
Bilio digestif anastomosis
Hepar diseksi
Gastro intestinal anastomosis stapler
Koloanal anastomosis stapler
Low anterior reseksi
Abdomino periweal stapler
Hemormoidektomi stapler
Laparaskopi speenektomi
Laparaskopi apenduktomi
Laparaskopi kolesisektomi
Laparaskopi explorasi
Laparaskopi low anterior resection
Laparaskopi total kolektomi

POLA TARIF BEDAH MATA

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

Bedah Mata
1. Sedang
a. Kelas III 314,000 1,256,000 1,570,000
b. Kelas II 366,000 1,464,000 1,830,000
c. Kelas I 410,000 1,640,000 2,050,000
d. VIP 604,000 2,416,000 3,020,000

2. Besar
a. Kelas III 402,000 1,608,000 2,010,000
b. Kelas II 472,000 1,888,000 2,360,000
c. Kelas I 516,000 2,064,000 2,580,000
d. VIP 678,000 2,712,000 3,390,000

Jenis Tindakan
SEDANG BESAR
Transkanal Ruptur Simple Catrac (ICCE + ECCE) tidak termasuk IOL
Pterygium Plasty Filtering Operation
Eksterpasi Tumor palpebra Eksterpasi Tumor
Konjungtiva Flapping Hecting Cornea/Scelera
Perifer Iridectomy Ptosis
Blepharoraphy Repair soket
Discitio Catarac Sekunder Ekstraksi Corpus Alienium intra Orbita
Kista Tumor Kecil Jinak Eksentrasi, Eviserasi
Heacting palpebra Congenital Fornix Plastik
Enuklasi Bulbi
Koreksi Extropion/entropion
Rekanalisasi Ruptur/Transkanal
 POLA TARIF RAWAT INAP
No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

I PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK

1. Sederhana
a. Thorax/Extremitas Atas/Extremitas Bawah/
Abdomen/BNO / Velvis
- Kelas III / Poliklinik 21,000 14,000 35,000
- Kelas II / IGD 27,000 18,000 45,000
- Kelas I 33,000 22,000 55,000
- VIP / ICU / Luar RS 36,000 24,000 60,000
2. Sedang / USG
a. Panoramic / Chepalometri / Dental / TMJ /
Cranium / Vertebrata / Sinus
- Kelas III / Poliklinik 42,000 28,000 70,000
- Kelas II / IGD 48,000 32,000 80,000
- Kelas I 54,000 36,000 90,000
- VIP / ICU / Luar RS 60,000 40,000 100,000
3. Canggih
a. Appendicogram / Barium Meal / Oesopage Gram
Maag Duodenum / Usus Halus / BNO-IVP
- Kelas III / Poliklinik 100,000 80,000 180,000
- Kelas II / IGD 110,000 90,000 200,000
- Kelas I 150,000 100,000 250,000
- VIP / ICU / Luar RS 180,000 120,000 300,000
Tarif Untuk Canggih Tidak Trmasuk Zat Kontras
II FISIOTHERAPY UNTUK PASIEN DEWASA
1. Tindakan Kecil
a. Infra Red
- Kelas III 6,000 4,000 10,000
- Kelas II 7,200 4,800 12,000
- Kelas I 9,000 6,000 15,000
- VIP 12,000 8,000 20,000
b. Siolloux
- Kelas III 4,200 2,800 7,000
- Kelas II 7,200 4,800 12,000
- Kelas I 7,800 5,200 13,000
- VIP 9,000 6,000 15,000
c. Kompres Manual
- Kelas III 4,200 2,800 7,000
- Kelas II 7,200 4,800 12,000
- Kelas I 9,000 6,000 15,000
- VIP 12,000 8,000 20,000
2. Tindakan Sedang
a. Ultra violet
- Kelas III 6,000 4,000 10,000
- Kelas II 9,000 6,000 15,000
- Kelas I 10,200 6,800 17,000
- VIP 11,400 7,600 19,000
b. Galvanisasi / Faradisasi / Traksi
- Kelas III 6,000 4,000 10,000
- Kelas II 9,000 6,000 15,000
- Kelas I 12,000 8,000 20,000
- VIP 15,000 10,000 25,000
c. Parafin Therapi / Hidrotherapi / Micro Wave Diathermy
/ Short wave diathermy
- Kelas III 5,400 3,600 9,000
- Kelas II 9,000 6,000 15,000
- Kelas I 11,400 7,600 19,000
- VIP 13,200 8,800 22,000
3. Tindakan Besar
a. Latihan Lokal
- Kelas III 7,200 4,800 12,000
- Kelas II 12,000 8,000 20,000
- Kelas I 15,000 10,000 25,000
- VIP 18,000 12,000 30,000
 b. Massage Lokal
- Kelas III 8,400 5,600 14,000
- Kelas II 13,200 8,800 22,000
- Kelas I 15,600 10,400 26,000
- VIP 18,000 12,000 30,000
c. Latihan General
- Kelas III 9,000 7,000 16,000
- Kelas II 14,000 10,000 24,000
- Kelas I 16,000 12,000 28,000
- VIP 19,000 13,000 32,000
d. Bina Wicara (speech Therapy)
- Kelas III 6,000 4,000 10,000
- Kelas II 10,200 6,800 17,000
- Kelas I 13,800 9,200 23,000
- VIP 13,000 12,000 25,000
e. Okupasi Therapy / Fisikologi / Ultra Sonic / Interferential
- Kelas III 6,000 4,000 10,000
- Kelas II 10,200 6,800 17,000
- Kelas I 12,000 8,000 20,000
- VIP 13,000 12,000 25,000
4. Tindakan Khusus
a. Orthotik Prostotik Sederhana /
Orthotik Prostetik Sedang /
Orthotik Prostetik Cangging /
- Kelas III 72,000 48,000 120,000
- Kelas II 72,000 48,000 120,000
- Kelas I 72,000 48,000 120,000
- VIP 72,000 48,000 120,000
III FISIOTHERAPY UNTUK PASIEN ANAK
1. Tindakan Kecil
a. Infra Red / Siolloux / Kompres Manual
- Kelas III 3,000 2,000 5,000
- Kelas II 3,600 2,400 6,000
- Kelas I 4,500 3,000 7,500
- VIP 6,000 4,000 10,000
2. Tindakan Sedang
a. Ultra violet
- Kelas III 3,000 2,000 5,000
- Kelas II 4,500 3,000 7,500
- Kelas I 5,100 3,400 8,500
- VIP 5,700 3,800 9,500
b. Galvanisasi / Faradisasi / Traksi
- Kelas III 3,000 2,000 5,000
- Kelas II 4,500 3,000 7,500
- Kelas I 6,000 4,000 10,000
- VIP 7,500 5,000 12,500
c. Parafin Therapi / Hidrotherapi / Micro Wave Diathermy
/ Short wave diathermy
- Kelas III 2,700 1,800 4,500
- Kelas II 4,500 3,000 7,500
- Kelas I 5,700 3,800 9,500
- VIP 6,600 4,400 11,000
3. Tindakan Besar
a. Latihan Lokal
- Kelas III 3,600 2,400 6,000
- Kelas II 6,000 4,000 10,000
- Kelas I 7,500 5,000 12,500
- VIP 9,000 6,000 15,000
b. Massage Lokal
- Kelas III 4,200 2,800 7,000
- Kelas II 6,600 4,400 11,000
- Kelas I 7,800 5,200 13,000
- VIP 9,000 6,000 15,000
c. Latihan General
- Kelas III 9,000 7,000 16,000
- Kelas II 14,000 10,000 24,000
- Kelas I 16,000 12,000 28,000
- VIP 19,000 13,000 32,000

d. Bina Wicara (speech Therapy)

