19

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Pemberian medikamen saluran akar bertujuan untuk mengeliminasi bakteri

yang tidak dapat dihancurkan dengan proses instrumentasi dan irigasi.1 Tetapi pada

beberapa kasus, setelah pemberian bahan medikamen Ca(OH)2, Fusobacterium

nucleatum masih ditemukan dalam saluran akar.6 Untuk mengeliminasi

Fusobacterium nucleatum maka diharapkan pegagan dapat dikembangkan sebagai

alternatif bahan medikamen saluran akar.

2.1 Penggunaan medikamen saluran akar

Pada kasus-kasus tertentu seperti pulpa nekrosis atau periodontitis apikalis,

dan pada waktu yang tidak cukup, maka pemberian medikamen intrakanal sangat

diperlukan untuk memperoleh saluran akar yang steril, sedangkan pada pulpa gigi

yang masih vital atau pulpitis irreversibel, tidak memerlukan medikamen intrakanal

karena lebih menekankan pada tindakan preparasi dan irigasi, sehingga dapat

diselesaikan dalam satu kali kunjungan.2

Medikamen digunakan untuk membantu meningkatkan keberhasilan

perawatan endodontik. Medikamen tersebut diharapkan dapat berpenetrasi ke dalam

tubulus dentin dan membunuh bakteri. 1 Sehingga syarat dari medikamen saluran akar

yaitu harus memiliki aktivitas antibakteri, menetralisir sisa-sisa debris di saluran akar,

mengontrol nyeri pascarawat, mampu mencegah reinfeksi, dan juga bersifat

biokompatibel.1,3 Pemberian medikamen saluran akar ini dengan menggunakan kapas

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 20

atau paper point ke dalam saluran akar, sehingga efek antimikrobanya terjadi melalui

penguapan dari bahan medikamen tersebut.1

Medikamen yang digunakan dalam perawatan endodontik dapat dibagi atas

beberapa kelompok besar yaitu golongan fenol, aldehid / formaldehida, halida /

halogen, steroid, kalsium hidroksida, antibiotik dan kombinasi. Golongan fenol

meliputi eugenol, camphorated monoparachlorophenol (CMCP), parachlorofenol

(PCP), camphorated parachlorofenol (CPC), metacresyl acetate (kresatin), kresol,

kreosote (beechwood), dan timol. Aldehid/formaldehida meliputi formokresol dan

glutaraldehid. Sementara halida / halogen meliputi natrium hipoklorit (NaOCl) dan

iodin-kalium-iodida.3

Golongan fenol dan aldehid pada umumnya merupakan pembunuh sel yang

poten, namun efek samping yang terjadi pada penggunaannya adalah alergenisitas

sehingga dapat membahayakan jaringan pulpa dan periapeks. Golongan fenol

memiliki bau yang menyengat, rasa yang tidak enak, dan akan kehilangan daya

aktifnya dalam waktu 24 jam. Pemakaian golongan aldehid pada jaringan yang

nekrotik, pada kenyataannya akan membuat jaringan itu lebih toksik. Golongan fenol

dan formokresol menunjukkan bahwa medikamen ini tidak berpengaruh pada

pencegahan nyeri, sedangkan golongan steroid dapat menurunkan nyeri pasca rawat,

tetapi tidak akan menurunkan insiden flare-up (nyeri parah).3

Kalsium hidroksida atau Ca(OH)2 adalah bahan medikamen yang saat ini

paling sering digunakan. Pertama kali diperkenalkan oleh Herman 1920, Ca(OH)2

kelarutannya rendah dalam air, tidak larut dalam alkohol, memiliki pH tinggi

(berkisar 12,5-12,8). Ca(OH)2 memiliki kemampuan untuk mengurangi inflamasi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 21

