9.1.2.

PEMILIHAN FUNGSI DAN PROSES PELAYANAN

YANG PRIORITAS UNTUK DIPERBAIKI
No Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/2

JAJAT MAHROJAT
UPT Puskesmas Perdana
NIP.196702041987031004

Unit : …………………………………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
Apakah Dokter, perawat, bidan dan asisten apoteker mengusulkan
1 kepada ketua unit pelayanan, daftar jenis pelayanan yang perlu
diperbaiki di unit pelayanan?

Apakah Ketua unit pelayanan mengumpulkan daftar jenis

2
pelayanan yang perlu diperbaiki dari semua petugas?
Apakah Ketua unit pelayanan bersama petugas mengadakan
rapat untuk menentukan prioritas pelayanan yang perlu
3
diperbaiki berdasarkan ketersediaan sumber daya, High risk,
high volume, high cost dan kecenderungan terjadi masalah?
Apakah Petugas unit pelayanan memberikan masukan dalam
4 rapat tentang Ketersediaan sumber daya yang ada, yang
dibutuhkan dalam perbaikan pelayanan yang menjadi prioritas?
Apakah ketua unit pelayanan dan petugas lain memberikan
5
tanggapan terhadap masukan petugas ?
Apakah ketua unit pelayanan bersama petugas menetapkan
6
jenis-jenis pelayanan yang diprioritaskan?
Apakah ketua unit pelayanan melaporkan jenis-jenis pelayanan
7
yang diprioritaskan kepada ketua pelayanan klinis?
Apakah Ketua pelayanan klinis puskesmas bersama ketua unit
8 pelayanan melakukan evaluasi terhadap prioritas jenis
pelayanan tersebut?
Apakah Ketua pelayanan klinis bersama dengan ketua unit
9 pelayanan menetapkan jenis - jenis pelayanan yang
diprioritaskan untuk diperbaiki?
Apakah Ketua pelayanan klinis puskesmas melapor kepada
10 Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis pelayanan yang
diprioritaskan untuk diperbaiki ?
Apakah Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
11
laporan ketua pelayanan klinis?
 2

Apakah Kepala Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan

12
yang diprioritaskan untuk diperbaiki?
Apakah Ketua pelayanan klinis puskesmas bersama ketua unit
13
pelayanan melakukan sosialisasi terhadap seluruh petugas?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………….

Perdana, / /2017
Observer tindakan

………………………………
NIP: ……………….................