BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang1

Otosklerosis adalah penyakit primer di kapsul labirin yang di tandai oleh

adanya pusat- pusat pembentukan tulang. Secara klinis ditandai dengan tuli konduktif
akibat fikasasi stapes dan sering disertai tuli saraf yang progresif.1

Tergantung pada lokalisasi proses otospongiotik, dapat terjadi fiksasi stapes

atau fokus otospongiotis yang berada disekitar labirin, liang telinga dalam, atau di
tepi kanalis semisirkularis. Hal tersebut dapat mengakibatkan gangguan pendengaran
tipe konduktif, tipe perseptik, atau tipe campuran. Gangguannya bisa dimulai pada
usia dewasa muda dan memberat pada wanita hamil dan menopause. Pasien sering
mengeluh telinga berbunyi (tinitus) dan kadang-kadang juga rasa berputar (vertigo).1

Walaupun faktor penyebab pembentukan tulang otosklerotik tidak diketahui,

terdapat tendensi faktor keturunan dan gangguan perdarahan pada stapes. Banyak
data-data epidemiologik otosklerosis telah dikumpulkan oleh Stacy Guild, yang telah
memeriksa sejumlah besar tulang temporal pada saat pemeriksaan rutin post mortem.
Data ini bersama data statistik lain mengatakan bahwa ternyata penyakit ini tersebar
luas, didapatkan pada 9,3% spesimen populasi kulit putih. Namun fiksasi stapes
hanya di temukan pada 12% kasus dengan otosklerosis. Penyakit ini lebih jarang pada
populasi Negro, hanya 1% dari spesimen. Distribusi menurut jenis kelamin tidak
sama, terdapat 1 di antara 8 wanita tetapi hanya 1 di antara 15 pria.1

Angka insiden di Indonesia belum pernah di laporkan, tetapi telah dibuktikan

penyakit ini ada pada hampir semua suku bangsa di Indonesia, termasuk warga
keturunan Cina , India, dan Arab. Penyakit ini pada bangsa kulit putih mempunyai
faktor hederiter tetapi dari pasien-pasien yang ada di Indonesia belum pernah
ditemukan.2

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi Telinga

2.1.1. Telinga Luar

Pinna (aurikula) berasal dari pinggir – pinngir celah brankial pertama dan
arkus brankialis pertama dan kedua. Liang telinga berasal dari brankial pertama
ectoderm. Membrana timpani mewakili membran penutup celah tersebut. Selama satu
stadium perkembangannya, liang telinga akhirnya tertutup sama sekali oleh suatu
sumbatan jaringan telinga tapi kemudian terbuka kembali.1

2.1.2. Telinga Tengah

Rongga telinga tengah berasal dari celah brankial pertama ectoderm. Rongga
berisi udara ini meluas kedalam resesus tubotimpanikus yang selanjutnya meluas di
sekitar tulang – tulang dan saraf dari telinga tengah dan meluas kurang lebih ke
daerah mastoid. Osikula berasal dari rawan arkus brankialis. Otot – otot telinga
tengah berasal dari otot – otot arkus brankialis. Otot tensor timpani yang melekat
pada maleus, berasal dari arkus pertama dan dipersarafi oleh saraf trigeminus cabang
mandibularis. Otot stapedius berasal dari arkus kedua dipersarafi oleh suatu cabang
nervus fasialis.1

2.1.3. Telinga Dalam

Plakoda etika ectoderm terletak pada permukaan lateral dari kepala embrio.
Plakoda ini kemudian tenggelam dan mebentuk suatu lekukan otika dan akhirnya
terkubur di bawah permukaan sebagai vesikel otika. Vesikel auditorius membentuk
suatu divertikulum yang terletak dekat terhadap tabung saraf yang sedang
berkembang dan kelak akan menjadi duktus endolimfatikus. Vesikel otika kemudian
berkerut membentuk suatu utrikulus superior dan sakulus inferior. Dari utrikulus

2
kemudian timbul iga benjolan mirip gelang yang akan menjadi kanalis semisirkularis.
Sakulus kemudian membentuk duktus koklearis berbentuk spiral. Secara filogenetik,
organ – organ akhir khusus berasal dari neuromast yang tidak terlpisi yang
berkembang dalam kanalis semisirkularis untuk membentuj Krista, dalam utrikulus
dan sakulus membentuk makulu, dan dalam koklea untuk membentuk organ korti.
Organ – organ akhir ini kemudian berhubungan dengan neuron – neuron ganglion
akustikofasialis.1

2.2. Anatomi Telinga

Telinga dibagi menjadi tiga bagian yaitu, telinga bagian luar, telinga bagiah tengah
dan telinga bagian dalam.

Gambar 1. Anatomi Telinga

https://www.google.co.id/search?q=anatomi+telinga&source=lnms&tbm=isch&sa=X
&ved=0ahUKEwjOncj3h_TVAhX. 9

3
2.2.1 TELINGA LUAR1,2

Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran
timpani. Bagian terdiri dari daun telinga dan saluran yang menuju membran timpani,
yaitu disebelah liang telinga luar.