periapeks,3 merangsang penyembuhan periapikal dan dapat membunuh bakteri

dengan efek pH yaitu melalui pelepasan dan difusi dari ion hidroksil (OH) dengan

menciptakan lingkungan yang bersifat alkaline yang tidak kondusif bagi

kelangsungan mikroorganisme.1

Efek bunuh dari kalsium hidroksida berkaitan dengan beberapa mekanisme,

yaitu secara mekanis dan secara fisik. Aksi mekanis berlangsung melalui cara

merusak membran sitoplasma mikroba dengan aksi langsung ion hidroksil, menekan

aktivitas enzim dan mengganggu metabolisme seluler, dan menghambat replikasi

DNA dengan memisahkan DNA. Sedangkan secara fisik melalui bertindak sebagai

barrier yang mengisi rongga dalam kanal dan mencegah masuknya bakteri ke dalam

sistem saluran akar dan membunuh mikroorganisme yang tersisa dengan menahan

substrat untuk pertumbuhan dan membatasi tempat untuk multiplikasi.1

Ca(OH)2 juga memiliki kemampuan menginaktifkan Lipopolisakarida (LPS).4

Safavi dan Nichols, 1993 cit Estrela et al., mempelajari efek kalsium hidroksida

terhadap LPS bakteri, dapat disimpulkan bahwa kalsium hidroksida menghidrolisis

lapisan lipid dari LPS bakteri menghasilkan asam lemak hidroksil dalam jumlah yang

banyak dan menonaktifkan enzim dalam membran bakteri serta mengganggu

mekanisme transportasi yang mengakibatkan sel keracunan.22

Namun terdapat juga beberapa kelemahan dari Ca(OH)2 yaitu memiliki efek

merusak jaringan periodontal ketika digunakan sebagai medikamen intrakanal,

dengan mempengaruhi proses penyembuhan jaringan lunak marginal dan

menghambat perlekatan sel – sel fibroblas gingiva. Secara teori, Ca(OH)2 bukan

merupakan bahan biokompatibel yang bila terpapar ke pembuluh darah akan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 22

mengakibatkan kristalisasi yang disebabkan oleh nilai pH yg berbeda. Sharma S, dkk

(2008) melaporkan Ca(OH)2 dapat mengakibatkan nekrosis pada jaringan bila masuk

ke pembuluh darah dan secara langsung menyebabkan toksisitas jaringan.5

Pemakaian Ca(OH)2 sebagai medikamen intrakanal tidak berpengaruh pada

pencegahan atau pengendalian nyeri.3 Penggunaan Ca(OH)2 dilaporkan tidak sama

efektifnya untuk semua bakteri, Ca(OH)2 resisten terhadap bakteri Enterococcus

faecalis, Candida albicans.1 Penelitian Siqueira et al (2007), menunjukkan dari

sebelas saluran akar dengan lesi periodontitis apikalis, setelah penggunaan bahan

dressing antar kunjungan dengan menggunakan Ca(OH)2 selama satu minggu,

ditemukan dua kasus bakteri postmedikamen, dengan satu takson per kasus, yaitu

bakteri F.nucleatum dan Lactococcus garvieae. F.nucleatum ditemukan persisten

setelah pemberian medikamen.6

Bakteri dapat bertahan hidup setelah pemberian medikamen saluran akar karena

strain bakteri dalam infeksi saluran akar secara intrinsik resisten terhadap

medikamen, sel bakteri tertutup oleh variasi anatomi gigi sehingga tidak dapat

dimasuki oleh medikamen, medikamen dinetralkan oleh komponen jaringan dan sel

bakteri atau produknya sehingga kehilangan efek antibakterinya, medikamen saluran

akar tidak cukup untuk menjangkau dan membunuh sel bakteri, serta bakteri dapat

mengubah pola ekspresi gen mereka untuk bertahan hidup di lingkungan yang tidak

menguntungkan.23

Penelitian Peters et al (2002), menyatakan bakteri dalam saluran akar

meningkat setelah perawatan saluran akar dengan kalsium hidroksida menjadi 0,93%,

dan kalsium hidroksida tidak benar-benar mencegah pertumbuhan bakteri

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 23

endodontik.24 Gomez et al (2002) menyatakan walaupun Ca(OH)2 direkomendasikan

sebagai bahan medikamen intrakanal pada perawatan periodontitis apikalis, bukan

berarti dapat digunakan secara universal karena Ca(OH)2 tidak menunjukkan

kemampuan yang sama terhadap seluruh bakteri.25

2.2 Fusobacterium nucleatum sebagai salah satu bakteri pada infeksi

saluran akar

Berdasarkan taksonominya, Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum)

diklasifikasikan atas:

