Kepada Yth

Kepala Pengadaan Barang

di tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tazkia Ikrimadhani S.KM
Jabatan : Ketua K3RS

Bermaksud mengajukan permohonan pengajuan dana untuk pembelian keperluan K3 RS Harapan

Bunda periode tahun 2017.

Berikut daftar barang yang dibeli:

No Nama Ruangan Berat Tanggal Keterangan Harga

APAR Kadaluarsa
(Kg)
1 R. Instalasi Gizi 5 kg - Pembelian Baru Rp. 3.300.000
(CO2)
2 Ruang OK (Luar) 5 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis Rp. 380.000
3 Ruang OK (Dalam) 3 kg September 2016 Masa Berlaku Habis Rp. 225.625
4 Ruang Rapat 3,5 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis Rp. 244.375
5 R. Staf Keuangan 3 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis Rp. 225.625
6 Depan ruang IT 3 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis Rp. 225.625
7 Ruang Genset 30 kg - Pembelian baru Rp. 9.000.000
8 Logstik 5 kg - Pembelian Baru Rp. 3.300.000
(CO2)
9 VK 5 kg Pembelian Baru Rp. 1.000.000
10 Mina 5 kg Pembelian Baru Rp. 1.000.000
11 Madina 5 kg Pembelian Baru Rp. 1.000.000
12 LATEC 6 kg Pembelian Baru Rp. 1.300.000
13 Skin Care 5 kg Pembelian Baru Rp. 1.000.000
14 HCU 5 kg Pembelian Baru Rp. 1.000.000
15 AQSO A 6 kg - Tanpa Keterangan Rp. 505.000
16 AQSO B 6 kg - Tanpa Keterangan Rp. 505.000
17 IGD 5 kg Pemblian Baru Rp. 3.300.000
(CO2)
18 Laundry 5 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis Rp. 380.000
9 RM 6 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis Rp. 505.000
10 Farmasi 5 kg Pembelian Baru Rp. 3.300.000
(CO2)
11 Lab 6 kg Mei 2017 Masa Berlaku habis Rp. 505.000
12 Marinir dan ATM 5 kg Pembelian Baru Rp. 1.000.000
13 Mekah 6 kg Oktober 2017 Masa berlaku habis Rp. 1.300.000
14 Bangsal 6 kg Oktober 2017 Masa berlaku habis Rp. 1.300.000
Total Rp.
35.801.250

Demikian pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Seputih Jaya, 8 Oktober 2017

Diketahui Oleh , Dibuat Oleh,
Ka. Penunjang Medis Ketua K3

(B. Sapto Hardono, Amd.Kep) (Tazkia Ikrimadhani, S.KM)

Diketahui Oleh, Diketahui Oleh,
Ka. Pelayanan Medis Manajer Keuangan RSHB

(dr. Asnizar Siregar) (Ari Dani Asri, S.Si.,M.M)

Data Kepemilikan APAR
RS Harapan Bunda
Periode 2017

No Nama Ruangan Berat Tanggal Keterangan

APAR (Kg) Kadaluarsa
1 R. Instalasi Gizi 6 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis
2 Ruang OK (Luar) 5 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis
3 Ruang OK (Dalam) 3 kg September 2016 Masa Berlaku Habis
4 Ruang Radiologi 5 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis
(sudah diisi ulang)
5 Ruang Rapat 3,5 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis
6 R. Staf Keuangan 3 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis
7 Depan ruang IT 3 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis
8 Ruang Genset 30 kg - Rusak
9 Logstik 3 kg Februari Rusak
10 Ruang Bangsal 6 kg Oktober 2017 Masih Berlaku
11 Ruang Poli 3,5 kg Oktober 2017 Masih Berlaku
12 Masjid 3,5 kg Oktober 2017 Masih Berlaku
13 Mekkah 6 kg Oktober 2017 Masih Berlaku
14 Gudang HD 6 kg Oktober 2017 Maih Berlaku
15 Gudang HD 3 kg - Tanpa Keterangan
(sudah diisi ulang)
16 Gudang HD 3 kg September 2016 Masa Berlaku Habis
(sudah diisi ulang)
17 Gudang HD 6 kg Mei 2017 Masa Berlaku Habis
(sudah diisi ulang)
18 Gudang HD 5 Kg - Rusak
19 Gudang HD 3 kg September 2016 Masa Berlaku Habis
(sudah diisi ulang)
20 Gudang HD 6 kg - Tanpa Keterangan
21 Gudang HD 3 kg September 2016 Masa Berlaku Habis
(sudah diisi ulang)
22 Gudang HD 6 kg - Tanpa Keterangan
23 Gudang HD 5 kg Februari 2017 Masa Berlaku Habis