BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja ATK Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN SPESIFIKASI/MERK HARGA SATUAN ( Rp )

1 Bak Stempel bh u/ sedang

2 Buku folio isi 100 bh sidu
3 Buku folio isi 200 bh sidu
4 Buku tulis isi 58 pak sidu
5 Buku tulis isi 38 pak sidu
6 buku tulis isi 100 pak sidu
7 Bok file merah bh plastik berdiri
8 Bok file kuning bh plastik berdiri
9 Buku ekspedisi isi 100 pak sidu
10 Buku kuarto isi 100 pak sidu
11 Buku Kuarto isi 50 pak sidu
12 Bolpoint pak standar
13 binder clip 111 bh
14 binder clip 155 bh
15 binder clip 260 bh
16 Bolpoint pentel bh
17 Isi Bolpoint pentel pak
18 Cutter bh uk besar
19 flashdisk 18 Gg bh toshiba
20 gunting bh sedang
21 kalkulator bh casio
22 kertas HVS A4 rim sidu
23 kertas HVS F4 rim sidu
24 kertas HVS warna F4 rim sidu
25 kwitansi panjang besar pak sidu
26 kwitansi panjang kecil pak sidu
27 klip warna kecil bh
28 kertas bufalo rim
29 lem cair bh
30 lem stik bh
31 lem gluco sedang bh
32 map snechelter bolong plastik merah pcs
33 map snechelter bolong plastik kuning pcs
34 map kertas snelhecter bolong merah pcs
35 map busines file merah pcs
36 map busines file kuning pcs
37 map busines file hijau pcs
38 map kertas biasa pcs
39 Odner bh
40 nota kecil pcs
41 pembatas buku besi pcs
42 pembatas kertas warna kecil pak
43 perverator besar bh
44 pensil 2B pak
45 spidol permanent pak
46 spidol whiteboard pak
47 Stabilo pak
48 steples besar bh
49 steples kecil bh
50 solasi bening kecil pak
51 twin pen black red pak
52 tipe x pak
53 tinta canon biru bh
54 tinta canon hitam bh
55 tinta canon kuning bh
56 tinta canon merah bh
57 materai 3000 bh
58 materai 6000 bh

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Kebersihan Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN SPESIFIKASI/MERK HARGA SATUAN ( Rp )

1 Mop Pel bh
2 Keranjang pakaian bh plastik/atom
3 Kotak Plastik bh all star sedang
4 Klorin bh botol 800 ml
5 ember bh uk/ sedang warna hitam
6 ember bh uk/ sedang warna merah
7 gayung panjang air bh u/ ambil air panas
9 masker bh hijab
10 hand soap bh refil / isi ulang
11 kapur barus toilet bh swalow
12 kanebo bh
13 kawat pencuci piring bh
14 pembersih kerak lantai bh porstex
15 Obat Nyamuk Spray bh hit/baygon
16 pembersih lantai bh wipol
17 pewangi pakaian bh downy
18 sabun cuci cair bh rinso
19 sapu lantai bh cemara/nilon
20 sarung tangan S bh sensi
21 sarung tangan L bh sensi
22 sapu lawa-lawa bh
23 pewangi ruangan gantung bh stella
24 pewangi ruangan spay bh stella
25 serok air bh plastik/atom
26 serok sampah plastik bh plastik/atom
27 sikat pakaian bh
28 serok sampah aluminium bh aluminium
29 sulak bh bulu halus
30 selang air panjang 50 m bh
31 tempat sampah toilet injak bh
32 tempat sampah injak besar bh
33 jemuran baju bh besar
34 Plastik Hitam kecil bh
35 Plastik Hitam sedang bh
36 Plastik Hitam besar bh
37 Plastik infeksius bh
38 Keranjang kecil bh plastik
39 Tempat Tisu bh tempel didinding
40 tisue handuk bh
41 tissue wajah bh paseo/ mitu

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Alat Listrik Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN MERK/SPESIFIKASI HARGA SATUAN ( Rp )

1 lampu jari bh philips

2 lampu 5 watt bh philips
3 lampu 20 watt bh philips
4 lampu 24 watt bh philips
5 lampu 50 watt bh philips
6 lampu 60 watt bh philips
7 Baterai AA pak alkaline
8 Baterai AAA pak alkaline
9 Baterai Kotak pak aklaine
10 Baterai bulat pak tipis bulat
11 roll kabel bh pnjng 3 mtr
12 senter tanggung bh ces-ces an
13 Senter besar bh ces-ces an

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Alat Listrik Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

HARGA SATUAN CV
N0 NAMA BARANG SATUAN
IKA
1 Box Panel 40x60cm buah
2 Kabel NYY 4x35 mm2 meter
3 NFB 100A buah
4 MCB 2A buah
5 MCB 1 Phasa 2A buah
6 MCB 3 Phs 20A buah
7 Busbar 1,5 Kg
8 Pilot Lamp buah
9 Ampers 50 A buah
10 Volt Ampere buah
11 Selector Volt buah
12 Recolil buah
13 CT buah
14 Material Lain-Lain LS