Kingdom : Bacteria

Filum : Fusobacteria

Famili : Bacteroidaceae

Genus : Fusobacterium

Spesies : Fusobacterium nucleatum.8

Secara morfologi F.nucleatum merupakan bakteri berbentuk batang yang

ujungnya tajam (Gambar 1), panjangnya 5-10µm, dikelompokkan ke dalam bakteri

gram negatif, tidak bergerak, dan bersifat obligat anaerob. F.nucleatum memerlukan

media untuk tumbuh, biasanya tumbuh pada media yang mengandung trypticase,

pepton, atau ekstrak ragi. 8

Gambar 1. Koloni F.nucleatum dibawah Scanning

Electron Microscopy (SEM)8

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 24

Membran luar bakteri ini mempunyai karakteristik bakteri gram negatif. Sel

bakteri dilindungi oleh membran luar dan membran dalam yang dipisahkan oleh

ruang periplasmik yang mengandung lapisan peptidoglikan (Gambar 2). Pada

umumnya, membran dalam bakteri gram negatif merupakan dua lapisan fosfolipid

yang simetris dimana perbandingan fosfolipid dan protein sama besar. Membran luar

berfungsi sebagai penyaring molekul dan merupakan membran asimetrik yang terdiri

dari lapisan fosfolipid, lipopolisakarida, lipoprotein dan protein.8

Gambar 2. F.nucleatum dibawah mikroskop elektron Outer membrane

(OM), Periplasmic space (P) dan Cell membrane (CM)8

Bakteri F.nucleatum banyak ditemukan pada kasus penyakit periodontal dan

kasus lesi apikal. Menurut Sundqvist (1994), F.nucleatum paling banyak ditemukan

melalui kultur bakteri saluran akar dengan lesi apikal yaitu 48% (Tabel 1).7 Dari hasil

penelitian Siqueira dan Rocas (2009), pada kasus abses apikalis akut didapat bahwa

bakteri F.nucleatum merupakan prevalensi terbesar sekitar 64% yaitu 27 kasus yang

diambil dari 42 individu.26

Cairan jaringan dan produk pemecahan dari nekrose pulpa memberikan nutrisi

yang kaya akan polipeptida dan asam amino.7 Fusobacterium akan mengkatabolisme

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 25

asam amino seperti aspartat, glutamat, histidin, dan lisin untuk menyediakan

energinya. F.nucleatum menghasilkan asam butirat dan mengubah treonin menjadi

asam propionat. Butirat, propionat dan ion amonium merupakan produk hasil

metabolisme F.nucleatum yang dapat menghambat proliferasi sel fibroblas pada

gingiva. Kejadian ini memberikan jalan bagi F.nucleatum untuk melakukan penetrasi

ke epitel gingiva. Asam butirat yang dihasilkan juga dapat mengiritasi jaringan.8

Asam butirat telah terbukti sebagai inhibisi terbesar dari T-sel blastogenesis dan

menstimulasi produksi interleukin-1, ini dikaitkan dengan resorpsi tulang.7

Tabel 1. BAKTERI YANG DIISOLASI DARI SALURAN AKAR GIGI DENGAN LESI
PERIAPIKAL7

Bakteri Insiden (%)

Fusobacterium nucleatum 48
Streptococcus sp 40
Bacteroides sp 35
Prevotella intermedia 34
Peptostreptococcus micros 34
Eubacterium alactolyticum 31
Peptostreptococcus anaerobius 32
Lactobacillus sp 31
Eubacterium lentum 32
Fusobacterium sp 29
Camphylobacter sp 25
Peptostreptococcus sp 15
Actinomyces sp 15
Eubacterium timidum 11
Capnocytophaga ochracea 11
Eubacterium brachy 9
Veillonella parvula 9
Porphyromonas endodontalis 9
Prevotella buccae 9
Prevotella denticola 6
Prevotella loescheii 6
Eubacterium nodatum 6

Kompleks lipopolisakarida secara umum dikaitkan sebagai zat endotoksin

yang dapat menyebabkan biological effects yaitu aktivasi komplemen, sitotoksisitas,

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 26

dan resorpsi tulang. Lipopolisakarida memegang peranan penting dalam proses

perlekatannya dan mampu larut dalam saliva. Lipopolisakarida yang diproduksi oleh

F.nucleatum memungkinkan bakteri ini melekat pada struktur hidroksiapatit, serum

dan sementum. Hal ini menunjukkan bahwa lipopolisakarida dari F.nucleatum

memegang peranan penting dalam proses perlekatannya, bukan hanya pada epitel,

tetapi juga permukaan gigi.7,8

F.nucleatum bertindak sebagai bridge diantara kolonisasi awal (bakteri gram

positif) dan akhir (bakteri gram negatif). Bakteri ini memiliki kemampuan untuk

berkoagregasi dengan bakteri lain di rongga mulut, seperti Porphyromonas gingivalis

