RUMAH SAKIT ISLAM MAGELANG

Jl. Jeruk No.4A Telp (0293)368950 Fax (0293)369012

Magelang 56115

KEPUTUSAN DIREKTUR RS ISLAM KOTA MAGELANG

NO : ....../SK/DIR-RSI/...../20....
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG

Menimbang: a. Bahwa untuk mencapai tujuan utama pelayanan kesehatan

di rumah sakit secara maksimal dibutuhkan penyediaan
pelayanan yang sesuai di Rumah Sakit Islam Kota Magelang.
b. Bahwa untuk menyediakan pelayanan yang baik di Rumah
Sakit Islam Kota Magelangdiperlukan perencanaan dan
koordinasi oleh setiap disiplin klinis yang terlibat dalam
pelayanan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Islam Kota Magelang.
Mengingat : : 1. Undang –Undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang –Undang Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menkes RI No. 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Keputusan MENKES RI No.374/MENKES/SK/III/2017
tentang Standar Profesi Gizi
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi
6. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit ( PGRS ), Direktur
Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak, Kementerian
Kesehatan RI tahun 2013
7. Keputusan MENKES RI No : HK.03.05/I/2850/2012 tentang
Penetapan Kelas Rumah Sakit Islam Kota Magelang.
8. Surat Keputusan Walikota Magelang Nomor 445/49/112 tahun
 2013 tentang Ijin Tetap Operasional Rumah Sakit Islam Kota
Magelang;
9. Surat Keputusan YKI No. 19/KU-YKI/RSI-KTMGL/XI/2014
tertanggal 01-11-2014 tentang Pengangkatan Direktur Rumah
Sakit Islam Kota Magelang periode tahun 2014-2017.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan direktur Rumah Sakit Islam Kota Magelang tentang
kebijakan pelayanan pasien rumah sakit islam kota magelang.
Kebijakan pelayanan Gizi Rumah Sakit Islam Kota Magelang
Kedua : Ketentuan tentang kebijakan pelayanan pasien Rumah Sakit
Islam Kota Magelang sebagaimana tercantum dalam lampiran
kebijakan
Ketentuan tentang pelayanan gizi Rumah Sakit Islam Kota
Magelang seperti tercantum dalam lampiran kebijakan
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan pelayanan pasien
dilaksanakan oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis
Pembinaan dan pengawasan pelayanan gizi Rumah Sakit Islam
Kota Magelang dilaksanakan oleh Kepala Bagian Pelayanan dan
Penunjang Medis Rumah Sakit Islam Kota Magelang
Keempat : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ada kekeliruan di kemudian hari dalam penetapan ini,
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Magelang
Pada tanggal ............................
Direktur,
Rumah Sakit Islam Kota Magelang

dr. Pamungkas Hary suharso

NIK. 11004067204
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG
NOMOR : ....../SK/DIR-RSI/..../20....
TANGGAL : ............................ 20....

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG

KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien;
2. Setiap unit/ bagian/ instalasi Rumah Sakit Islam Kota Magelangwajib melaksanakan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
3. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien;
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja);
6. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan;
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali;
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

KEBIJAKAN KHUSUS
1. Setiap pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Kota Magelang (dokter,
perawat, bidan, apoteker, fisioterapis dan praktisi kesehatan lain) memberikan
pelayanan yang bersifat dasar bagi pelayanan pasien meliputi perencanaan dan
pemberian asuhan kepada setiap pasien, pemantauan pasien untuk mengetahui hasil
asuhan pasien, modifikasi asuhan pasien bila perlu, penuntasan asuhan pasien dan
perencanaan tindak lanjut;
2. Pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Kota Magelang memberikan
asuhan pelayanan yang seragam bagi semua pasien. Asuhan pasien yang seragam
meliputi :
 a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan;
b. Pasien dalam perawatan di Rumah Sakit Islam Kota Magelang yang menggalami
kesulitan dalam pembiayaan, dianjurkan untuk berkonsultasi dengan Sub
Bagian Keuangan Rumah Sakit Islam Kota Magelang;
c. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai yang diberikan oleh
praktisi yang competen dan telah mendapatkan kewenangan klinis serta tidak
tergantung hari-hari tertentu atau waktu tertentu;
d. Ketepatan mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
e. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama (misalnya pelayanan
anestesia) diseluruh Rumah Sakit Islam Kota Magelang, pasien dengan
kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang
setingkat di seluruh Rumah Sakit Islam Kota Magelang;
3. Rencana dan pelaksanaan pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara
berbagai unit kerja terkait untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien dan
hasil asuhan pasien yang lebih baik meliputi :
a. Pemberian perintah tertulis pada lembar catatan terintegrasi dalam rekam medis
pasien.
b. Perintah tertulis harus dilakukan pada pelayanan pemberian obat, tindakan
medis, konsultasi medis, pemeriksaan laboratorium, pelayanan keperawatan,
pelayanan fisioterapi dan terapi nutrisi;
c. Pada kasus kegawat daruratan dimana penulisan perintah dapat menghambat
petugas dalam memberikan pertolongan kepada pasien, maka petugas dapat
menuliskan perintah setelah menolong kegawat daruratan pasien. Petugas yang
menuliskan perintah tertulis adalah dokter Jaga IGD;
d. Perintah tertulis harus mencantumkan waktu perintah dibuat dan membubuhkan
tanda tangan pemberi perintah;
e. Rencana asuhan untuk setiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya;
f. Permintaan pemeriksaan diagnostik imaging dan laboratorium klinis harus
menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional;
g. Petugas yang berwenang menuliskan perintah pemeriksaan diagnostik imaging
dan laboratorium klinis adalah DPJP. Dokter jaga dapat memberikan perintah
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG
NOMOR : ....../SK/DIR-RSI/..../20....
TANGGAL : ............................ 20....

pemeriksaan diagnostik imaging dan laboratorium klinis apabila ditemukan

indikasi kegawatan pada pasien, namun setelah tindakan dilakukan petugas harus
melaporkan ke DPJP;
h. Permintaan tertulis pemeriksaan diagnostik imaging dan laboratorium klinis
dituliskan pada lembar catatan terintegrasi dan lembar permintaan pemeriksaan
penunjang dengan menyertakan dua identitas (Nama dan RM atau tanggal lahir)
i. Setiap tindakan infasive dan tindakan non infasive serta prosedur terapinya dicatat
di rekam medis pasien.
j. Setiap perintah dokter, konsul ataupun komunikasi via Telpon dan pesan teks
ditulis dilembar CPPT dengan format SBAR dan dicap atau ditulis TBaK
(Tulis,baca,konfirmasi) di akhir tulisan.
k. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk
kejadian yang tidak diharapkan.

4. Rumah Sakit Islam Kota Magelang mengidentifikasi pasien dan pelayanan risiko
tinggi meliputi :
a. Pelayanan kasus emergensi;
b. Penanganan Resusitasi;
c. Penggunaan dan pemberian darah dan komponen darah;
d. Penggunaan peralatan bantuan hidup dasar atau pasien yang koma;
e. Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan pasien dengan
immunocompromised;
f. Pasien yang menggunakan alat penghalang (restrain) dan asuhan pasien yang
diberi penghalang;
g. Asuhan pasien usia lanjut, cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa

5. Setiap pasien harus dilakukan asesmen sistem jalan nafas, pernafasan

dansirkulasi(A,B,C) dengan sistem TRIASE untuk pasien baru guna memastikan
kebutuhan tindakan resusitasi;
6. Pelayanan resusitasi diberikan kepada pasien yang sesuai indikasi dan dilakukan
oleh petugas yang kompeten (dokter memiliki sertikat ACLS, Perawat memiliki
sertifikat BTCLS). Resusistasi tidak dilakukan atau tidak dilanjutkan jika ada
 penolakan tertulis dari keluarga pasien (informed consent) atau pasien sudah
menggunakan gelang Do Not Resuscitate (DNR - warna ungu)
7. Rumah Sakit Islam Kota Magelang menyelenggarakan pelayanan tranfusi darah atau
produk darah bagi pasien yang membutuhkan. Permintaan darah dilakukan oleh
dokter pelaksana fungsional medis di IGD/ IRNA atau dokter konsultan dengan
kasus terkait. Tindakan medis pemberian darah dan atau komponennya
dilaksanakan oleh dokter yang memiliki kompetensi atau kewenangan sesuai peraturan
perundangan. Tindakan medis pemberian darah dan atau komponennya dapat
didelegasikan kepada perawat dan bidan yang sudah memiliki kemampuan dan
keterampilam dalam pelayanan tersebut dengan pengawasan dari dokter;
8. Penyediaan darah dan pemberian tranfusi disediakan melalui kerja sama dengan PMI.
9. Rumah sakit memberikan asuhan pasien koma dan tanpa menggunakan peralatan
bantuan hidup dasar di lakukan pemantauan intensif di ruang HCU;
10. Rumah sakit memberikan asuhan pasien yang memerlukan penggunaan ventilator di
rujuk ke Rumah sakit lain yang menyediakan fasilitas tersebut;
11. Pasien dengan penyakit menular dan pasien immuno-suppressed ditempatkan di
ruang isolasi;
12. Pelayanan-pelayanan yang tidak bisa di laksankan di RSI di arahkan atau di rujuk ke
pemberi pelayanan kesehatan lain adalah:
a. Kemoterapi
b. Dialisis (cuci darah)
c. HIV
d. Donasi organ
13. Pelayanan pasien yang menggunakan penghalang (restrain) dikelola sesuai dengan
intervensi pasien risiko jatuh. Alat pengikat (restrain) hanya boleh digunakan pada
pasien yang tidak kooperatif atau pasien risiko tinggi jatuh yang dirawat pada tempat
tidur tanpa pengaman;
14. Pelayanan pasien rentan, usia lanjut dengan ketergantungan bantuan dilakukan
dengan melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL (Activity Daily Life);
15. Pelayanan pasien anak-anak, dewasa muda dan populasi yang berisiko disiksa
dilakukan dengan melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL dan keamanan pasien
16. Rumah Sakit Islam Kota Magelang memberikan pelayanan pasien bayi meliputi :
a. Semua bayi dengan ikterus neonatorum dan kadar bilirubin indirek lebih
tinggi dari batas tertentu dilakukan fototerapi;
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG
NOMOR : ....../SK/DIR-RSI/..../20....
TANGGAL : ............................ 20....

b. Setiap bayi yang beresiko tinggi dan atau mengalami gangguan termoregulasi
harusdirawat dengan incubator bayi di Instalasi KBRT;
c. Setiap bayi infeksius dengan resiko tinggi (penyulit) di rujuk ke rumah sakit yang
lebih lengkap;
d. Setiap bayi infeksius yang tidak beresiko tinggi (tanpa penyulit), perawatan di
lakukan di ruang perawatan ibunya;
e. Setiap bayi yang non infeksius dan tidak beresiko tinggi (tanpa penyulit) di
rawat gabung dengan Ibu.
17. Memberikan pelayanan makanan (diet) bagi seluruh pasien rawat inap dengan berbagai
pilihan variasi menu makanan dan diet yang sesuai dengan status gizi pasien secara
reguler;

18. Monitoring terhadap persediaan dan kualitas bahan makanan dilakukan secara berkala
agar regulasi ketersediaan dan kualitas bahan makanan tersedia dengan baik;`

19. Penyimpanan dan penyiapan bahan makanan dilakukan sesuai sifat bahan makanan dan
rekomendasi penyimpanan serta penyiapan dari pabrikan agar mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan;

20. Distribusi diet pasien rawat inap dilakukan dengan tepat waktu dan tepat sasaran serta
memenuhi permintaan khusus. Tepat sasaran yang dimaksud adalah tepat diberikan
pada pasien sesuai dengan permintaan/ pemesanan dietnya;

21. Skrining awal gizi pasien dilakukan 1x24 jam oleh PPJP dimulai poli umum, IGD &
rawat inap;

22. Metode skrining gizi awal yang digunakan adalah MST (Malnutrition Screening Tool);

23. Semua pasien rawat inap ditentukan kebutuhan gizinya berdasarkan penilaian klinis
dari petugas berkompeten yaitu DPJP, dokter umum dan ahli gizi;

24. Seluruh tindakan/kegiatan penting yang dilakukan oleh ahli gizi dicatat dalam rekam
medis pasien dengan metode SOAP dan ADIME;

25. Pasien rawat inap dengan skor skrining C dan atas rekomendasi DPJP atau dokter
Ruangan diberikan materi edukasi/ konsultasi gizi oleh ahli gizi dan PAGT (Proses
Asuhan Gizi Terstandar);
26. Petugas yang berwenang memberikan edukasi tentang nutrisi adalah ahli gizi, dokter
ruangan dan DPJP;

27. Rumah Sakit Islam Kota Magelang menyelenggarakan pelayanan management nyeri
sesuai kebutuhan pasien.Asesmen dan pengelolaan rasa nyeri meliputi :
a. Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang.
b. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman pengelolaan nyeri
c. Komunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejalanya dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing
d. Rumah Sakit Islam Kota Magelang menyelenggarakan pelatihan tentang asesmen
dan pengelolaam nyeri kepada petugas terkait secara berkala.
28. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit dilakukan pengkajian nyeri.
a. Pengkajian nyeri dilakukan oleh staf medis dan paramedik yang kompeten
dengan menggunakan instrumen yang sesuai dengan umur dan tingkat kesadaran
pasien;
b. Pengkajian ulang nyeri dilakukan setiap pengkajian tanda vital pasien dan pada
pasien yang mengeluh nyeri, setelah dua jam (pada pasien yang sadar/ bangun)
pemberian obat atau sesuai jenis dan onset masing-masing jenis obat, pasien
yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
29. Pengelolaan nyeri pasien dilakukan oleh staf medis dan paramedik yang
kompeten. Pengelolaan nyeri diberikan dalam bentuk terapi farmakologis, terapi
non farmakologis serta pemberian edukasi tentang nyeri kepada pasien dan keluarga;
30. Pasien dalam fase terminal diberikan motivasi dan bimbingan spiritual sesuai
dengan agama dan kepercayaan nya untuk meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya. Selain itu diberikan pula intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan
gejala primer atau sekunder, mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang
dapat diupayakan. Asuhan yang diberikan mengikut sertakan pasien dan keluarga
dalam keputusan terhadap asuhan.
31. Pasien dalam fase terminal mendapatkan pelayanan rohani sesuai dengan
kepercayaan pasien.
a. Untuk pasien islam pelayanan rohani di lakukan oleh tim Rohani Rumah
Sakit Islam Kota Magelang
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG
NOMOR : ....../SK/DIR-RSI/..../20....
TANGGAL : ............................ 20....

b. Untuk pasien non islam pelayanan rohani dilakukan sesuai dengan

kepercayaan nya dengan bekerja sama dengan departemen agama setempat.
32. Apabila kematian pasien dicurigai dikarenakan tindakan kriminal maka
petugasmenyampaikan tentang adanya kemungkinan di lakukan autopsi dan donasi
organ.
33. Penyampaian kondisi pasien kepada keluarga pasien dilakukan oleh dokter DPJP, tetapi
jika DPJP berhalangan hadir atau cuti diwakilkan dokter jaga atau petugas lain yang
kompeten.

Direktur,
Rumah Sakit Islam Kota Magelang

dr.Pamungkas Hary Suharso

NIK. 11004067204