PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jalan Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 PASURUAN 67155
Email : Gempol_pkm@telkom.net

Gempol, Nopember 2010

No : 441.5 / /424.052.20 /2010 Kepada

Sifat : Penting Yth : Bpk / Ibu Kepala Sekolah
Lampiran : 1 lembar ……………………………
Perihal : Pemberitahuan Imunisasi Di Sekolahan Di
T e m p a t.

Sehubungan dengan adanya kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) pelaksanaan
Imunisasi / Vaksinasi pada siswa / siswi kelas 1, 2 dan 3. Adapun kegiatan Imunisasi tersebut akan
dilaksanakan :
Kelas 1 : Vaksinasi Difteri, Tetanus (DT ) dan Campak
Kelas 2 : Vaksinasi Tetenus (TT )
Kelas 3 : Vaksinasi Tetanus (TT )

Demi lancarnya kegiatan tersebut, kami mohon bantuanya Kepala Sekolah dan Guru kelas
masing – masing untuk mempersiapkan Absensi dan Siswa yang di Imunisasi :
Hari : ..........................
Tanggal : ..........................
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat: Masing – Masing Sekolah
Kegiatan : Imunisasi Kelas 1,2 dan 3

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terima kasih .

Gempol, Nopember 2010

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gempol

Dr. SYAHAR GUNAWAN

NIP : 196208291989031009

Tembusan :
1. Yth. Camat Gempol di Gempol
2. Yth. Kepala KUA Kecamatan Gempol di Gempol
3. Yth. Kantor UPTD Cabang Dinas P&K Kecamatan Gempol di Gempol.