(Gambar 3), F.nucleatum berkoagregasi dengan P.gingivalis melalui karbohidrat

yaitu galaktosa pada P.gingivalis dan membran luar dari F.nucleatum. F.nucleatum

juga dapat berkoaggresi dengan Candida albicans melalui ikatan protein permukaan

sel bakteri dan residu karbohidrat pada permukaan Candida albicans.8,27 Kombinasi

dari F.nucleatum, Prevotella spp, dan Porphyromonas spp dapat menjadi faktor

resiko terjadinya flare-up endodontik dengan bersinergi untuk meningkatkan

intensitas reaksi inflamasi periapikal.9

Gambar 3. Gambaran SEM dari Sel F. nucleatum

yang berkoagregasi dengan P. gingivalis 27

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 27

2.3 Pegagan (Centella asiatica (L.)Urban)

Berdasarkan taksonominya, pegagan dapat diklasifikasikan atas:

Kingdom : Plantae

Divisi : Magnoliophyta

Kelas : Magnoliopsida (Dicotyledonae)

Ordo : Umbilales

Famili : Umbilaferae (Apiaceaea)

Genus : Centella

Species : Centella asiatica (L.) Urban.16

Pegagan (Centella asiatica (L.) Urban) merupakan tanaman tahunan yang

tumbuh menjalar dan tidak berbatang. Biasanya tumbuh di tempat yang agak lembab,

cukup sinar matahari dan perkembangbiakannya menggunakan stolon dan biji.

Tanaman ini tumbuh liar dan mudah dibedakan dengan tanaman lainnya (Gambar 4)

yaitu dengan ciri-ciri panjang tanaman ini berkisar 10-80 cm. Daun tunggal,

bertangkai panjang, jumlahnya 2-10 helai, berbentuk ginjal, tepi bergerigi dengan

diameter 1-7 cm (Gambar 5). Bentuk bunga seperti payung. Buahnya kecil, berbentuk

lonjong, pipih, panjang 2-2,5 mm, wangi, pahit, lebar sekitar 7 mm, warna kuning

kecoklatan. Bagian tanaman yang digunakan adalah herba yakni seluruh bagian

tanaman kecuali bagian akarnya.15,16,28

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 28

1 cm

Gambar 4. Pegagan yang terdapat di Desa Gambar 5. Pegagan dengan panjang

Durian, Kec. Labuhan Batu, 10-80 cm, Bentuk ginjal,
Kab.Deli Serdang tepi bergerigi

Tanaman ini tersebar diseluruh Indonesia, dapat dibuktikan dengan namanya

di setiap daerah. Nama lain dari pegagan ialah Pegaga (Aceh), pegago

(Minangkabau), daun kaki kuda (melayu), pegagan (Jakarta); antanan gede, antanan

rambat (Sunda), gagan-gagan, gagaga, kerok batok, panegowang, rendeng, calingan

rambut (Jawa), kos tekosan, gan gagan (Madura), taidah (Bali); belele (Sasak, Nusa

Tenggara); kelai lere (Sawo, Nusa Tenggara); wisu-wisu, pagaga (Makasar); daun

tungketungke, cipubalawo (Bugis); hisu-hisu (Aselayar, Sulawesi); Saraswati,

korikori (halmahera); kolotidi manora (Ternate); dogauke, gogauke, sandanan (Irian).

Broken copper coin, button gas, small-leaved horsehoof grass, Indian pennywort,

asya sutasi, brahmi, marsh penny, white rot, buabok (Inggris); indische waternavel,

paardevoet (Belanda), gotu kalo (India), ji xue cao (Cina).28

Rajakumar et al (2010), melakukan penelitian terhadap beberapa tanaman

herbal yang digunakan sebagai obat-obatan di Sagar Taluk, Distrik Shimoga,

Karnataka, India dan menemukan pegagan digunakan sebagai obat sakit gigi dengan

cara penggunaaan pasta dari daun tersebut digunakan pada daerah yang sakit, sehari

