BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG GF ATM KOMPONEN AIDS

Nomor : /443.IV.2.Kes/VI/2018
Tanggal : 25 Juni 2018

Pada hari ini Senin, Tanggal 25 Bulan Juni Tahun 2018 , bertempat di Dinas Kesehatan Provinsi
Bengkulu, Jl.Indra Giri No. 2 Padang Harapan, telah dilaksanakan pemeriksaan inventarisasi asset GF
ATM Komponen AIDS, aset-aset yang diperiksa masih dalam kondisi sebagai berikut (Terlampir disertai
foto).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang PR GF ATM KOMPONEN AIDS yang sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PEMERIKSA
BARANG GF ATM KOMPONEN AIDS
1. Ica Pitria Aprianti, SKM. MM PPO 1.

2. Nuspianah, S.Si. MM PP HIV 2.

3. Azhari Septiawan, SE FA 3.

Mengetahui,

Kabid P2P Dinkes Prov. Bengkulu Kasi P2PM Dinkes Prov. Bengkulu
Selaku PM GF ATM

Lisyenti Bahar, SKM. MPPM Akhmad Yuliansyah, SKM. MKM

NIP. 19630528 198603 2 002 NIP. 19740727 199702 1 001

Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu

H. Herwan Antoni, SKM, M.Kes, M.Si

Pembina TK. I/IV.B
NIP. 197310081997021001
LAMPIRAN
NO : .............................................................
HAL : PEMERIKSAAN ASET GF AIDS DINKES PROVINSI BENGKULU

KODE
NO PROVINSI NAMA /MERK/ TYPE NO. KODE GRANT GROUP HARGA LOKASI KANTOR KONDISI DOKUMENTASI
PROVINSI

1 5000 BENGKULU Laptop TOSHIBA 11/7000/A/029 IND-S10-G17-H A Rp 4.000.000 SR BENGKULU DINKES PROV Rusak

2 5000 BENGKULU Laptop TOSHIBA 11/7000/A/030 IND-S10-G17-H A Rp 4.000.000 SR BENGKULU DINKES PROV Rusak

3 5000 BENGKULU PC ACER ACER M1900 11/7000/A/031 IND-S10-G17-H A Rp 3.700.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

4 5000 BENGKULU Printer CANON MP 258 11/7000/A/032 IND-S10-G17-H A Rp 615.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
 KODE
NO PROVINSI NAMA /MERK/ TYPE NO. KODE GRANT GROUP HARGA LOKASI KANTOR KONDISI DOKUMENTASI
PROVINSI

5 5000 BENGKULU Notebook HP 12/7000/A/078 IND-H-MOH A Rp 3.500.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

6 5000 BENGKULU Perinter CANON IP2770 12/7000/A/082 IND-H-MOH A Rp 835.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

7 5000 BENGKULU Pesawat Telpon 12/7000/A/083 IND-H-MOH A Rp 146.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
VITAPHONE

8 5000 BENGKULU Printer CANON E500 13/7000/A/086 IND-H-MOH A Rp 1.350.000 SR BENGKULU DINKES PROV Rusak

9 5000 BENGKULU Pointer 14/7000/A/090 IND-H-MOH A Rp 175.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

 
 KODE
NO PROVINSI NAMA /MERK/ TYPE NO. KODE GRANT GROUP HARGA LOKASI KANTOR KONDISI DOKUMENTASI
PROVINSI

10 5000 BENGKULU Pointer 14/7000/A/091 IND-H-MOH A Rp 175.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

11 5000 BENGKULU Laptop HP 14/7000/A/092 IND-H-MOH A Rp 4.950.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

12 5000 BENGKULU Laptop HP 14/7000/A/093 IND-H-MOH A Rp 4.950.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

13 5000 BENGKULU Laptop LENOVO INTEL 14/7000/A/094 IND-H-MOH A Rp 5.000.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
INSIDE CORE I3

14 5000 BENGKULU Laptop HP INTEL INSIDE 16/5000/A/125 IDN-H-MOH A Rp 7.400.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
CORE I3
 KODE
NO PROVINSI NAMA /MERK/ TYPE NO. KODE GRANT GROUP HARGA LOKASI KANTOR KONDISI DOKUMENTASI
PROVINSI

15 5000 BENGKULU Laptop HP INTEL INSIDE 16/5000/A/128 IDN-H-MOH A Rp 7.250.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
CORE I3

16 5000 BENGKULU Laptop HP INTEL INSIDE 16/5000/A/129 IDN-H-MOH A Rp 7.250.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
CORE I3

