PADA Ny.

M DENGAN DIAGNOSIS

1. Identitas Klien

Nama : Ny.M

Umur : 81 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Katolik

Suku : China/Indonesia

Pendidikan :

Alamat : Bandung, Pagarasih

Tanggal Masuk ke Panti : 13 Mei 2014

Tanggal Pengkajian :18 Desember 2017

Diagnosa Medis/masalah KDM :

2. Status Kesehatan Saat ini (PQRST)

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 desember 2017 Klien mengatakan

mengeluh nyeri dibagian kedua kaki terutama kaki bagian kanan. Nyeri yang dirasakan

klien bertambah ketika klien melakukan aktivitas sehari-hari. Nyeri yang dirasakan

menurun apabila pasien beristirahat. Nyeri yang klien rasakan sangat nyeri seperti

tertusuk paku. nyeri yang dirasakan klien dikaki bagian kanan Nyeri yang dirasakan

klien sangat nyeri dengan skala nyeri 3 dari 1 – 5 . nyeri yang dirasakan klien kurang

lebih 2 minggu yang lalu.

3. Riwayat kesehatan dulu

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah

mengalami penyakit tertentu dan tidak pernah dirawat dirumah sakit dalam waktu yang

lama selain terjatuh.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Saat dilakukan pengkajian klien mengakatan tidak ada anggota keluarganya

yang mengidap penyakit yang sama seperti klien saat ini. Tidak ada yang mengalami
 penyakit infeksi seperti ( thypoid ), tidak ada yang mengalami penyakit keturunan

seperti ( hipertensi ) dan tidak ada yang mengalami penyakin menular seperti (

HIV/AIDS ).

5. Tinjauan Sistem

a. Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 75 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,50 C

b. Integumen

Rambut terlihat bersih, sebagian besar beruban, distribusi merata, tidak ada

lesi/luka, tidak teraba adanya massa, kulit tubuh tanpak bersih, pada saat dipalpasi

teraba halus, kulit tidak kering.

c. Sistem Hemopoietik

d. Kepala

Bentuk kepala simteris tidak terdapat kelainan, tidak terdapat benjolan, tidak ada

luka/lesi, kepala bersih.

e. Mata

Bentuk kedua mata simetris, sklera normal, konjungtiva normal, pupil baik, klien

menggunakan alat bantu baca dikarenakan klien mengalami rabun jauh.

f. Telinga

Bentuk kedua telinga simetris, pendengaran kedua telinga kurang baik, telinga

bersih, tidak ada luka/lesi.

g. Mulut dan tenggorokan

h. Leher

i. Payudara

j. Sistem Pernapasan
 Hidung simetris, septum nasal ditengah, tidak tampak sianosis dan pernapasan

cupping hidung, tidak ada luka/lesi. Mukosa hidung lembab, berwarna merah

muda, vibrise, tidak ada secret maupun polip, tidak ada nyeri tekan pada daerah

sinus, tonsil tidak mengalami pembengkakan dan uvula bergerak bebas. Bentuk

dada simetris, pergerakan dada pada saat klien bernapas simetris, tidak ada

bentuk dada burung, tidak ada suara tambahan,tidak ada nyeri tekan dan

pembengkakan,taktil premitus teraba getaran suara seimbang antara dada kiri dan

kanan. Pada saat di perkusi terdengar suara resonan dilapang paru.

k. Sistem Kardiovaskular

Mukosa bibir, gusi dan lidah berwarna merah muda, tidak tampak adanya lesi

dan perdarahan.tidak ditemukan adanya clubing fingger, capilarry reffling time

(CRT) normal kembali dalam 2 detik, ekstremitas teraba hangat, palpasi denyut

nadi radialis teraba kuat, irama denyut nadi teratur. Suara bunyi jantung dullnes,

bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal.

i. Sistem Gastrointestinal

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, gigi dan rongga mulut tampak kotor,

jumlah gigi tidak lengkap (tanggal 4 buah), tidak ada karies. Klien mampu

mengunyah dan menelan tanpa ada keluhan. abdomen simetris tidak terdapat

lesi/luka, umbilicus normal, terdapat stirae putih, bising usus 10 x/menit. Pada saat

di perkusi terdengar suara tympani dikuadran kiri atas, tidak ada nyeri tekan, tdak

ada pembengkakan, hati dan limpa tidak teraba, tidak ada keluhan mual muntah

pada saat makan.

j. Sistem Perkemihan

Palpasi ginjal tidak teraba, klien masih merasakan sensasi berkemih.

k. Sistem Genitoreproduksi

l. Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas atas pergerakan baik, kekua. Ekstremitas bawah pergerakan

terbatas, klien mengatakan nyeri pada saat digerakan, klien mengatakan kedua

kakinya sangat nyeri pada saat kakinya digerakan atau berjalan jauh.

m. Sistem saraf pusat

n. Sistem Endokrin

Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada

saat dipalpasi kelenjar tiroid, paratyroid dsn kelenjar getah bening.

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

Klien dapat bersosialisasi dengan baik, terbukti dapat berinteraksi dengan

perawat, pengurus wredha, dan mengenal teman sekamarnya dengan baik.