Daun telinga merupakan suatu lempengan tulang rawan yang berlekuk-lekuk

di tutupi oleh kulit dan dipertahankan pada tempatnya oleh otot dan ligamentum.
Lekuk daun telinga yang utama adalah heliks dan antiheliks, targus dan anti tragus,
konka. Konka ini merupakan suatu lekukan yang menyerupai corong yang menuju
meatus. Satu-satunya bagian daun telinga yang tidak memiliki tulang rawan adalah
lobulus. Tulang rawan daun telinga ini berlanjut dengan tulang rawan liang telinga
luar.1,2

Sepertiga bagian luar liang telinga luar dibentuk 1/3 oleh perluasan tulang
rawan dan telinga dan 2/3 bagian dalam dibentuk oleh pars timpani dan pars
skuamosa os temporal. Disebelah medial liang telinga luar ini strukturnya sangat
berbeda dengan bagian tulang. Tulang rawan melekat dengan erat ke os temporal
tetapi masih bisa di gerakkan karena adanya salauran-saluran fibrosa di dalam tulang
rawan, yaitu fisura santorini. Fisura ini dapat menyalurkan infeksi atau tumor antara
liang telinga dan kelenjar parotis. Kulit ini melapisi tulang rawan sangat longgar dan
mengandung banyak folikel rambut, kelenjar serumen dan kelenjar sebasea.1,2

Liang telinga luar bagian tulang melengkung ke arah anterior dan inferior, dan
menyempit di bagian tengah membentuk ismus. Bagian tulang ini membentuk 2/3
1/2
bagian dari keseluruhan panjang liang telinga yang rata berukuran 3 cm. Garis
tengah saluran ini bervariasi antara 7 sampai 9 mm dengan ukuran vertikal lebih
besar. Kulit pada bagian tulang ini sangat erat melekat pada ke tulang dengan lapisan
subkutan yang padat membentuk perios. Jaringan fibrosa memasuki dua buah sutura
pada liang telinga sehingga pengangkatan kulit pada bagian menjadi sulit. Mendekati
membran timpani, kulit menjadi tipis dan akhirnya membentuk satu lapisan pada
permukaan luar membran timpani yang terdiri dari 5-7 lapisan sel. Gendang telinga

4
dan kulit liang telinga bagian tulang mempunyai sifat membersihkan sendiri yang
disebabkan oleh migrasi lapisan keratin epitelium dari membran timpani ke luar
bagian tulang rawan. Migrasi ini agak cepat dekat perlekatan lengan maleus, menjadi
lambat secara melingkar dari umbo dan menjadi sangat lambat ketika mencapai liang
telinga.1,2

Membran timpani terdiri dari tiga lapisan, lapisan skuamosa membatasi

telinga luar sebelah medial, lapisan mukosa membatasi telinga tengah sebelah lateral
dan jaringan fibrosa terletak di antara kedua lapisan tersebut. Lapisan fibrosa terdiri
dari serat lingkar dan serat radial yang menjadi bentuk dan konsistensi membran
timpani. Serat-serat radial ini masuk ke dalam perikondrium lengan malleus dan ke
dalam anulus fibrosa, membentuk gambaran kerucut yang penting secara fungsional.
Serat melingkar memberikan kekuatan bagi membran timpani telinga tanpa
mempengaruhi vibrasi, dibantu oleh beberapa serat tegak lurus yang memperkuat
bentuknya. Sifat arsitektur membran timpani membuatnya dapat menyebarkan energi
vibrasi secara ideal.1,2

2.2.2. TELINGATENGAH1,2
Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batas :
a) Luar : membran timpani
b) Depan : tuba eustachius
c) Bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)
d) Belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
e) Atas : tegmen timpani (meningen/otak)
f) Dalam :berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal,
kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round
window) dan promontorium.
Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang
telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars
flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran
propria). 1,2

5
 Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit
liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa
saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang
terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian
luar dan sirkuler di bagian dalam.1,2
Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah
dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo,
sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-
belakang. Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus
longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus
melekat pada stapes. Stapes melekat pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan
koklea.1,2
Hubungan antar tulang merupakan persendian. Pada pars flaksida terdapat
daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang
menghubungkan telinga tengah dan antrum mastoid. Tuba eustachius termasuk dalam
telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.1,2

2.2.3. TELINGA DALAM1,8

6
 Gambar 2. Bagian Telinga Dalam

https://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=AwrTcXmE3xBZAO8AWySJzbkF;_ylu=X3oDMTBsZ29xY3ZzBHNlYw
BkYWxhbQR0X3N0bXADMTQ5NDI3ODAwNwR2dGVzdGlkA251bGw?gprid=w.nKB6FKR42UKHbtsaMBcA&pvid=CzEa
dDIwNi6fxia4WNve3QDqMTgwLgAAAAC2mHxh&p=anatomi+telinga+dalam&fr=tightropetb&fr2=sbtopimages.search.yaho
o.com&ei=UTF8&n=60&x=wrt#id=13&iurl=https%3A%2F%2Fjosephinewidya.files.wordpress.com%2F2013%2F11%2F1149
.jpg&action=click. 10

Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semi sirkularis.1,2,6

Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala
timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) di antaranya. Skala
vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa.
Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Dasar skala
vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (membran Reissner) sedangkan dasar
skala media adalah membran basalis.1,2,6

Pada membran ini terletak membran corti. Pada skala media terdapat bagian
yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal
melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis
corti, yang membentuk organ corti. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema,
menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.1,2,6

Bagian vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus, dan kanalis
semisirkularis. Utrikulus berhubungan dengan sakulus melalui suatu duktus sempit
yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Utrikulus dan sakulus
mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel rambut ini
adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus silia, yang disebut kupula, dan pada
lapisan ini terdapat pula otolit yang berat jenisnya lebih berat daripada endolimfe.
Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk
lingkaran yang tidak lengkap. Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujung yang
melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista.1,2,6

7
2.3 Fisiologi Pendengaran2,5

Getaran suara pertama kali ditangkap oleh daun telinga dan dihantarkan
melalui liang telinga dan diteruskan ke membrana timpani dan diteruskan ke telinga
tengah melalui rangkaian tulang-tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi
getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas
membrana timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini
akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada
pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang
mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membrane
basilaris dan membrane tektoria.2,5