17 5000 BENGKULU Air Conditioner (AC) 12/7000/B/077 IND-H-MOH B Rp 3.350.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
SHARP

18 5000 BENGKULU Despenser MIYAKO 12/7000/B/079 IND-H-MOH B Rp 300.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

19 5000 BENGKULU Rak Despenser 12/7000/B/080 IND-H-MOH B Rp 300.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
20 5000 BENGKULU CD4 Machine Pima 12/1/D/045 IND-S10-G17-H D Rp 190.500.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
Analyzer PIMA

21 5000 BENGKULU TOYOTA Avanza 1.3 G 11/1/E/008 IND-S10-G17-H E Rp 148.200.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik
M/T B 1771 PQO

22 5000 BENGKULU Kamera 12/7000/F/081 IND-H-MOH F Rp 1.800.000 SR BENGKULU DINKES PROV Baik

Bengkulu, 30 Agustus 2018

TIM PEMERIKSA BARANG GF ATM KOMPONEN AIDS

1. Ica Pitria Aprianti, SKM. MM 1.

2. Nuspianah, S.Si. MM 2.

3. Azhari Septiawan, SE 3.
 BERITA ACARA PEMINJAMAN/PEMANFAATAN LAPTOP DENGAN KODE
16/5000/A/125 ASET GF ATM KOMPONEN AIDS PROVINSI BENGKULU
Nomor :

Pada hari ini tanggal Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisyenti Bahar, SKM. MPPM

Jabatan : Kepala Bidang P2P selaku Program Manager Prov. Bengkulu
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Desfa Atika, S.Si

Jabatan : Staf Seksi P2PM
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Peminjaman/Pemanfaatan Laptop dengan kode 12/5000/A/125 yang

merupakan aset GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu dimana Pihak Kedua telah menerima
laptop dengan kode 12/5000/A/125 dimaksud dalam keadaan baik dan akan bertanggung jawab
sepenuhnya. Apabila sewaktu-waktu GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu melakukan penarikan
maka yang bersangkutan akan menyerahkan barang dimaksud dalam keadaan baik juga. Apabila terjadi
kerusakan/kehilangan pada masa pemakaian dan sebelum penarikan aset oleh GF ATM komponen AIDS
maka PIHAK KEDUA selaku pihak yang menggunakan/memanfaatkan aset tersebut untuk bersedia
memperbaiki dan mengganti dengan spek barang yang sama.

Selanjutnya Laptop dengan kode 12/5000/A/125 tersebut akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA
dengan sebaik-baiknya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PM GF ATM Prov. Bengkulu Staf Seksi P2PM

Lisyenti Bahar, SKM. MM Desfa Atika, S.Si

NIP. 19630528 1986032002 NIP. 19821225 2008
 BERITA ACARA PEMINJAMAN/PEMANFAATAN LAPTOP DENGAN KODE
16/5000/A/128 ASET GF ATM KOMPONEN AIDS PROVINSI BENGKULU
Nomor :

Pada hari ini tanggal Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisyenti Bahar, SKM. MPPM

Jabatan : Kepala Bidang P2P selaku Program Manager Prov. Bengkulu
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Azhari Septiawan, SE

Jabatan : Finance Administrasi
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Peminjaman/Pemanfaatan Laptop dengan kode 12/5000/A/128 yang

merupakan aset GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu dimana Pihak Kedua telah menerima
laptop dengan kode 12/5000/A/128 dimaksud dalam keadaan baik dan akan bertanggung jawab
sepenuhnya. Apabila sewaktu-waktu GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu melakukan penarikan
maka yang bersangkutan akan menyerahkan barang dimaksud dalam keadaan baik juga. Apabila terjadi
kerusakan/kehilangan pada masa pemakaian dan sebelum penarikan aset oleh GF ATM komponen AIDS
maka PIHAK KEDUA selaku pihak yang menggunakan/memanfaatkan aset tersebut untuk bersedia
memperbaiki dan mengganti dengan spek barang yang sama.

Selanjutnya Laptop dengan kode 12/5000/A/128 tersebut akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA
dengan sebaik-baiknya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PM GF ATM Prov. Bengkulu Finance GF ATM Prov. Bengkulu

Lisyenti Bahar, SKM. MM Azhari Septiawan, SE

NIP. 19630528 1986032002 NIP. -
 BERITA ACARA PEMINJAMAN/PEMANFAATAN LAPTOP DENGAN KODE
16/5000/A/129 ASET GF ATM KOMPONEN AIDS PROVINSI BENGKULU
Nomor :

Pada hari ini tanggal Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisyenti Bahar, SKM. MPPM

