LEMBARAN PERSETUJUAN

Laporan ini telah diperiksa, disetujui, dan setelah di seminarkan

pada hari kamis,18 Agustus 2011

Menyetujui

Pembimbing Akademik pembimbing lapangan

Doni jepisah.Amd.PK EraTrisnawati.Amd.PK

NIP.10306109K67 NIP.198112052006042005

Direktur RSUD selasih

dr. Dessy kustianti.MM

NIP.196412112002122002
KATA PENGANTAR

Segala puji bagi tuhan yang maha esa, yang telah memberikan segala rahmat dan nikmatnya berupa
kesehatan, kesempatan, kekuatan, keinginan, serta kesabaran, sehingga kami dapat menyelesaikan
kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) dan penyusunan pelaporan ini dengan baik. Laporan PKL ini
bersumber dari semua data yang kami peroleh dalam melaksanakan semua kegiatan PKL yang mulai
dilakukan tanggal 25 juli 2011 sampai 20 agustus 2011 di rumah sakit umum daerah SELASIH
kabupaten Pelalawan provinsi RIAU. Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL yang kami buat ini
masih jauh dari yang diharapkan, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan yang
terdapat dalam penulisan laporan PKL ini dari segi isi maupun penulisannya. Dalam hal ini kami
menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam menyusun laporan ini sehingga dapat
menjadi laporan yang baik dan dapat digunakan pada masa yang akan datang.

Selanjutnya kami ucapankan terima kasih kepada:

1. Bapak dr.H.Zainal Abidin, M.PH selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Hang Tuah
Pekanbaru.

2. Ibu Henny Maria Ulfa, A.Md.PK, SKM, selaku Ketua Prodi Perekam Informatika Kesehatan
(PIKES) STIKes Hnag Tuah Pekanbaru.

3. Ibu dr. dessy MM selaku Direktur utama Rumah Sakit Umum Daerah Selasih provinsi Riau.

4. Ibu Era Trisnawati selaku pembimbing lapangan dan coordinator instansi Rekam Medis Rumah
Sakit Umum Daerah SELASIH

5. Bapak Donny Jepisah, A.Md. PK, selaku Pembimbing Akademik Prodi Pikes STIKes Hang Tuah
Pekanbaru

6. Seluruh Staf Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah SELASIH

7. Rekan-rekan seperjuangan yang kami banggakan dan semua pahak yang telah membantu
dalam pembuatan laporan PKL ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.

8. Teristimewa orang tua kami tercinta, ayahanda dan ibunda yang telah memberikan
kepercayaan serta limpahan kasih sayang.
Pekanbaru, 18 Agustus 2011

Tim penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

LEMBAR PENGESAHAN

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Rumusan masalah

C. Tujuan Laporan

D. Manfaat Laporan

E. Ruang Lingkup

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian rekam medis

B. Tujuan dan fungsi rekam medis

C. Sistem penamaan berkas rekam medis

D. Sistem penomoran berkas rekam medis

E. Sistem penyimpanan berkas rekam medis

BAB III HASIL

A. Gambaran umum RSUD selasih pangkalan kerinci kabupaten plalawan

B. Gambaran umum rekam medis di RSUD slasih pangkalan kerinci kabupaten pelalawan

C. Sistem penamaan berkas rekam medis

D. Sistem penomoran berkas rekam medis

E. Sistem penyimpanan berkas rekam medis

BAB IV PEMBAHASAN

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. sistem penamaan yang tidak sesuai dengn buku panduan rekam medis revisi
2,thun 2006.