Gambar 3. Fisiologi Telinga

https://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=AwrTHQ3I3hBZWCIAj69XNyoA;_ylu=X3oDMTB0NjZjZzZhBGNvbG8
DZ3ExBHBvcwMxBHZ0aWQDBHNlYwNwaXZz?p=fisiologi+pendengaran&fr2=pivweb&fr=tightropetb#id=0&iurl=http%3
A%2F%2Fwww.medicinesia.com%2Fwp content%2Fuploads%2F2012%2F03%2FFisiologi-Pendengaran.jpg&action=click.11

Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya

defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan
ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel
rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan

8
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius. Serabut-serabut saraf koklearis
berjalan menuju inti koklearis dorsalis dan ventralis.2,5

Sebagian besar serabut dari inti melintasi garis tengah dan berjalan naik
menuju kolikulus inferior kontralateral, namun sebagian serabut tetap berjalan
ipsilateral. Penyilangan selanjutnya terjadi pada inti lemniskus lateralis dan kolikulus
inferior. Dari kolikulus inferior , jaras pendengaran berlanjut ke korpus genikulatum
dan kemudian ke korteks pendengaran pada lobus temporalis (area 39-40).2,5

2.4. Fisiologi Keseimbangan2,5

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di

sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ
visual dan propioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan
diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.2,5

Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan
pelebaran labirin membrane yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap
pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor
keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap
kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di
dalamnya terdapat Krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan
dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan

cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan
silia akan menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium
akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan
merangsang penglepasan neurotransmitter eksitator yang selanjutnya akan
meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak.
Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi.2.5

9
 Gambar 4. Fisiologi Keseimbangan

https://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=AwrTcXnA4BBZmGkAHPqJzbkF;_ylu=X3oDMTBsZ29xY3ZzBHNlYw
NzZWFyY2gEc2xrA2J1dHRvbgp=endolymph+and+perilymph&fr=tightropetb&fr2=sagpimages.search.yahoo.com&ei=UTF8
&n=60&x=wrt#id=13&iurl=http%3A%2F%2Fwww.nature.com%2Fnrn%2Fjournal%2Fv1%2Fn1%2Fimages%2Fnrn1000_021
a_f4.gif&action=click.12

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik

akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis
menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan

10
posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat
memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang berlangsung.2,5

Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga

kelainannya dapat menimbulkan gejala pada system tubuh bersangkutan. Gejala yang
timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi
dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.2,5

2.5. Otosklerosis

2.5.1. Definisi2

Otosklerosis adalah penyakit pada kapsul tulang labirin yang mengalami

spongiosis terutama di daerah kaki stapes, sehingga stapes menjadi kaku dan tidak
dapat menghantarkan getaran suara ke labirin dengan baik.2

Gambar 5. Otosklerosis

https://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=AwrTcXWU4RBZ4cMAdP6JzbkF?ei=UTF8&fr=tightropetb&p=meniere
%27s+disease&fr2=spqrwcorrtop&norw=1#id=7&iurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F_JpuJ5LCpfV8%2FS88Ma8u5
IRI%2FAAAAAAAAERM%2FYmgUdwfWD8I%2Fs1600%2Fmeniere%2527s%2Bdisease.jpg&action=click.13

11
2.5.2. Epidemiologi

Insiden pada penyakit ini paling tinggi pada bangsa kulit putih (8-10%), 1%
pada bangsa jepang dan 1% pada bangsa kulit hitam. Angka insiden di Indonesia
belum pernah di laporkan, tetapi belum dibuktikan penyakit ini ada pada hampir
semua suku bangsa Indonesia, terutama di Cina, India, Arab. Penyakit ini pada
bangsa kulit putih mempunyai faktor hederiter, tetapi dari pasien-pasien yang ada di
Indonesia belum pernah ditemukan.2

2.5.3. Etiologi

Penyebab penyakit ini belum dapat dipastikan. Diperkirakan beberapa faktor

ikut sebagai penyebab seperti, faktor keturunan dan gangguan perdarahan pada
stapes. Bukti ilmiah menyatakan adanya infeksi virus measles yang mempengaruhi
otosklerosis. Beberapa pendapat juga mengatakan bahwa infeksi kronik measles di
tulang merupakan predisposisi pasien untuk terkena otosklerosis, juga hormonal .
Materi virus dapat ditemukan di osteoblas pada lesi sklerotik.1,2,3

2.5.4. Patologi

Pusat otosklerosis pada umumnya hampir serupa dengan tulang fibrosa

normal. Perbedaan utamanya hanya pada mikrostruktur matriks tulang yang
seharusnya lamellar atau tampak seperti mozaik pada tulang normal menjadi acak-
acakan (tidak teratur) pada otosklerosis, hampir menyerupai apa yang terlihat pada
kalus atau penyembuhan tulang.1

PL. Dhingra mengklasifikasikan tipe otosklerosis sebagai berikut:

a. Otosklerosis stapedial

Otosklerosis stapedial disebabkan karena fiksasi stapes dan tuli konduktif

umumnya banyak dijumpai. Lesi ini dimulai dari depan oval window dan area ini
disebut ‘fissula ante fenestram’. Lokasi ini menjadi predileksi (fokus anterior). Lesi
ini bisa juga dimulai dari belakang oval window (fokus posterior), disekitar garis tepi

12
footplate stapes (circumferential), bukan di footplate tetapi di ligamentum annular
yang bebas (tipe biskuit). Kadang-kadang bisa menghilangkan relung oval window
secara lengkap (tipe obliteratif).

Gambar 2.6 Tipe Otosklerosis Stapedial (A) Fokus anterior. (B) Fokus posterior. (C)
Sirkumperensial. (D) tipe biskuit. (E) Obliteratif. 1

b. Otosklerosis koklear

Otosklerosis koklear melibatkan region sekitar oval window atau area lain di
dalam kapsul otik dan bisa menyebabkan tuli sensorineural. kemungkinan disebabkan
material toksik di dalam cairan telinga dalam.

c. Otosklerosis histologi

Tipe otosklerosis ini merupakan gejala sisa dan tidak dapat menyebabkan tuli
konduktif dan tuli sensorineural . Focus otosklerosis telah dilaporkan dapat mengenai
seluruh bagian kapsul labirin. Paling sering (80-90%) focus tersebut terjadi di bagian
anterior kaki di region “fissulla ante fenestram” (tempat predileksi). Tempat tersering
kedua adalah di pinggir foramen rotundum (30-50%). Pada umumnya, focus
otosklerosis mengandung daerah pembentukan tulang baru yang irregular dengan
banyak pembuluh darah, terjadi pada didalam tulang kapsul labirin yang keras.

13
Pinggir lesi berbatas tegas tetapi tidak teratur dengan proyeksi disekitar sepanjang
pembuluh tulang kapsulnya yang normal. Pinggiran tulang yang terwarnai biru
dengan pewarnaan hematoksilin eosin tampak di sekitar beberapa saluran darah di
focus tersebut. Gambaran tersebut disebut “mantel biru” yang merupakan gambaran
khas dari lesi otosklerosis.1

2.5.5. Patofisiologi1
Patofisiologi dari otosklerosis sangat kompleks. Kunci utama lesi dari
otosklerosis adalah adanya multifokal area sklerosis diantara tulang endokondral
temporal. Ada 2 fase patologik yang dapat diidentifikasi dari penyakit ini yaitu:
a) Fase awal otospongiotik
Gambaran histologis: terdiri dari histiosit, osteblast, osteosit yang
merupakan grup sel paling aktif. Osteosit mulai masuk ke pusat tulang sekitar
pembuluh darah dan dilatasi dari sirkulasi. Perubahan ini dapat terlihat
sebagai gambaran kemerahan pada membran timpani.
Schwartz sign berhubungan dengan peningkatan vascular dari lesi
yang mencapai daerah permukaan periosteal. Dengan keterlibatan osteoit yang
semakin banyak, daerah ini menjadi kaya akan substansi dasar amorf dan
kekurangan struktur kolagen yang matur dan menghasilkan pembentukan
spongy bone.
b) Fase akhir otosklerotik
Fase otosklerotik ini dimulai ketika osteoklas secara berlahan diganti
oleh osteoblas dan tulang sklerotik yang lunak dideposit pada area resorbsi
sebelumnya. Ketika proses ini terjadi pada kaki stapes akan menyebabkan
fiksasi kaki stapes pada fenestra ovale sehingga pergerakan stapes terganggu
oleh sebab itu transmisi suara ke koklear terhalang. Hasil akhirnya adalah tuli
konduktif.
Jika otosklerosis hanya melibatkan kaki stapes, hanya sedikit fiksasi
yang terjadi. Hal seperti ini dinamakan biscuit footplate. Terjadinya tuli
sensorineural pada otoslerosis dihubungkan dengan kemungkinan

14
 dilepaskannya hasil metabolisme yang toksik dari luka neuroepitel, pembuluh
darah terdekat, hubungan langsung dengan lesi otosklerotik ke telinga dalam.
Semuanya itu menyebabkan perubahan konsentrasi elektrolit dan mekanisme
dari membran basal.
Kebanyakan kasus dari otosklerotik menyebabkan tuli konduktif atau
campur. Untuk kasus dari sensorineural murni dari otosklerosis itu masih
konvensional. Kasus sensoneural murni karena otosklerosis dikemukakan oleh
Shambaugh Sr. tahun 1903. Tahun 1967 Shambaugh Sr menyatakan 7 kriteria
untuk mengidentifikasi pasien yang menderita tuli sensorineral akibat koklear
otosklerosis:

 Tanda Schwartze yang positif pada salah satu atau ke dua telinga.
 Adanya keluarga yang mempunyai riwayat otosklerosis
 Tuli sensorineural progresive pendengaran secara simetris, dengan
fiksasi stapes pada salah telinga
 Secara tidak biasa adanya deskriminasi terhadap ambang dengar
untuk tuli sensorineural murni
 Onset kehilangan pendengaran pada usia yang sama terjadinya
fiksasi stapes dan berjalan tanpa etiologi lain yang diketahui
 CT-Scan pada pasien dengan satu atau lebih kriteria yang
menunjukan demineralisasi dari kapsul koklear
 Pada timpanometri ada fenomena on-off

2.5.6. Diagnosis1
Otosklerosis khas terjadi pada usia dewasa muda, walaupun gejala gangguan
pendengaran tidak dirasakan sampai usia menengah. Setelah onset, gangguan
pendengaran berkembang dengan lambat. Pasien wanita dapat mengeluh progresivitas
gangguan pendengaran atau onset sewaktu atau segera setelah kehamilan. Walaupun
kadang-kadang terdapat riwayat infeksi telinga sewaktu masa kanak-kanak. Hal
tersebut hanya hubungan kebetulan saja dan tidak ada hubungannya dengan gangguan

