SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Viky Rohmadhonna

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 26 tahun
Tempat Tgl Lahir : Pasuruan, 25 Januari 1996
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No. KTP : 3514112501960004
Alamat Asal : dsn. Madulegi rt/rw 004/010 ds. Plintahan kec. Pandaan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah kehilangan surat Bukti Kepemilikan
Kendaraan Bermotor (BPKB) pada hari senin tanggal 04 April 2022, Jam 13:00 WIB, mengalami kehilangan
BPKB sepeda motor.

Data-data BPKB yang hilang tersebut adalah sebagai berikut :

Atas Nama : Viky Rohmadhonna

Merk : Honda cb 150r
Cc : 150cc
Tahun pembuatan : 2018
Warna : Hitam
No.Pol : N 6641 TCV
No.Rangka/NIK : MH1KC8116JK192241
No Mesin : KC81E1185652

Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar — benarnya, dan bila
dikemudian hari ternyata laporan ini tidaklah benar (Laporan Palsu),
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum undang – undang yang berlaku.

Pasuruan, 04 April 2022

Yang menyatakan,

Viky Rohmadhonna