Gambar 2. pengandaan nomor rekam medis yang masih di temukan di rapenyimpanan

Gambar 3 .a gambar tempat penyimpanan berkas rekam medis

Gambar 3.b sistem keamanan yang kurang di perhaikan pada tempat penyimpanan

Gambar 3.c sempitnya jarak antara rak satu dan rak lainya
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Struktur RSUD selasih kab. Pelalawan

Lampiran 2 Struktur Rekam Medis RSUD selasih

Lampiran 3 Alur Pasien Rawat Jalan

Lampiran 4 Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Lampiran 5 Alur Pasien Rawat Jalan

Lampiran 6 Alur berkas rekam medis Pasien Rawat Inap

Lampiran 7 kartu berobat pasien rawat RSUD selasih Kab. Pelalawan

Lampiran 8 kartu Rawat Jalan

Lampiran 9 kartu berkas Rawat Inap

Lampiran 10 kartu indeks penyakit unit rawat jalan

Lampiran 11 kartu indeks penyakit UGD

Lampiran 12 kartu indeks penyakit Unit Rawat Inap

Lampiran 13 kartu indeks utama pasien

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Salah satu fungsi yang paling penting utama dari sebuah rumah sakit adalah
menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab secara hokum maupun moral atas kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien ataupun
mereka yang datang ke fasilitas pelayanan tersebut.
 Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya keadaan sosial
ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan system penilaian masyarakat yang menuntut
playanan kesehatan yang bermutu. Salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medik yang baik dan lengkap.
Indikator mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan
aspek persyaratan hukum.

Dalam pedoman pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia yang di keluarkan
dirjen Yanmed Depkes RI (1997) diatur tentang pertanggung jawaban terhadap rekam medis dan
aspek hukum rekam medis yang bertujan untuk terselenggaraanya pelayanan kesehatan di rumah
sakit yang efektif dan efesien.

Untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal, maka harus adanya pelayanan kesehatan
yang baik. Salah satu tempat mendapatkan pelayanan kesehatan adalah rumah sakit. Rumah sakit
salah satu pusat kesehatan yang dituntut untuk meningkatkan mutu disegala bidang (Edna K.
Huffman, 2003).

Menurut American Hospital Association (1974) rumah sakit adalah suatu organisasi
melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen
menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis
serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien. (Azwar, 1997)

Rumah Sakit wajib menyelenggarakan kegiatan rekam medis sesuai dengan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972.Menurut Permenkes No. 749a menkes /per/XVtahun
1989 tentang rekam medis/ Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis
dan para medis dirumah sakit yang terlibat penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.

Rekam Medis adalah kompilasi (ringkasan terarah) fakta-fakta sejarah kehidupan dan
kesehatan pasien, terutama penyakit sekarang dan pengobatannya ditulis secara profesional oleh
petugas kesehatan yang ikut merawat pasien tersebut. (Edna K. Huffman, terjemahan Erkadius, 1997
; 8).

Tujaan pengolahan rekam medis di rumah sakit adalah untuk mennjang tercapainya tertib
admistrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan rumah sakit, yaitu peningkatan mutu playananan
kesehatan di rumah sakit, oleh sebab itu dalam mengola rekam medis, setiap rumah sakit harus
selalu mengacu kepada pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis yang di buat oleh
rumah sakit yang bersangkutan .

Pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis pada suatu rumah sakit pada
dasarnya mengatur peroses kegiatan yang di mulai pada saat diterimanya pasien di tempat
penerimaan pasien, pencatatan data medis pasien slama pasien tersebut mendapatkan pelayanan
medis, sampai pada penanganan berkas rekam medis pasien yang meliputi kegiatan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman bila
pasien berobat ulang atau keperluan lain .

Ketidak lengkapan dan ketidak tepatan dalm pengisian rekam medis memberikan dampak
yang tidak baik bagi peroses pelayanan kesehatan kepada pasien, karena waktu untuk peroses
pendaftaran sampai dilakukan tindakan medik menjadi lama. Di samping itu analisa terhadap
riwayat penyakit terdahulu serta tindakan medic yang telah dilakukan sebelumnya tidak dapat di
lakukan secara baik akibat tidak lengkapnya data pada rekam medis pasien.

