KOP SURAT FKTP

STATUS PASIEN RAWAT INAP

BIO DATA MASUK KELUAR
NAMA : JAM : Wib JAM : Wib
UMUR : HARI : HARI :
ALAMAT : TANGGAL : / / 2017 TANGGAL : / / 2017
NO. KARTU : NO. SJPP :
NO. TELP. :
ANAMNESA TERAPHY AWAL
KELUHAN UTAMA : R/

PEMERIKSAAN FISIK
K/U : KSD :
TD : mmhg RR : X/menit
HR : X/menit TEMP : ⁰C
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
MALARIA :+ /NEG HB :
SPUTUM BTA :+ /NEG GLUKOSA URINE :
PROTEIN URINE : FEACES :
DIAGNOSA :
FOLLOW UP
TANGGAL JAM HASIL PEMERIKSAAN TERAPHY
/ / 2017 Wib R/

/ / 2017 Wib R/

/ / 2017 Wib R/

PENJAB MEDIS KEPALA RUANGAN

DOKTER / NAKES RAWAT INAP

Risky Fitri, S ...........................

Nip. .....................
 KOP SURAT FKTP
SURAT PERNYATAAN PERINTAH RAWAT INAP
No. ...................................................

Dari Dokter : Risky Fitri, S Kepada Yth,

Bagian : TS / NAKES
Bag. Rawat Inap
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap Pasien ;

Nama : Asda Wat

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan

Alamat : Salang

Keluhan Pasien/ : Serasa makin menderita

Hasil pemeriksaaan

Diagnosa : .......................

Teraphy diberikan : ......................

Keterangan :

Demikian Surat Pernyataan Perintah Rawat Inap ini kami sampaikan, untuk segera dilaksanakan
Atas kerjasama yang baik, terimakasih.

..............., ...... .................... 2017

Dokter yang Memeriksa,

Risky Fitri, S
 KOP SURAT FKTP
RESUME REKAM MEDIK

No. Registrasi :

Nama Pasien : Asda Wat

Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan

No. Identtas JKN :

Umur : 55 Tahun

Alamat : Salang

Diagnosa : .......................

Tanggal Masuk : ### Jam : wib

Tanggal Keluar : ### Jam : wib

Teraphy / Tindakan : Observasi UGD ................. Jam

- Rawat Inap / Lama Rawat : .............. (......................)

- Teraphy / R :
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Keadaan Pasien Pulang : Sembuh PBJ Dirujuk

Meninggal

..................., ........ ................... 2017

Dokter / Nakes pemeriksa,

Risky Fitri, S
 KOP SURAT FKTP

SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)

Nomor :

Nama : Asda Wat

Umur : 55 Tahun

No. Identtas JKN :

Alamat : Salang

Tanggal Masuk : ### 2017

Tanggal Keluar : ### 2017

Diagnosa :

Keadaan saat keluar : Sembuh PBJ

Dirujuk Meninggal

Pelayanan tersebut telah disetujui .................., ....... ................... 2017

dan diterima Pasien / Keluarga Dokter / Nakes yang Memeriksa

Istri Risky Fitri, S

Nip.

Bersama ini masing-masing turut kami lampirkan :

1. Surat Perintah Rawat Inap
2. Status Rawat Inap
3. Resum Rekam Medik
4. Bukt Pelayanan Rawat Inap
5. Rincian Biaya Rawat Inap
6. Fhoto Copy Identtas Pasien
 KOP SURAT FKTP

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

No. Registrasi :

I. Identitas Pasien
Nama : Asda Wat

No. Identtas JKN :

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Alamat : Salang

No. Telp. / Hand Phone : - /

II. Pelayanan
Diagnosa : .......................

Tanggal Masuk : ###

Tanggal Keluar : ###

Jumlah Hari Rawat : 3 Malam / Hari

Biaya Pelayanan : 360,000

III. Fasilitas Kesehatan

Nama Faskes : Puskesmas Salang

Ruang Rawat Inap : Pria Wanita

............, ....... ................. 2017

Dokter yang Memeriksa/Merawat, Pasien / Keluarga Pasien,

Risky Fitri, S Istri

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .............................

RITAWATI, SST
Nip. 19671225 199001 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
PUSKESMAS KECAMATAN SALANG
NAREUHE

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

No. Registrasi :

Nama Pasien : Asda Wat

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

No. Identtas JKN : 0000211816899

Alamat : Salang

Diagnosa : .......................

Tanggal Masuk : Sunday, April 02, 2017

Tanggal Keluar : ###

Jumlah Hari Rawat : 3 Hari

Ruang Rawat Inap : Pria Wanita

Paraf Pasien / Keluarga : Istri

Banyakn Satuan Cost Jumlah

NO. Uraian ya (@) @ (Rp.)
1 Dirawat 3 Malam/hari 120,000 360,000
2 Operasi, Besar
Sedang
Kecil
3 Laboratorium
4 Infus
5 Injeksi
6 Ambulance
7 Obat-obatan
8 lainnya
TOTAL 360,000

Mengetahui, Salang, 17 Maret 2017

Puskesmas Salang Bendahara,

RITAWATI, SST ..............................

Nip. 19671225 199001 2 001 Nip. .....................
Kecamatan : Salang
Faskes Tingkat I : Puskesmas Salang

Nama Doktor yg merawat : Risky Fitri, S

NIP : Nip. .........................
Kepala Puskesmas : RITAWATI, SST
NIP : Nip. 19671225 199001 2 001

Tanggal Persetujuan : Salang, 17 Maret 2017

Bendahara Puskesmas : ..............................

NIP : Nip. .....................

Kepala Ruangan : ...........................

NIP : Nip. .....................

Nama Pasien : Asda Wat

Umur : 55
No. Jkn : 0000211816899
Alamat : Salang
Pihak Keluarga : Istri

Keluhan Pasien : Serasa makin menderita

Diagnosa : .......................
Teraphy : ......................

Tanggal Masuk : Sunday, April 02, 2017

Tanggal Keluar : Wednesday, April 05, 2017
Lama Hari Rawat : 3
UC Rawat / hari : 120,000

Tahun 2017