PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong KabupatenPekalongan
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN  51156  0811 2628 990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com BOJONG II

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN PENDUKUNG
PELAYANAN BLUD PUSKESMAS BOJONG II
PEKERJAAN PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 027/

Pada hari ini, …….tanggal ………. Bulan ............. Tahun dua ribu tujuh belas ( - -2017) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Alamat : Jl.Menteri Supeno No. 44B Semarang Jawa Tengah
amsi@ayooklik.com Telp:024-8455773 Fax:024-8455773

Jabatan : Kepala Cabang PT AIRMAS SINERGI INFORMATIKA yang selanjutnya disebut

sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Firlana Tri Septia P

Alamat : Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Jabatan : Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (PPHP) Paket Pekerjaan Pengadaan Alat-alat
Kantor Puskesmas Bojong II Kab. Pekalongan Perubahan Anggaran Tahun 2017 yang
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan serah terima Kegiatan Pekerjaan
Pengadaan Alat-alat Kantor Puskesmas Bojong II Kab. Pekalongan Perubahan Anggaran Tahun 2017,
berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 027/
Tanggal : Maret 2017

Pasal 2

Selanjutnya PIHAK PERTAMA, menyerahkan pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen

(PPKOM)

Pasal 3
Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dimana garda ke 1 dan ke 2 bermaterai Rp. 6.000,- sedangkan
berikutnya ditandatangani tanpa materai yang kesemuanya berlaku dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan
PT AIRMAS SINERGI INFORMATIKA

materai

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN  51156  0811 2628 990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com BOJONG II

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN PENDUKUNG
PELAYANAN BLUD PUSKESMAS BOJONG II
PEKERJAAN PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 027/

Pada hari ini, …….tanggal ………. Bulan desember Tahun dua ribu enam belas ( -12-2016) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Alamat : Jl.Mt.Haryono Kav 10 Telp. (021)-29067
MT. Haryono Square no. OF 01/06
Jakarta Timur info@mapmedika.com
Jabatan : Kepala Cabang PT. MITRA ASA PRATAMA yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. Nama :
Alamat : Jl. Raya Kalipancur Kec.Bojong Kab.Pekalongan
Jabatan : Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (PPHP) Paket Pekerjaan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan Puskesmas Bojong II Kab. Pekalongan Perubahan Anggaran Tahun 2016
yang disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan serah terima Kegiatan Pekerjaan
Pengadaan Alat-alat Kesehatan Puskesmas Bojong II Kab. Pekalongan Perubahan Anggaran Tahun
2016, berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 027/
Tanggal : 24 November 2016

Pasal 2

Selanjutnya PIHAK PERTAMA, menyerahkan pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen

(PPKOM)

Pasal 3
Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dimana garda ke 1 dan ke 2 bermaterai Rp. 6.000,- sedangkan
berikutnya ditandatangani tanpa materai yang kesemuanya berlaku dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan
PT. MITRA ASA PRATAMA

materai

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jl. Desa Kalipancur Kec. Bojong Kab.Pekalongan
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN  51156  0811 2628 990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com BOJONG II

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN PENDUKUNG
PELAYANAN BLUD PUSKESMAS BOJONG II
PEKERJAAN PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II TAHUN ANGGARAN 2016
Nomor : 027/

Pada hari ini, …………. tanggal ……….Bulan Desember Tahun dua ribu enam belas ( -12-2016)
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Alamat : Jl.Mt.Haryono Kav 10 Telp. (021)-29067
MT. Haryono Square no. OF 01/06
Jakarta Timur info@mapmedika.com
Jabatan : Kepala Cabang PT. MITRA ASA PRATAMA yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. Nama : MUDIYONO, SKM. M.Kes

Alamat : Jl. Raya Kalipancur Kec.Bojong Kab. Pekalongan
Jabatan : Kepala Puskesmas Bojong II Kab. Pekalongan selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Paket Pekerjaan Pengadaan Alat-alat Kesehatan Puskesmas Bojong II Kab.
Pekalongan Perubahan Anggaran Tahun 2016 yang disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan serah terima Kegiatan Pekerjaan
Pengadaan Alat-alat Kesehatan Puskesmas Bojong II Kab. Pekalongan Perubahan Anggaran Tahun
2016,berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan tanggal … Desember 2016 dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA, menyerahkan kepada PIHAK KEDUA untuk Kegiatan Pekerjaan Pengadaan
Alat-alat Kesehatan Puskesmas Bojong II Kab. Pekalongan, berupa :

No Jenis Barang Yang dipesan Yang dikirim Keterangan

SHENZEN JUMPER FETAL

1. DOPLER 100B+ MEDICAL 2 unit 2 unit Sesuai
EQUIPMENT CO, LTD. CHINA

Pasal 2

PIHAK KEDUA, menerima dengan baik dari PIHAK PERTAMA pekerjaan tersebut pada pasal 1 yang
dibiayai dari Smber Dana DPA BLUD Puskesmas Bojong II Kabupaten Pekalongan tahun Anggaran
2016
 Pasal 3

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dimana garda ke 1 dan ke 2 bermaterai Rp. 6.000,- sedangkan
berikutnya ditandatangani tanpa materai yang kesemuanya berlaku dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan
PT. MITRA ASA PRATAMA

materai

MUDIYONO, SKM, M.KES …………………………

NIP. 19750123 200003 1 003
 Pasal 3

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dimana garda ke 1 dan ke 2 bermaterai Rp. 6.000,- sedangkan
berikutnya ditandatangani tanpa materai yang kesemuanya berlaku dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan
PT. MITRA ASA PRATAMA

materai

MUDIYONO, SKM, M.KES …………………………

NIP. 19750123 200003 1 003
 Pasal 3

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dimana garda ke 1 dan ke 2 bermaterai Rp. 6.000,- sedangkan
berikutnya ditandatangani tanpa materai yang kesemuanya berlaku dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang Menyerahkan
PT. MITRA ASA PRATAMA

MUDIYONO, SKM, M.KES …………………………

NIP. 19750123 200003 1 003