Bengkulu, 29 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda angan dibawah ini :

Nama : Azhari Septiawan, SE

Tempat / Tanggal Lahir : Bengkulu, 29 September 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Jabatan yang dilamar : Analis Keimigrasian Pertama
Alamat Domisili : Jl. Perum Pinang Mas No. 133 RT.3 RW. 01 Kel. Bentiring
Permai Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1.Unggahan Surat Lamaran bermatrai Rp. 6000,-.

2.Unggahan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3.Unggahan Ijazah
4.Unggahan Transkip Nilai
5.Unggahan Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,-
6.Unggahan Pas Photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4

Demikianlah surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Azhari Septiawan, SE )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Azhari Septiawan, SE

Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu, 29 September 1988
No KTP / Identitas : 1771042909880001
Pendidikan : Sarjana
Jabatan yang dilamar : Pemeriksa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Perum Pinang Mas No. 133 RT.3 RW. 01 Kel. Bentiring
Permai Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindakan pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai ; Calon/Anggota TNI; Calon//Anggota
Kepolisian pada Saat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pelaksana BPK.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik/ bekas tindik anggota badan lainya selain ditelinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita) dan tidak bertato/ bekas
tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan
agama atau adat ( pria).
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS BADAN PEMERIKSA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bengkulu, 14 September 2017

Yang membuat pernyataan

( Azhari Septiawan, SE )