Jabatan : Kepala Bidang P2P selaku Program Manager Prov. Bengkulu
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Nuspianah, S.Si. MM

Jabatan : Monitoring dan Evaluation
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Peminjaman/Pemanfaatan Laptop dengan kode 12/5000/A/129 yang

merupakan aset GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu dimana Pihak Kedua telah menerima
laptop dengan kode 12/5000/A/129 dimaksud dalam keadaan baik dan akan bertanggung jawab
sepenuhnya. Apabila sewaktu-waktu GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu melakukan penarikan
maka yang bersangkutan akan menyerahkan barang dimaksud dalam keadaan baik juga. Apabila terjadi
kerusakan/kehilangan pada masa pemakaian dan sebelum penarikan aset oleh GF ATM komponen AIDS
maka PIHAK KEDUA selaku pihak yang menggunakan/memanfaatkan aset tersebut untuk bersedia
memperbaiki dan mengganti dengan spek barang yang sama.

Selanjutnya Laptop dengan kode 12/5000/A/129 tersebut akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA
dengan sebaik-baiknya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PM GF ATM Prov. Bengkulu ME GF ATM Prov. Bengkulu

Lisyenti Bahar, SKM. MM Nuspianah, S.Si. MM

NIP. 19630528 1986032002 NIP. 19831207 2009032002
 BERITA ACARA PEMINJAMAN/PEMANFAATAN LAPTOP DENGAN KODE
14/7000/A/094 ASET GF ATM KOMPONEN AIDS PROVINSI BENGKULU
Nomor :

Pada hari ini tanggal Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisyenti Bahar, SKM. MPPM

Jabatan : Kepala Bidang P2P selaku Program Manager Prov. Bengkulu
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ica Pitria Aprianti, SKM. MM

Jabatan : Provincial Project Officer
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Peminjaman/Pemanfaatan Laptop dengan kode 14/7000/A/094 yang

merupakan aset GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu dimana Pihak Kedua telah menerima
laptop dengan kode 14/7000/A/094 dimaksud dalam keadaan baik dan akan bertanggung jawab
sepenuhnya. Apabila sewaktu-waktu GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu melakukan penarikan
maka yang bersangkutan akan menyerahkan barang dimaksud dalam keadaan baik juga. Apabila terjadi
kerusakan/kehilangan pada masa pemakaian dan sebelum penarikan aset oleh GF ATM komponen AIDS
maka PIHAK KEDUA selaku pihak yang menggunakan/memanfaatkan aset tersebut untuk bersedia
memperbaiki dan mengganti dengan spek barang yang sama.

Selanjutnya Laptop dengan kode 14/7000/A/094 tersebut akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA
dengan sebaik-baiknya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PM GF ATM Prov. Bengkulu PPO GF ATM Prov. Bengkulu

Lisyenti Bahar, SKM. MM Ica Pitria Aprianti, SKM. MM

NIP. 19630528 1986032002 NIP. 19830727 200804 2 004
 BERITA ACARA PEMINJAMAN/PEMANFAATAN LAPTOP DENGAN KODE
14/7000/A/092 ASET GF ATM KOMPONEN AIDS PROVINSI BENGKULU
Nomor :

Pada hari ini tanggal Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisyenti Bahar, SKM. MPPM

Jabatan : Kepala Bidang P2P selaku Program Manager Prov. Bengkulu
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Erna Irawaty, SKM

Jabatan : Pengelola Program HIV
Alamat : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Jl. Indra Giri No. 2 Padang Harapan Bengkulu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Peminjaman/Pemanfaatan Laptop dengan kode 14/7000/A/092 yang

merupakan aset GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu dimana Pihak Kedua telah menerima
laptop dengan kode 14/7000/A/092 dimaksud dalam keadaan baik dan akan bertanggung jawab
sepenuhnya. Apabila sewaktu-waktu GF ATM Komponen AIDS Provinsi Bengkulu melakukan penarikan
maka yang bersangkutan akan menyerahkan barang dimaksud dalam keadaan baik juga. Apabila terjadi
kerusakan/kehilangan pada masa pemakaian dan sebelum penarikan aset oleh GF ATM komponen AIDS
maka PIHAK KEDUA selaku pihak yang menggunakan/memanfaatkan aset tersebut untuk bersedia
memperbaiki dan mengganti dengan spek barang yang sama.

Selanjutnya Laptop dengan kode 14/7000/A/092 tersebut akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA
dengan sebaik-baiknya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PM GF ATM Prov. Bengkulu Pengelola Program HIV

Lisyenti Bahar, SKM. MM Erna Irawaty, SKM

NIP. 19630528 1986032002 NIP. 19740727 2000122003