15
pendengaran baik secara anamnesa maupun secara objektif. Hanya 1-2% dari yang
menderita otitis media akan menderita juga otosklerosis. Walaupun gangguan
pendengaran dapat cukup berat, diskriminasi tutur (kata-kata) masih baik kecuali
pada beberapa kasus yang mengenai koklea. Pasien mungkin mengatakan bahwa
bahwa pendengarannya akan lebih baik di lingkungan bising daripada di tempat yang
sunyi, fenomena ini disebut “parakusis Wilisiana “. Tinitus sering ada , biasanya
rendah tipe konduktif, seringkali disertai terdengarnya denyut nadi. Kadang-kadang
terdapat tinitus nada tinggi sebagai tanda terkenanya koklea. Riwayat keluarga
dengan ketulian yang terjadi pada usia dewasa muda atau usia menengah terdapat
pada usia 50-60% kasus.
Pada pemeriksaan ditemukan membran timpani yang normal. Kadang-kadang
tampak promontorium agak merah jambu, terutama bila membran timpaninya tuli
transparan. Gambaran tersebut disebut tanda Schwartze yang menandakan adanya
fokus otosklerosis yang sangat vaskular. Audiogram nada murni menandakan tuli
konduktif yang derajatnya bervariasi. Mula-mula terjadi tuli konduktif nada rendah
sebagai akibat kakunya ligamentum anulare. Dengan berakumulasi massa lesi dan
dengan bertambahnya fiksasi, maka ketulian akan mengenai semua frekwensi. Selain
itu fiksasi stapes akan mempengaruhi hantaran tulang karena meningkatkan tahanan
(impedance) hantaran cairan telinga dalam, yang menyebabkan penurunan hantaran
tulang terutama pada nada 200 Hz, disebut takik “Carhart”. Gambaran penurunan
hantaran tulang tersebut rata-rata dB pada 500 Hz, 10 dB pada 1000 Hz, 15 dB pada
2000 Hz dan 5 dB pada 4000 Hz.
Akhir-akhir ini dengan teknik tomografi yang maju, fokus otosklerosis sudah
dapat dilihat secara radiologik. Teknik ini berguna sekali untuk kasus-kasus dengan
gejala yang tidak jelas misalnya pada kasus vertigo yang timbul bersama-sama
dengan ketulian ringan akibat otosklerosis atau pada kasus berat nilai tuli
konduktifnya tidak terukur lagi. CT- Scan juga dapat mengidentifikasi pasien dengan
vestibular atau koklear otosklerosis.

16
 Gambar 7: Irisan tomografi dari kapsul labirin, menunjukkan keterlibatan
foramen ovale dan kapsul oleh otosklerosis. A: normal, B: Otosklerosis koklear,
foramen ovale.1
2.5.7. Diagnose Banding
Otosklerosis didiagnosis banding dengan lesi konduktif kongenital atau
dengan terjadinya gangguan tulang-tulang pendengaran akibat infeksi dengan
membran timpani yang utuh. Tuli kongenital tentunya sudah ada sejak lahir dan tidak
progresif, tetapi bila unilateral waktu onsetnya sering disamakan dengan waktu
ditemukannya dan bertambah beratnya sering disalah tafsirkan dengan bertambah
jelasnya keluhan. Lesi yang didapat, sebagai diagnosis banding tersebut diatas juga
tidak progresif, tetapi timbulnya tidak sejak lahir, juga dapat menjadi faktor yang
membingungkan. Nekrosis aseptik inkus pernah dilaporkan tetapi agaknya hal ini
kebanyakan berhubungan dengan infeksi ringan telinga tengah yang tidak sampai
menyebabkan perforasi membran timpani. Walaupun di inginkan penentuan
patologinya, diagnosis banding tersebut terutama bersifat akademis, sebab eksplorasi
bedah dan perbaikan pendengaran diperlukan pada semua keadaan .1
Fiksasi kepala malleus, menyebabkan gangguan konduktif yang serupa dan
dapat terjadi pada konjugasi dan fiksasi stapes.8

17
 Otitis media secretoria kronis, dengan otoskop dapat menyerupai otosklerosis,
tetapi timpanometri dapat mengindikasi adanya cairan di telinga tenah pada otitis
media.8
Timpanosklerosis, dapat menimpa satu atau lebih tulang pendengaran.
Gangguan konduktif mungkin sama dengan yang terlihat pada otosklerosis.8
Osteogenesis imperfecta ( Van der Hoeve- de Kleyn), adalah kondisi dimana
terdapat defek dari aktivitas osteblast yang menghasilkan tulang yang rapuh . 8

2.5.8. Penatalaksanaan
Pengobatan penyakit ini adalah operasi stapedektomi , yaitu stapes diganti
dengan bahan protesis. Operasi ini merupakan salah satu operasi bedah mikro yang
rumit dalam bidang THT. Pada kasus yang tidak dapat dilakukan operasi, alat bantu
dengar (ABD) dapat sementara membantu pendengaran pasien.2
2.5.8.1. Medikamentosa
Shambaugh dan Scott memperkenalkan penggunaan sodium fluoride sebagai
pengobatan dengan dosis 30-60 mg/hari salama 2 tahun, berdasarkan keberhasilan
dalam terapi osteoporosis. Sodium fluoride ini akan meningkatkan aktivitas
osteoblast dan meningkatkan volume tulang. Efeknya mungkin berbeda, pada dosis
rendah merangsang dan pada dosis tinggi menekan osteoblast. Biphosphonat yang
bekerja menginhibisi aktivitas osteoklastik dan antagonis sitokin yang dapat
menghambat resorbsi tulang mungkin bisa memberi harapan di masa depan. Saat ini,
tidak ada rekomendasi yang jelas terhadap pengobatan penyakit ini.8

Indikasi pemberian sodium fluoride:8

a. Pasien otosklerosis yang tidak dapat dilakukan tindakan bedah
memperlihatkan tuli saraf progresif yang tidak sebanding dengan usianya.
b. Pasien dengan tuli saraf di mana menunjukkan otosklerosis koklea.
c. Pasien yang secara politomografi memperlihatkan perubahan spongiotik pada
kapsul koklea.
d. Pasien dengan tanda Schwartze positif.

18
Kontraindikasi pemberian sodium fluoride:8
a) Pasien dengan nefritis kronis yang disertai retensi nitrogen
b) Pasien dengan rheumatoid arthritis kronis
c) Pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya belum sempurna
d) Pasien yang alergi dengan fluorida
e) Pasien dengan fluorosis tulang

Efek samping sodium floride.

Gangguan gastrointestinal adalah efek samping yang paling sering ditemukan
namun bisa dicegah dengan mengkonsumsinya setelah makan. Peningkatan pada
gejala-gejala pada persendian dapat timbul pada penderita.8

2.5.8.2. Operasi
Penatalaksanaan operasi dengan stapedektomi dan stapedotomi telah
digunakan secara luas sebagai prosedur pembedahan yang dapat meningkatkan
pendengaran pada penderita dengan gangguan pendengaran akibat otosklerosis.8

 Stapedektomi Parsial1
Langkah pertama pada setiap stapedektomi adalah membelah kaki stapes
sehingga paling sedikit terdapat dua bagian yang dapat diangkat. Hal tersebut
juga untuk mencegah kerusakan koklea akibat transmisi gelombang tekanan
besar melalui kaki stapes yang utuh ke vestibulum. Krus stapes yang terkena
proses otosklerosis, biasanya yang anterior, dipotong selateral mungkin. Alat
yang paling ampuh untuk keperluan ini adalah alat gergaji krurotomi berputar
digerakkan dengan bor listrik kecil. Tendo musculus stapedius kemudian di
putuskan dengan gunting, kemudian krus posterior tersebut dilepaskan dari
setiap perlekatan dengan bibir belakang foramen ovale. Jika kaki stapes
normal, sebagian dibiarkan tetap melekat pada krus dan dilepaskan dari tulang
di sekitarnya sampai tercapai mobilitas sempurna. Bila seluruh kaki stapes
terkena oleh otosklerosis yang ditandai dengan penebalan, maka krus

19
posterior dilepaskan dari perlekatan ke kaki stapes.kemudian stapes dicungkil
dan ditempatkan pada promontorium dengan traksi ke atas menggunakan pick
siku yang diletakkan dibawah arcus stapes. Sendi inkudo-stapedial
dilonggarkan tetapi dapat dibiarkan utuh selama tindakan tersebut. Sisa kaki
stapes kemudian dibuang, hal ini kini mudah karena telah lebih terpapar.
Seperti pada setiap tindakan bedah stapes yang lain, diseksi terhadap fokus
otosklerosis sendiri sedapat mungkin harus dihindarkan, sebab trauma bedah
diperkirakan akan merangsang pertumbuhan tulang sejumlah kasus. Krus
stapes yang masih ada, dengan atau tanpa bagian dari kaki stapes,
dikembalikanke tengah foramen ovale, lalu difiksasi dengan secercah kecil
jaringan ikat yang diletakkan dibagian anterior dan bagian posteriornya.
Tahapan stapesdektomi parsial dilihatkan pada gambar 6 sampai 8.1
Perdarahan selama operasi dapat diatasi dengan melekatkan potongan-
potongan Gel-foam yang dibasahi dengan larutan epinefrin 1:100. Bila
mungkin, diusahakan agar tidak ada lagi perdarahan ketika foramen ovale
dibuka. Hal tersebut tidak merusak koklea tetapi akan meninggikan
kemungkinan terjadinya trauma bedah akibat gangguan pandangan dan
mempersulit teknik operasi. Seringkali istirahat satu atau dua menit sebelum
mengangkat kaki stapes menghasilkan tindakan yang paling mendebarkan
dalam spedektomi.1
Jabir kulit dipasang kembali ketempat semuladan sejumlah kecil
tampon diletakkan untuk menahannya pada tempatnya. Satu atau dua
potongan kecil Gelfoam biasanya cukup untuk keperluan ini. Sejumlah kecil
bubuk antibiotik kemudian disemprotkan ke dalam liang telinga. Tampon
kapas yang diletakkan di liang telinga sudah merupakan pembalut luar yang
adekuat. 1

20
 Gambar 8: Stapedektomi parsial, A. Sebagian tulang telah diangkat
secukupnya dari anulus posterior-superior untuk memperlihatkan keseluruhan
foramen ovale dan tendon m.stapedius dipotong. B, lempeng kaki stapes
dipotong melintang dekat krus yang tidak begitu terlibat. Dengan terlibatnya
daerah lempeng kaki, krus akan terpisah dari pelekatannya dengan lempeng
kaki stapes. C, krus anterior dipotong dekat leher stapes.1

 Stapedektomi Total
Stapedektomi total mungkin perlu dilakukan bila foramen ovale sempit atau
bila krura hilang secara tidak sengaja. Hal ini bisa terjadi bila krura
mengalami atrofi. Pada kasus begini, sisa stapes dibuang dengan memisahkan
sendi inkudo-stapedial. Seluruh kaki stapes diangkat, sebaiknya dalam dua
potongan. Jarak proccesus longus inkus dengan foramen ovale diukur, dan
foramen tersebut segera ditutup dengan sepotong kecil jaringan ikat. Bentuk
kawat yang telah direkaya House (atau protesis apa saja sesuai dengan selera
operator) dipilih yang ukurannya sesuai. Prostesis bila terpasang harus
mencapai foramen ovale tetapi tidak masuk ke vestibulum melebihi 0,25 mm.
Kaitannya dipasang ke inkus dan lingkarannya ke foramen ovale, kemudian

21
 pengait dikeraskan agar dapat memagang inkus dengan erat. Bila protesis
terlalu longgar, dapat menyebabkan nekrosis proccesus longus inkus. Protesis
tersebut harus tertaut cukup erat untuk mencegah lepasnya pada masa-masa
awal pasca operasi, sebelum sikatrisasi mukosa memegangnya dengan erat.
Jabir kulit kemudian ditutupkan seperti uraian sebelumnya.

Gambar 9: Stapedektomi total, A. Setelah tendon m.stapedius dipotong dan

persendian inkus stapes dipisahkan lengkungan stapes dipatahkan dengan
menolaknya ke arah bawah. B. Lempeng kaki stapes diangkat berupa
potongan-potongan setelah transeksi, C. Sebuah jerat kawat yang sudah
dibentuk digunakan untuk menggantikan tulang stapes, setelah foramen ovale
ditutup dengan jaringan ikat. D. Piston yang terbuat dari teflon menggantikan
stapes; disekelilingnya diberi Gelfoam untuk menguatkannya dan menutup
foramen ovale jaringan ikat juga digunakan sebagai penutup.1

 Stapedektomi Parsial dengan Piston (Shea)

Teknik ini terbukti berguna untuk kasus otosklerosis obliteratif.
Penumbuhan tulang kembali tidak jarang terjadi pada kasus seperti ini, dan
piston telah direkayasa untuk mencegah pertumbuhan tulang tersebut
menggoyahkan prostesis. Digunakan teflon karena sifat inertnya dan

22
kehalusannya, sifat melicinkan sendiri permukaannya. Baja tahan karat juga
pernah digunakan dan mempunyai keuntungan karena baja menyebabkan
penyerapan tulang di sekitarnya sehingga sebelum operasi harus disediakan
beberapa proptesis dengan ukuran berbeda. Teknik baru yang kini populer di
Eropa ialah penggunaan piston kecil (diameter 0,4-0,6 mm) yang ditempatkan
melalui jendela yang dibuat persis ukurannya pada kaki stapes. Beberapa ahli
melakukannya dengan bantuan sinar laser. Teknik ini dikatakan lebih aman
dan dengan sedikit efek samping.1
Beberapa ahli berpendapat bila dilakukan pemboran pada fokus
otosklerosis akan merangsang penumbuhan tulang kembali dan kekambuhan
lesi dengan cepat. Para ahli bedah tersebut membuat lubang hanya persis
untuk memasukkan piston melalui tengah kaki stapes dan hanya
menggunakan pahat dan pick. Pengalaman ahli lain menunjukkan bahwa
pengangkatan massa tulang yang sklerotik dengan bor sampai ceruk atau
(niche) foramen ovale terkupas secara lengkap tidak mempengaruhi
peningkatan insiden penumbuhan tulang. Oleh karena itu, teknik terakhir ini
di anjurkan (sooy).1
Sendi inkudo-stapedius dilepaskan dan krura di patahkan setelah
memotong tendon muskulus stapes. Mata bor kecil dibantu dengan irigasi dan
pengisapan yang terus menerus digunakan untuk membuang seluruh massa
tulang yang sklerotis yang mengisi ceruk foramen ovale. Kaki stapesnya
sendiri tidak dibuka tetapi hanya di tipiskan sampai ketingkat ketebalan kaki
stapes yang hampir normal. Debris tulang kemudian dibersihkan dan seluruh
pendarahan di atasi. Kemudian kaki stapes diangkat seperti biasa dengan
membelahnya kemudian mengeluarkannya sedikit demi sedikit dengan pick
bersudut. Foramen ovale tidak perlu dibuka sampai ukuran normal, lubang
sebesar 1 mm sampai 2 mm sudah cukup. Jaraknya ke inkus lalu di ukur,
kemudian piston dipasangkan sedemikian sampai ujungnya terletak tepat
dibawah foramen ovale celah lobang yang tersisa kemudian ditutup dengan
potongan-potongan kecil Gelfoam yang ditempatkan di sekeliling piston.1

23
Teknik operasi 8
Langkah-langkah stapedektomi yaitu:
a)
Insisi meatal dan elevasi dari flap timpanomeatal.8
b) Area stapes dibuka, hal ini mungkin memerlukan pengangkatan dari tulang
bagian posterosuperior yang mengantung di liang telinga.8
c)
Pengangkatan bagian atas stapes.8
d)
Dilakukan pembuatan lubang pada footplate dari stapes (stapedotomi) atau
pengangkatan sebagian dari footplate ( stapedektomi).8
e) Protesis dipasang8
6. Mereposisi flap timpanomeatal.8

Gambar. 2.10 Langkah-langkah stapedektomi.8

Kompikasi stapedektomi:8
a) Perforasi membran timpani
b) Paralisis nervus fasialis
c) Hematotimpanum

24
 d) Fistula perilimf
e) Tuli sensorineural
f) Labirinitis
g) Otitis media akut

Indikasi dilakukan tindakan bedah, yaitu:8

a) Tipe otosklerosis oval window denganberbagai variasi derajat fiksasi stapes.
b) Otosklerosis atau fiksasi ligamen anularis oval window pada otitis media
kronis (sebagai tahapan prosedur)
c) Osteogenesis imperfecta
d) Beberapa keadaan anomali kongeniotal
e) Timpanosklerosis dimana pengangkatan stapes di indikasikan

