Rencana Kegiatan

No Upaya Kes Kegiatan Tujuan Sa²ran Target waktu Volume kegiatan Hasil yg di harapkan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Upaya Promkes Bulanan di Pusk.

No Kegiatan Tujuan Sa²ran Pelaksana Lokasi Biaya

Reg pengkajian & pembinaan PHBS fasKes

No Nama Indikator Upaya Sarana yg sa²ran Waktu Pelaksana ket
faskes Perilaku Pemecahan dibutuhkan &
tempat

Puskesmas
Pustu
Polindes
Poskesdes

Reg penyuluhan kelompok dalam gedung

No Materi Tujuan Pelaksanaan Jmlh Sa² ran Metode
sa²ran
Tgl Wtk Tempat

Reg KIP/K
Alternatif
No Tgl Nama L/P Usia Alamat Kasus Masalah terapi perilaku
yg dipilah
Reg Penyuluhan kelompok o/ petugas
(luar gedung)
No Hari / tanggal Materi Pelaksana Sasaran Lokasi Jumlah

Kelengkapan
 Rencana kerja penyuluhan kelompok
 Surat tugas
 Daftar hadir peserta
 Notulen
 Buku kerja harian

Reg Kunjungan rumah

Promkes memiliki buku u/ rekap jumlah kk rawan
Bulan....

Jumlah
Jenis Total
No
kasus Kasus
Kel/desa 1 Kel/desa 2 Kel/desa 3 Kel/desa 4

Reg Pengkajian & Pembinaan

PHBS Rumah Tangga
No Nama Prioritas Intervensi Sa²ran Pelaksana Hasil yg
Desa/Kel masalah dicapai

Reg Strata Posyandu

No Desa / kel Nama Alamat ∑ ∑ yg ∑ sa²ran ∑ ∑ kader Frek
posyandu sa²ran ditimbang bumil imunisasi (tugas pd timbang
hr H)