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 29

sekali sampai sembuh.29 Pegagan termasuk salah satu tanaman utama dalam khasanah

pengobatan india kuno (ayurveda) karena khasiatnya yang cukup banyak yaitu

sebagai antibakteri (Tabel 2). Penelitian Dash et al (2011), menyatakan bahwa

aktivitas antibakteri pegagan pada berbagai pelarut didapat pelarut etanol yang paling

besar zona hambatnya dibandingkan dengan pelarut petroleum eter, kloroform, n-

hexane dan aqueous.30 Penelitian Somchit et al (2004), menyatakan ekstrak air dari

pegagan juga memiliki efek anti nyeri dan anti inflamasi pada mencit.31 Disamping

itu, juga berkhasiat sebagai hemostatis, antipiretik, sedatif, diuretik, dan mempercepat

penyembuhan luka.15,28 Berdasarkan penelitian Sulastry (2009), menyatakan

penggunaan ekstrak pegagan secara oral pada mencit dengan dosis 2000 mg/kgBB

telah terbukti praktis tidak toksik.32

Tabel 2. DAYA ANTIBAKTERI EKSTRAK PEGAGAN DENGAN PELARUT YANG BERBEDA

18,30,33,34

PENELITI BAKTERI PELARUT

Ullah et al (2009) Gram positif = B.cereus, B.megaterium, n-hexane, carbon
B.subtilis, S.aureus, S.lutea. tetrachloride, chloroform, dan
Gram negatif = E.coli, P.aeruginosa, air.
S.paratyphi, S.typhi, S.boydi, S.dysenteriae,
V.mimicus, V.parahemoliticus
Jagtap et al (2009) P.vulgaris, S.aureus, E.coli, B.subtilis Petroleum eter, etanol dan air
Dash et al (2011) P.vulgaris, S.aureus, B.subtilis, E.coli Petroleum eter, etanol,
kloroform, n-Hexane, air
Samy et al (2011) B.subtilis, B.cereus, E.coli, K.aerogens, Hexane, dichloromethane,
P.vulgaris, P.mirabilis, P.aeroginosa, methanol
S.aureus, S.typhii

Kandungan kimia pegagan ialah asiaticoside, thankunside, isothankunside,

madecassoside, brahmoside, brahminoside, asam brahmat, asam madasiatic,

hidrocotyline, mesoinositol, centallose, karoten, garam mineral (seperti K, Na, Ca,

Fe, Mg), vellarine, alkaloid, flavonoid, tanin, vitamin B, vitamin C, dan minyak

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

 30

atsiri.15,17,28 Komponen aktif sebagai antibakteri adalah saponin, alkaloid, flavonoid,

dan tanin.16,17 Hasil penelitian Oryza (2010), menunjukkan bahwa kandungan

flavonoid, tanin dan saponin aktif dapat menghambat bakteri Staphylococcus

aureus.16

Triterpen terdiri dari asam asiatat, asiatikosida, madecassoside, dan asam

madekasat adalah kandungan yang sering dijumpai pada pegagan.35 Norzaharaini et

al (2011) menyatakan Asam Asiatat (AA) memiliki efek antibakteri pada bakteri

Helicobacter pylori, Escherichia coli, Staphilococcus aureus, dan Streptococcus

penumonia.36 Krishnamurthy et al (2009) menguji efek neuroprotektif asam asiatat

pada model mencit iskemia serebral permanen dan melaporkan asam asiatat memiliki

efek neuroprotektif yang dimediasi penurunan permeabilitas barier darah otak dan

mereduksi kerusakan mitokondria.34 Menurut Taemchuay et al (2008), pada ekstrak

air pegagan terdapat senyawa aktif Asiatikosida triterpen yang mempunyai aktivitas

antibakteri terhadap bakteri S.aureus.37 Asiatikosida memiliki efek penyembuh luka

dengan meningkatkan pembentukan kolagen dan angiogenesis.17 Asiatikosida juga

dilaporkan mengurangi jaringan fibrosis pada luka sehingga mencegah pembentukan

scar (bekas luka), mekanismenya yaitu dengan meningkatkan sintesis kolagen dan

asam mukopolisakarida, dan dengan menghambat fase hipertrofi scar dan keloid.14

Senyawa lain yang banyak dijumpai adalah madecassoside. Liu et al, Efek

farmakologis dari madecassoside menunjukkan sifat anti inflamasi pada tikus,

madecassoside dapat meningkatkan kolagen tipe II melalui imunitas humoral dan

seluler. Senyawa kimia lainnya adalah asam madekasat, tetapi belum diteliti

efeknya.35

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA