ANALISIS FAKTOR YANG MEMENGARUHI TERJADINYA KONSTIPASI

PADA LANSIA DI DESA KEDUNG DOWO

KECAMATAN ARJASA KABUPATEN SITUBONDO

1. IDENTITAS

a. Nama :

b. Umur :

c. Alamat :

d. Agama :

e. Jenis kelamin :

f. Status perkawinan : L/P

g. Pendidikan terahir : SD/SMP/SMA/S1/S2

2. KETERANGAN

a. Tidak pernah :1

b. Kadang :2

c. Sering :3

d. Selalu :4

3. Mohon diisi dengan tanda centang( √ )pada kolom yang sesuai dengan pendapat

anda !
 a. Asupan serat

No Pertanyaan Selalu sering Kadang- Tidak

kadang pernah
1 Apakah anda sering makan sayur setia hari?
2 Apakah sayur yang anda makan sudah di masak
dengan benar?
3 Apakah sayur menjadi pelengkap saat makan?
4 Apakah saat anda memakan sayur merasa
nyaman?
5 Apakah sayur yang anda masak hanya direbus?
6 Apakah anda memakan buah setiap hari?
7 Apakah anda minum jus yang berserat?
8 Apakah buah merupakan penutup saat makan?

b. Inteke cairan

No Pertanyaan Tidak ya
1 Apakah anda sering minum air 1,5-2 liter perhari?
2 Apakah anda minum minuman selain air putih?
3 Apakah anda membawa air minum saat
beraktifitas
4 Apakah setelah aktifitas anda minum air

c. Aktifitas fisik

No Pertanyaan selalu sering Kadang- Tidak

kadang pernah
1 Apakah ketika anda bekerja sering duduk ?
2 Apakah setelah bekerja anda berkeringat ?
3 apakah selama bekerja anda sering berdiri?
4 Apakah selama bekerja anda sering berjalan?
5 Apakah setelah bekerja anda merasa lelah?
6 Apakah anda berolahraga secara rutin?
 d. Depresi

no Pertanyaan selalu sering Kadang- Tidak

kadang pernah
1 Apakah anda merasa sedih ?
2 Apakah ada dalam diri anda rasa putus asa ?
3 Apakah tidur anda terganggu ?
4 apakah anda merasa kelelahan ?

e. Minum obat-obatan

no pertanyaan selalu sering Kadang- Tidak

kadang pernah
1 Apakah anda sering minum obat-obatan?
2 Apakah setelah minum obat anda merasa
nyaman?
3 Apakah ada efek dari obat tersebut
mengganggu tubuh anda?

f. Kurang privasi BAB

no Pertanyaan tidak ya
1 Apakah anda sering menahan BAB ?
2 Apakah anda tidak BAB dalam sehari ?
3 Apakah anda mengalami kesulitan saat BAB?
4 Apakah ketika BAB anda dengan posisi jongkok?
 g. Konstipasi

no tidak ya
1 Apakah perut anda terasa begah dan kaku?
2 Apakah saat BAB anda merasa kesulitan ?
3 Apakah feses anda keras ?
4 Apakah anda BAB 1 kali dalam sehari ?