NOMOR BUKTI :

KODE AKUN :
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Meulaboh

Jumlah Uang : Rp.
Terbilang :
Untuk Pembayaran : Klaim ..................... Bulan ................ 2017, An. ..................... DKK,
Puskesmas ................................

Mengetahui, Lunas Dibayar .................., ...... ................. .........

Kepala BPJS Kesehatan Tanggal. Yang Menerima,
Cabang Meulaboh Kasir, Bendahara JKN

dr. ALDIANA ............................ ........................................

Manager Nip. .................................

Jumlah :

Kepala Puskesmas
....................................................

..........................................
Nip. .................................
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
KECAMATAN : ................................
PROPINSI : ACEH

Yang Mengajukan Klaim Di isi oleh Kantor BPJS KC/ Kab.

A. Kolektif B. Perorangan
1. Nama FKTP : ............................... 1. Nama Peserta : No. Agenda :
2. Alamat : ................................. 2. Noka. Peserta : Tgl masuk :
3. Pengaju Klaim : .......................................... 3. Tempat & Tgl. Lahir : No. Reg klaim :
4. Jabatan : ............................... 4. Alamat Rumah : Keterangan :
5. Badan Usaha : UC :

DIAJUKAN DISETUJUI
JENIS PELAYANAN BULAN PELAYANAN NAMA PENDERITA JUMLAH JUMLAH KODE AKUN
KASUS R/L rb R BIAYA KASUS R/L rb R BIAYA
Antenatal Care (ANC) ..................... 2017 An. ............... DKK -

JUMLAH -

.............................. Penelitian Klaim dilakukan, Mengetahui,

Yang Mengajukan klaim Pada Tgl. 2017 Kepala BPJS Kesehatan
Kepala Kabupaten Simeulue
Cabang Meulaboh

RUDI BARUNA
.......................................... dr. ALDIANA
Nip. .................................
 REKAP PENGAJUAN KLAIM ANTENATAL CARE (ANC)
PUSKESMAS ..................................
BULAN PELAYANAN : ...................... 2017

Kunjungan Besaran Jumlah

No. Nama Pasien UMUR Nomor Identitas Alamat Tanggal HPHT
KF1 KF2 KF3 KF4 Tarif Seluruh
1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14

0 50,000

0 50,000

0 50,000

0 50,000

0 50,000

0 50,000

TOTAL Rp ; -

Mengetahui ..............., .... .... .........

Kepala Dinas Kesehatan Kepala puskesmas Kecamatan
Kabupaten Simeulue ...........................

ARMIDIN ............................................
Pembina Tk I NIP. .................................
NIP. ..............................
 KOP SURAT FKTP

Nomor : / /2017 ........................., .... .... 2017

Lampiran : 1 Eks Kepada Yth,
Perihal : Pengantar Pengajuan Klaim Kepala BPJS Kesehatan Cab. Meulaboh
Bulan ............. 2017 di -
An. ................., Dkk. Meulaboh

Assalamu'alaikum Wr.wb.

1. Bersama ini kami kirimkan Berkas Pengajuan Klaim ................. An. ................., Dkk.
dari Puskesmas ..........................., Bulan Pelayanan .......................... /2017

2. Demikian kami sampaikan kepada Bapak, untuk diproses lebih lanjut, atas kerjasama
yang baik, terimakasih.

KEPALA PUSKESMAS
...........................

..........................................
Nip. .................................
 PUSKESMAS TEUPAH BARAT
Fasilitas Kesehatan : ............................... ...........................

Alamat : .................................

Kecamatan : ...........................

Pengajuan Klaim : Antenatal Care (ANC)

Bulan Pelayanan : ..................... 2017

Tanggal Pengajuan Klaim : ..............................

Pengaju Klaim : ..........................................

Nip. .................................
Jabatan : ...............................

Kadis Kesehatan : ARMIDIN

Peneliti Klaim : RUDI BARUNA

Disetujui Kepala BPJS : dr. ALDIANA

Tanggal Surat Pengantar : ......................