ILEUS OBSTRUKSI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima informasi/pemberi
persetujuan *

No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )

Gangguan pasase isi usus secara normal ke rektum karena

1. Diagnosis
hambatan ekstrinsik
2. Dasar diagnosis Anamesa , Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan Penunjang
Membebaskan pelekatan
3. Tindakan Kedokteran
Reseksi usus
Peningkatan tekanan intra abdomen
4. Indikasi Tindakan
Adanya tanda-tanda peritonitis

Insisi midline
5. Tata Cara dekompresi dgn pipa lambung
eksplorasi usus, evaluasi
Membebaskan pelekatan
6. Tujuan Menghilangkan obstruksi
Perdarahan , infeksi, perlekatan, cidera usus
Infeksi
7. Risiko
Perdarahan

8. Komplikasi Perdarahan

9. Prognosis Cepatnya penanganan sangat menentukan prognosa pasien

10. Alternatif
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………................................……….. telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..……… telah menerima
informasi tersebut di atas telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 FRM.13.b.31

NAMA PASIEN : ……………………...

TGL.LAHIR : ……………………..

NO.RM :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI