FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN PENGALIHAN HAK

Tanggal pengajuan: (Tanggal yang diajukan oleh pemohon) Nomor Permohonan Pencatatan : (Nomor permohonan dari
DJKI, diisi oleh petugas)
No. Referensi Pemohon: (Nomor surat dari pemohon)
*jika ada

Identitas Pemohon/Kuasa
Nama (Diisi)
Alamat (Diisi)

Tel/Fax (Diisi)
Email (Diisi)

Merek yang Dimohonkan Pencatatan Pengalihan Hak

Merek Nomor Pendaftaran/Nomor Permohonan
(Diisi) (Diisi)

Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang
disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Pengalihan Hak
Dari:

(Diisi)
Kepada:

(Diisi)
(Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)
Kepada:

(Diisi)
(Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)
Kepada:

(Diisi)

Tanda Tangan

(Nama)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:

[Diisi oleh petugas]

Lampiran
Bukti pengalihan hak
Fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi merek terdaftar, atau bukti permohonan
Salinan sah akte badan hukum, jika penerima hak adalah badan hukum
Fotokopi identitas pemohon
Surat kuasa
Bukti pembayaran biaya