Identifikasi Masalah Emosional:

PERTANYAAN TAHAP 1

 Apakah klien mengalami sukar tidur ?

 Apakah klien sering merasakan geulisah ?

 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

 Apakah klien sering was-was atau kwatir ?

Lanjutan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan ?

 Ada masalah atau banyak pikiran ?

 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?

 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?

 Cenderung mengurus diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

 MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Spiritual :

Klien meyakini agama katolik, klien selalu berdoa saat melakukan kegiatan

apapun di panti, klien juga slalu mengikuti missa yang diadakan panti setiap hari

senin.

7. Pengkajian fungsional klien

a. KATZ Indeks :

Termasuk/kategori yang manakah klien ?

1) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi

ke toilet, berpindah, dan mandi.

2) Mandiri semuanya kecuali satu saja dari fungsi di atas.

3) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lain.

4) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.

5) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi lain.

6) Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang

lain.

7) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

o. Lain-lain

Keterangan :

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pegarahan atau bantuan aktif dari orang

lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan satu fungsi dianggap tidak

melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

b. Modifikasi dari Barthel indeks

DENGAN MANDIRI
NO KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN

1. Makan 5 10 Frekuensi:

Jumlah:
 DENGAN MANDIRI
NO KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN

Jenis:

2. Minum 5 10 Frekuensi:

Jumlah:

Jenis:

3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15

ke tempat

tidur/sebaliknya

4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi:

muka, menyisir rambut,

gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet 5 10

(mencuci pakaian,

menyeka tubuh dan

menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi:

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

10. Kontrol Bowel (BAB 5 10 Frekuensi:

Konsistensi:

11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi:

Warna:

12. Olahraga/latihan 5 10 Fekuensi:

 DENGAN MANDIRI
NO KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN

Jenis:

13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis:

waktu luang Frekuensi:

Keterangan :

 130 : Mandiri

 65-125 : Ketergantungan

 60 : Ketergantungan total

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

c. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

Benar Salah NO. Pertanyaan

1. Tanggal berapa hari ini?

2. Hari apa sekarang?

3. Apa nama tempat ini?

4. Dimana alamat anda?

5. Berapa umur anda?

6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?

7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9. Siapa nama ibu anda?

 10. Berapa 20-3? Tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun berurutan.

= =

Score total=

Interpretasi hasil :

 Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

 Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

 Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

 Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

d. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mengguanakan

MMSE (Mini Mental Status Exam) :

 Orientasi

 Registrasi

 Perhatian

 Kalkulasi

 Mengingat kembali

 Bahasa

Nilai Nilai
Aspek kognitif Kriteria
maks klien

Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

□ Tahun : 2017 ()

□ Musim : Hujan ()
 Nilai Nilai
Aspek kognitif Kriteria
maks klien

□ Tanggal : 23 ()

□ Hari: Senin ()

□ Bulan : Januari()

Orientasi 5 Dimana kita sekarang ?

□ Negara Indonesia ()

□ Provinsi Jawa Barat ()

□ Kota ()

□ PSTW ()

□ Wisma ()

Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing

obyek. Kemudian tanyakan

kepada klien ketiga obyek tadi

(untuk disebutkan)

□ Obyek 1 : Pulpen ()

□ Obyek 2 : Arloji ()

□ Obyek 3 : Buku ()

Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7

sampai 5 kali

93=

87=

79=

72=
 Nilai Nilai
Aspek kognitif Kriteria
maks klien

65=

Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada no 2 tadi, bila

benar 1 point untuk masing-

masing obyek

□ Obyek 1 : Pulpen ()

□ Obyek 2 : Arloji ()

□ Obyek 3 : Buku ()

Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan pada klien :

Jam tangan :

Pensil :

Minta pada klien untuk mengulang

kata berikut “tak ada jika, dan,

atau, tetapi”. Bila benar, beri nilai

1 poin.

□ Tak ada jika ()

□ Dan ()

□ Atau ()

□ Tetapi ()

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3

 Nilai Nilai
Aspek kognitif Kriteria
maks klien

langkah : “Ambil kertas di tangan

anda, lipat dua dan taruh di lantai”

□ Ambil kertas ()

□ Lipat dua ()

□ Taruh di lantai ()

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai

perintah nilai 1 point)

Tutup mata anda :

□ Perintah pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin

gambar.

asTulis satu kalimat :

Menyalin gambar :

Total nilai

Interpretasi hasil :

 >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

 <17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. Pengkajian Keseimbangan untuk klien Lansia (TINNETI, ME, dan GINTER, SF,

1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari

kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi

oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika

klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :

 Bangun dari kursi (Dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke

bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri

pertama kali.

 Duduk ke kursi (Dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi (dimasukan dalam analis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Keterangan : (*) kursi yang keras dan tanpa lengan.

 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum

perlahan-lahan sebanyak 3 kali)

Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki

tidak menyentuh sisi-sisinya.

 Mata tertutup

Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input

penglihatan untuk keseimbangan).

 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk obyek untuk dukungan

kaki tidak menyentuh sisi-sisnya; keluhan vertigo, pusing, atau keadaan

tidak stabil.