- Kelas III 3,000 2,000 5,000
- Kelas II 5,100 3,400 8,500
- Kelas I 6,900 4,600 11,500
- VIP 6,900 4,600 11,500
 e. Okupasi Therapy / Fisikologi / Ultra Sonic / Interferential
- Kelas III 3,000 2,000 5,000
- Kelas II 5,100 3,400 8,500
- Kelas I 6,000 4,000 10,000
- VIP 6,900 4,600 11,500
4. Tindakan Khusus
a. Orthotik Prostotik Sederhana /
Orthotik Prostetik Sedang /
Orthotik Prostetik Cangging /
- Kelas III 36,000 24,000 60,000
- Kelas II 36,000 24,000 60,000
- Kelas I 36,000 24,000 60,000
- VIP 36,000 24,000 60,000
IV Rawat Jalan Fisiotherarapy
Tindakan Kecil
Infra Red / Siolloux / Kompres Manual 7,200 4,800 12,000
Tindakan Sedang
Ultar Violet / Galvanisasi / Faradisasi / Traksi /
Parafin Therapi / Hidrotherapi / Micro Wave Diathermy
Short wave diathermy 9,000 6,000 15,000
Tindakan Besar
a. Latihan Lokal 12,000 8,000 20,000
b. Messege Lokal 13,200 8,800 22,000
c. Latihan General 14,000 11,000 25,000
d. Bina Wicara (speech Therapy) / Okupasi Trherapy /
Fisikologi / Ultra Sonic / Interferential 10,200 6,800 17,000
Tindakan Khusus
Orthotik Prostotik Sederhana /
Orthotik Prostetik Sedang /
Orthotik Prostetik Cangging 72,000 48,000 120,000
7 Rawat Inaf ICU Fisiotherapy
Tindakan Kecil
a. Infra Red / Kompres Manual 12,000 10,000 22,000
b. Siolloux 9,000 6,000 15,000
Tindakan Sedang
a. Ultar Violet 11,400 7,600 19,000
b. Galvanisasi / Faradisasi / Traksi 15,000 10,000 25,000
c. Parafin Therapi / Hidrotherapi /
Micro wave diathermy / Short wave diathermi 13,200 8,800 22,000
Tindakan Besar
a. Latihan Lokal / Massage Lokal 18,000 12,000 30,000
b. Latihan General 19,200 12,800 32,000
c. Bina Wicara (speech Therapy)
Okupasi Therapy / Fisikologi / Ultra Sonic /
Interferential 13,800 9,200 23,000
Tindakan Khusus
a. Orthotik Prostotik Sederhana 72,000 48,000 120,000
b. Orthotik Prostetik Sedang 34,200 22,800 57,000
c. Orthotik Prostetik Cangging 72,000 48,000 120,000
V PEMAKAIAN AMBULANCE
1. Pasien RS / Pasien Luar RS (sewa) / Jenazah
a. Dalam Kota Teluk Kuantan 36,000 24,000 60,000
b. Dalam Kabupaten Rp. 2.500/km
c. Luar Kabupaten Rp 2.500/km
d. Luar Provinsi Rp 3.500/km

VI INSTALASI KAMAR MAYAT

1. Penyimpanan Jenazah perhari 18,000 12,000 30,000
2. Pemeriksaan visum luar 73,500 49,000 122,500
3. Pemeriksaan visum dalam 150,000 100,000 250,000
4. Perawatan Jenazah dengan tindakan kecil (jahit) 87,000 58,000 145,000
5. Perawatan Jenazah dengan tindakan besar 360,000 240,000 600,000
(formalin)

POLA TARIF PERINATOLOGI

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

1. AKOMODASI / HARI 25,000 25,000

2. VISITE DOKTER / HARI

1. Dokter Umum 15,000 15,000
2. Dokter Spesialis 25,000 25,000

3. TOTAL CARE PERHARI PERPASIEN (ASKEP) 50,000 50,000

4. TINDAKAN KHUSUS / BESAR

 1. Resusitasi bayi di Ruangan Operasi (dr. Spesialis) 20,000 80,000 100,000
2. Resusitasi bayi di Ruangan 10,000 40,000 50,000
3. Tranfusi Tukar 50,000 150,000 200,000
4. Buble/setting cpap/hari 300,000 100,000 400,000
5. Ventilator 300,000 100,000 400,000

5. PEMAKAIAN ALAT /HARI

1. Syring Pump / hari 10,000 10,000 20,000
2. Infus Pump / hari 10,000 10,000 20,000
3. Monitor Kardiovaskuler / hari 20,000 10,000 30,000
4. Incubator 20,000 10,000 30,000
5. Foto therapy 60,000 30,000 90,000
6. Nebulizer 20,000 10,000 30,000
7. Suction 10,000 5,000 15,000

6. TINDAKAN MEDIS DI RUANGAN

1. Pasang Infus bayi 5,000 25,000 30,000
2. NGT 5,000 10,000 15,000
3. Bilas lambung 5,000 10,000 15,000
4. Injeksi 5,000 10,000 15,000

POLA TARIF ICU

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

1. AKOMODASI / HARI 150,000 150,000

2. VISITE DOKTER (VISITE AKUT) / HARI

1. Dokter Umum 17,500 17,500
2. Dokter Spesialis 40,000 40,000
3. Visite Konsultasi tetap 40,000 40,000
3. Total Care Perhari / Perpasien 100,000 100,000
4. Holter Monitoring perhari / perpasien 125,000 125,000
5. Pemasangan Arteri Line 60,000 90,000 150,000
6. Pemasangan CVP (1 kali ) 80,000 120,000 200,000
7. Seting awal ventilator ( 1 kali ) 40,000 60,000 100,000
8. Intubasi Tracheal ( 1 kali ) 80,000 120,000 200,000
9. Extubasi ( 1 kali ) 30,000 45,000 75,000
10. Suction / Bronchial Washing (/hari) 8,000 12,000 20,000
11. Nebulizer ( / hari ) 40,000 60,000 100,000
12. Pemakaian Syring Pump ( / hari) 45,000 30,000 75,000
13. Pemakaian Infusion Pump ( / hari ) 45,000 30,000 75,000
14. Pemakaian Feeding Pump ( / hari ) 45,000 30,000 75,000
15. Pemakaian Ventilator ( / hari ) 150,000 100,000 250,000
16. Pemakaian DC Shock ( 1 kali) 45,000 30,000 75,000
17. Resustasi ( 1 kali) 60,000 90,000 150,000
18. Therapy Trombolik ( sterptase) 40,000 60,000 100,000
19. Pemakaian EKG ( 1 kali ) 30,000 20,000 50,000
20. Pemakaian Blanket Roll ( / kali) 30,000 20,000 50,000
21. Vena sectie ( 1 kali) 40,000 60,000 100,000
22. Tracheostomy 80,000 120,000 200,000
Tindakan Medik dan Tindakan Keperawatan
Tarif Sama Dengan Kelas I