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Elektronik Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN MERK/SPESIFIKASI HARGA SATUAN ( Rp )

1 printer epson L3110 bh EPSON

2 UPS bh 650 VA
3 stabilizer bh 1000 VA
4 mic clip on wirelles bh Epson EB-X400 kabel
VGA, Bracket,Wall
5 Proyektor
bh Sceen

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Keperluan kantor Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN MERK/SPESIFIKASI HARGA SATUAN ( Rp )

1 Tangga aluminium bh aluminium lipat 2m
2 meja rapat bh panjang kayu
3 gordyn set dan rell/sekat
4 kursi kerja bh busa besi warna biru
5 bendera bh kain
6 Tempat minum panas bh
7 gelas es krim plastik bh uk kecil
8 Panci bh
9 Botol Spray bh plastik spray
10 Celemek bh plastik spray

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Cetak Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN MERK/SPESIFIKASI HARGA SATUAN ( Rp )

1. Status Pasien Bersalin lmbr

2 Status Pasien Rujukan lmbr
3 Lembar Hasil Pemeriksaan Laboratorium bk
4 Rujukan Internal Laboratorium bk
5 Lembar Inform Consent bk
6 Buku Registrasi Pelayanan KB bk
7 Buku Registrasi Kunjungan Pasien bk
8 Status RM lmbr
9 Kohort Anak lmbr
10 Family Folder lmbr
11 Kartu Stock Barang lmbr
12 Lembar Permintaan Obat bk
13 Lembar Resep Dokter bk
14 Kartu Identitas Berobat lmbr
15 Kantong Plastik Cetak Obat lmbr
16 Buku Register R1 Anak bk
17 Buku Register Hamil bk
18 Buku Register MTBS bk
19 Buku Register HBSag bk
20 Formulir pencatatan balita lmbr
21 Odontogram bk

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Keperluan kantor Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN MERK/SPESIFIKASI HARGA SATUAN ( Rp )

1 meja rapat bh kayu pnjng 4 meter
2

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga bahan material Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 JENIS BAHAN SATUAN HARGA ( Rp )

I BAHAN DASAR
1 Batu kali
pecah 3/5 m3
2 Kerikil
beton 1/2 m3
beton 2/3 m3

3 Batu bata
lokal bh
4 Pasir
urug lokal m3
pasang weleri m3
beton weleri/muntilan m3
5 Portland cement
50 kg gresik/tiga roda zak
II BAHAN PENUTUP ATAP
1 genteng metal pasir per m m2
2 Atap galvalume m2
III BAHAN PENUTUP DINDING / LANTAI
1 keramik
25x25 cm m2
40x40 cm polos m2
25x40 cm m2
IV BAHAN BESI
1 besi beton
besi beton polos kg
2 kawat
 ikat beton / bendrat kg
3 besi hollow/metal furing
40.40.400 btg
4 kusen aluminium 4'' natural m'
5 baja ringan canai dingin C75 m'

V BAHAN PIPA
1 pipa PVC - 10 bar
pipa PVC DN 25 (3/4'') type AW btg
pipa PVC DN 63 (2'') type S btg
pipa PVC DN 90 (3'') type S btg

VI BAHAN LANGIT_LANGIT
1 List gypsum m
2 GRC BOARD uk 122cm x 244 cm x 5 mm lbr
3 Tembok
cat tembok klas B interior Catylac kg
VII BAHAN KACA
Rayband m2

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Kebersihan Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN SPESIFIKASI/MERK HARGA SATUAN ( Rp )

1 Tempat Tisu bh tempel didinding

2 tisue handuk bh
3 tissue wajah bh paseo/ mitu

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini...............Tanggal ...............Bulan.............Tahun 2019

Telah dilakukan survey harga untuk belanja Keperluan kantor gorden Puskesmas Bojong II

Adapun barang yang di survey adalah sebagai berikut :

N0 NAMA BARANG SATUAN MERK/SPESIFIKASI HARGA

1 gorden meter gorden dan ring
2

Tempat Survey Petugas

……………………………………….. ……………………………….
N0 NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN CV IKA
1 Box Panel 40x60cm buah
2 Kabel NYY 4x35 mm2 meter
3 NFB 100A buah
4 MCB 2A buah
5 MCB 1 Phasa 2A buah
6 MCB 3 Phs 20A buah
7 Busbar 1,5 Kg
8 Pilot Lamp buah
9 Ampers 50 A buah
10 Volt Ampere buah
11 Selector Volt buah
12 Recolil buah
13 CT buah
14 Material Lain-Lain LS