2.5.8.3 Alat Bantu Dengar

Alat bantu dengar dapat digunakan apabila pasien menolak untuk dilakukan
operasi atau keadaan umum yang tidak memungkinan untuk dilakukan tindakan
operasi. Hal ini merupakan penatalaksanaan alternatif yang efektif.8

2.5.9 Prognosis
Dua persen dari pasien yang menjalani operasi stapedektomi mengalami penurunan
fungsi pendengaran tipe sensorineural hearing loss. Penurunan pendengaran setelah
stapedektomi diperkirakan muncul pada rata-rata 3,2 dB dan 9,5 dB per dekade.
Penurunan frekuansi tinggi secara lambat dapat terlihat pada follow up jangka
panjang. Satu dari 200 pasien kemungkinan dapat mengalami tuli total.8

25
 BAB III
KESIMPULAN

3..1. Kesimpulan
Otosklerosis adalah penyakit pada kapsul tulang labirin yang mengalami
spongiosis terutama di daerah kaki stapes, sehingga stapes menjadi kaku dan tidak
dapat menghantarkan getaran suara ke labirin dengan baik.
Penyebabnya belum diketahui atau belum dapat di pastikan, diperkirakan
berhubungan dengan faktor keturunan (autosomal dominan). Gejala klinis timbul bila
penyakit sudah cukup luas mengenai ligamentum anulus kaki stapes. Awalnya
muncul tuli konduktif dan dapat menjadi tuli campuran atau tuli sensorineural jika
penyakit telah menyebar ke koklea, pendengaran kedua telinga terasa berkurang
secara progresif, tinitus dan vertigo.
Pengobatan penyakit ini adalah operasi stapedektomi atau stapedektomi, yaitu
stapes diganti dengan bahan protesis. Operasi ini merupakan salah satu operasi bedah
mikro yang rumit dalam bidang THT. Pada kasus yang tidak dapat dilakukan operasi,
alat bantu dengar (ABD) dapat sementara membantu pendengaran pasien.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jhon Jakob Balleger M.s.,MD. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala,

Leher. Edisi 13. Jilid kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1997
2. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI. 2007
3. Boies LR, Adams GL, higler PA. Buku Ajar penyakit THT (BOIES Fundamentals
of Otolaryngology). Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC.1997.
4. Broek Van Den. 2010. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala & Leher. Edisi Ke-12. Jakarta: EGC
5. Guyton. Buku Ajara Fisiologi Kedokteran. Edisi ke 22. Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakart. 2008. Hal 179-193
6. Moore K. Anne M. R. Agur. Anatomi Klinis Dasar. Pernerbit Perpustakaan
Nasional: Katalog Dalam Terbitan. Jakarta. 2002. Hal 401-408
7. Glenn P. Cross-Sectional Anatomy Of The Neck, Courtesy of Robert and Hedges.
Available at http://hqmeded.com/otosklerosis/Accesed on 20/09/2017
8. Universitas Of Yasri. Departement of Otolaryngology Health-Related Library.
Otosclerosis . http://hqmeded.com/otosklerosis/Accesed on 20/09/2017.
9.https://www.google.co.id/search?q=anatomi+telinga&source=lnms&tbm=isch&sa=
X&ved=0ahUKEwjOncj3h_TVAhX
10.https://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=AwrTcXmE3xBZAO8AWy
SJzbkF;_ylu=X3oDMTBsZ29xY3ZzBHNlYwBkYWxhbQR0X3N0bXADMTQ5ND
I3ODAwNwR2dGVzdGlkA251bGw?gprid=w.nKB6FKR42UKHbtsaMBcA&pvid=
CzEadDIwNi6fxia4WNve3QDqMTgwLgAAAAC2mHxh&p=anatomi+telinga+dala
m&fr=tightropetb&fr2=sbtopimages.search.yahoo.com&ei=UTF8&n=60&x=wrt#id=
13&iurl=https%3A%2F%2Fjosephinewidya.files.wordpress.com%2F2013%2F11%2
F1149.jpg&action=click
11.https://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=AwrTHQ3I3hBZWCIAj69
XNyoA;_ylu=X3oDMTB0NjZjZzZhBGNvbG8DZ3ExBHBvcwMxBHZ0aWQDBH

27
NlYwNwaXZz?p=fisiologi+pendengaran&fr2=pivweb&fr=tightropetb#id=0&iurl=ht
tp%3A%2F%2Fwww.medicinesia.com%2Fwpcontent%2Fuploads%2F2012%2F03%
2FFisiologi-Pendengaran.jpg&action=click.
12.https://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=AwrTcXnA4BBZmGkAHPq
JzbkF;_ylu=X3oDMTBsZ29xY3ZzBHNlYwNzZWFyY2gEc2xrA2J1dHRvbgp=end
olymph+and+perilymph&fr=tightropetb&fr2=sagpimages.search.yahoo.com&ei=UT
F8&n=60&x=wrt#id=13&iurl=http%3A%2F%2Fwww.nature.com%2Fnrn%2Fjourn
al%2Fv1%2Fn1%2Fimages%2Fnrn1000_021a_f4.gif&action=click.
13.https://images.search.yahoo.com/search/images;_ylt=AwrTcXWU4RBZ4cMAdP6
JzbkF?ei=UTF8&fr=tightropetb&p=meniere%27s+disease&fr2=spqrwcorrtop&norw
=1#id=7&iurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F_JpuJ5LCpfV8%2FS88Ma8
u5IRI%2FAAAAAAAAERM%2FYmgUdwfWD8I%2Fs1600%2Fmeniere%2527s%
2Bdisease.jpg&action=click.

28