POLA TARIF IGD

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5
1. Jasa
a. Dokter 25,000 25,000
b. Konsulen 25,000 25,000
c. Askep 20,000 20,000
2. IVFD 9,000 6,000 15,000
3. Injeksi 9,000 6,000 15,000
4. Nebulizer 15,000 10,000 25,000
5. EKG 30,000 20,000 50,000
6. Pasang Catheter 9,000 6,000 15,000
7. Pasang NGT 9,000 6,000 15,000
8. Bilas Lambung 15,000 10,000 25,000
9. Clisma 30,000 20,000 50,000
10. Resutasi 60,000 90,000 150,000
11. Bedah Minor :
a. Sircumsisi 60,000 90,000 150,000
b. Exstrasi Kuku 20,000 30,000 50,000
c. Insisi 10,000 15,000 25,000
 d. Angkat Kutil 10,000 15,000 25,000
12. Corpus Alienus 8,000 12,000 20,000
Heating < 10 8,000 12,000 20,000
13. Heating < 10 dihitung Rp 3.000,- per Jahitan
14. Luka Bakar Ringan 0 - 15 % 8,000 12,000 20,000
Luka Bakar Sedang 15 - 30 % 12,000 18,000 30,000
Luka Bakar Berat lebih 30 % 20,000 30,000 50,000
15. Debridemen 12,000 8,000 20,000
16. Day Care (Observasi) 12,000 8,000 20,000
17. Pasang Spalk 9,000 6,000 15,000
18. Vena Secti 20,000 30,000 50,000
29. Amputasi Jari 20,000 30,000 50,000
20. Perawatan Jenazah
a Perawatan Umum 30,000 20,000 50,000
b Pemberian Formalin 360,000 240,000 600,000
c Autopsi Bedah Mayat 600,000 400,000 1,000,000
Visaum et Repertem
a Korban Hidup 30,000 20,000 50,000
b Korban Mati 60,000 40,000 100,000
c Af Heating 9,000 6,000 15,000

POLA TARIF PELAYANAN DARAH

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

A. WB, PRC, LP
1 Kelas III 90,000 60,000 150,000
2 Kelas II 93,000 62,000 155,000
3 Kelas I 99,000 66,000 165,000
4 VIP 108,000 72,000 180,000

Tes Uji Cook Serasi

 1 Kelas III 24,000 16,000 40,000
2 Kelas II 26,000 18,000 44,000
3 Kelas I 30,000 20,000 50,000
4 VIP 33,000 22,000 55,000

POLA TARIF PONEK

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

1 Jasa
a. Dokter 25,000 25,000
b. Konsulen 25,000 25,000
c. Askep 20,000 20,000
2 IVFD 9,000 6,000 15,000
3 Injeksi 9,000 6,000 15,000
4 USG 30,000 20,000 60,000
5 Pasang Catheter 9,000 6,000 15,000
6 Resusitasi / RJP 60,000 90,000 150,000
7 Perawatan Eklamsia 50,000 50,000
8 Suction Bayi 5,000 10,000 15,000
9 Suction Ibu 5,000 10,000 15,000
10 Vulva Higyene 6,000 9,000 15,000
11 Cukur 6,000 9,000 15,000

PARTUS NORMAL
a. Dokter Spesialis
1 Kelas III 240,000 360,000 600,000
2 Kelas II 280,000 420,000 700,000
3 Kelas I 360,000 540,000 900,000
4 VIP 540,000 810,000 1,350,000

b Bidan / Dokter Umum

1 Kelas III 200,000 300,000 500,000
2 Kelas II 240,000 360,000 600,000
3 Kelas I 280,000 420,000 700,000
4 VIP 400,000 600,000 1,000,000

Partus dengan penyulit (VE, Porceps, MP)

1 Kelas III 320,000 480,000 800,000
2 Kelas II 400,000 600,000 1,000,000
3 Kelas I 540,000 810,000 1,350,000
4 VIP 400,000 1,200,000 1,600,000

POLA TARIF KERJA SAMA

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 2 3 4 5

A Pemakaian RS Untuk Praktek, Pendidikan/

Pelatihan (Per Minggu, Per Orang)
1. SLTA 6,000 4,000 10,000
2. D1/D3 12,000 8,000 20,000
3. S1/D4 18,000 12,000 30,000
4. S2 24,000 16,000 40,000
5. S3 30,000 20,000 50,000

B Studi Banding / Kunjungan Kerja RS & Instansi Lain

1. 1 Orang / hari 18,000 12,000 30,000

C Jasa Pemakaian Incenerator oleh Pihak Luar

RS /kg sampah medis/penunjang medis
1. RS / Klinik Swasta 9,000 6,000 15,000
2. Umum 9,000 6,000 15,000

D Sewa Aula / Auditorium 180,000 120,000 300,000

Sewa Sound System 90,000 60,000 150,000
Sewa Kantin per Bulan 150,000 100,000 250,000