B. perumusan masalah

Bedasarkan uraian di atasa kami memilih ntuk mengakat masalah tentang : Tinjauan sistem
penamaan, penomoran, dan sistem penyimpanan yang di gunakan di RSUD SELASIH, mengacu
kepada pada daftar pustaka yang resmi.

C. tujuan Peraktek Kerja Lapangan (PKL)

1. Tujuan umum

Untuk mengatahui sejauh mana sistem playanan rekam medis yang telah digunakan di RSUD
Selasih Pangkalan kerinci,

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui Alur dan prosedur pelayanan di RSUD Selasih Pangkalan Kerinci.

b. Mengetahui sistem penamaan. berkas rekam medis di RSUD Selasih Pangkalan Kerinci.

c. Mengetahui sistem berkas rekam medis di RSUD Selasih Pangkalan Kerinci.

d. Mengatahui sistem penyimpanan berkas rekam medis di RSUD Selasih Pangkalan Kerinci.

D. Manfaat Peraktek Kerja Lapangan (PKL)

1. Manfaat bagi mahasiswa

Menambah wawasan disamping teori yang dipelajari serta keterampilan didunia kerja, juga
sebagai tolak ukur untuk memasuki dunia kerja yang sesunguhnya.

2. Manfaat bagi rumah sakit.

Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian (evaluasi) pelayanan kesehatan
dan peningatan kinerja petugas rekam medis di masa akan datang di RSUD selasih

3. Manfaat bagi Stikes Hang Tuah Pekanbaru

Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang akan melakukuan praktek kerja
lapangan di masa yang akan datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit pemerintah
maupun swasta.

E. Ruang lingkup
 Praktek Kerja Lapangan ini dilaksanakan di bagian rekam medis RSUD selasih pangkalan
kerinci. Kegiatan yang dilakukan antara lain :

a. Penerimaan pasien

b. Mencari berkas pada rak penyimpanan

c. Menginput data pasien

d. Mengkode diagnosa penyakit dari masing-masing pasien

e. Mengindeks penyakit pasien

f. Mencatat berkas rekam medis pasien ke buku register

g. Mengembalikan berkas pada rak penyimpanan

h. Mencatat beras rekam medis yang aktif dan inaktif

i. Distribusi

j. Mengatahui sistem penyusunan kartu indek utama pasien ( KIUP)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian rekam medis

1. Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien umum dan
sosaial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainya,
laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien serta
dokumen hasil pelayanan (resume) baik pasien rawat inap, rawat jalan dan pelayanan di unit gawaat
darurat ( Brotowasisto, 2003)

2. Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan darurat (IGD) (Depkes RI,1997)

B. Tujuan dan kegunaan rekam medis

1. Tujuan rekam medis

a. Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib admistrasi dalam upaya
peningkatan pelayanan di rumah sakit.

RM baik dan benar admistrasi akan tercapai

b. Menurut joint commission on accreditation of healthcare organization (JCAHO) yang di kutip

Basbeth (2005) Menetapkan tujuan rekam medis adalah :

1) Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan

2) Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien
berada dalam perawatan di rumah sakit, gawat darurat

3) Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara doctor-doktor yang

bertanggung jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien

4) Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter.

5) Sebagi data yang di gunakan utuk pendidikan dan penelitian .

2. Kegunaan rekam medis

Kegunaan rekam medis dikenal dengan sebutan M.ALFRED (Medical, Admistration, Legal, Financial,
Riset,E ducation dan Dokumentation )

a. Aspek Medical (Medis)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien
b. Aspek Administration

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.

c. Aspek Hukum (Legal)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakan hukum serta
penyedian hukum tanda bukti untuk menegakan keadilan.

d. Aspek Keuangan (Financial)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

e. Aspek Penelitian (Riset)

Suatu berkas rekam medis mempunayai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan (Education)

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.

g. Aspek Dokumentasi (Dokumentation)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah
sakit