TIM PELAKSANA KEGIATAN PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE

DESA PURWODADI KECAMATAN KARANGKOBAR

KABUPATEN BANJARNEGARA
Purwodadi,31 Oktober 2015

Nomor : 900/01/31/10/2015 Kepada :

Lampiran : 1 (atu) berkas Yth. PIMPINAN CABANG
PT.ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR
Hal : Pemberitahuan di
PURWOKERTO

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan dana Desa

dimana didalamnya terdapat pekerjaan Pengadaan Kendaraan
Ambulace Desa
Adapun spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah :
1. ruang lingkup pekerjaan pengadaan Kendaraan
Ambulance

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

1. Mobil 1 unit
2. Modifikasi ambulan 1 paket

Dengan rincian spesifikasi:

1. Lampu Rotari 1 Buah
2. Mic Sirine 1 Buah
3. Brending Simple 1 Buah
4. Kursi Perawat 1 Buah
5. Drag Bar Mini 1 Buah
6. Tandu Steinles 1 Buah
7. Lampu Portable 1 Buah
8. Tabung Oksigen 1 Buah
9. Pemadam 1 Buah
10. Kaca Film 1 Buah
11. Masker Oksigen 1 Buah
12. Avo Meter Oksigen 1 Buah
13. Gantungan Infuse 1 Buah
14. Wastafel 1 buah

Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan

pekerjaan pengadaan kendaraan Ambulance tersebut, diminta segera
mengajukan surat penawaran harga.
Surat penawaran dialamatkan kepada sdr muflihun selaku Tim
Pengelola Kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermeterai Rp

6.000,00 dan harus sudah kami terima tanggal 2 November 2015
2. Surat penawaran dilampiri :
a. daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai
 dan jasa penggandaan;
b. fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
c. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat permintaan penawaran ini kami
sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua Tim Pengelola

Kepala Desa Purwodadi Kegiatan Pengadaan Kendaraan
selaku AMBULANCE
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

MUFLIHUN
AGUS NURWANTO
 Purwokerto, 10 November 2015.

Nomor : 063/P/AMP-DHS/10/XI/2015 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Ketua Tim Pengelola
Hal : Penawaran Harga Kegiatan Pengadaan
Kendaraan AMBULANCE

di
DESA PURWODADI

Menanggapi surat permintaan penawaran dari Ketua Tim

Pengelola Kegiatan Pengadaan Kendaraan AMBULAN Nomor
900/01/31/10/2015 tanggal 31 Oktober 2015 hal permintaan
penawaran, maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp
183.900.000 (seratus delapan puluh tiga juta Sembilan ratus ribu
upiah) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami
sampaikan :
1. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
2. foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan

periksa.

Kepala Cabang
PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR

IWAN SUDARMAWAN
 DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA
SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI

NO JENIS VOLUME SATUAN HARGA HARGA

BARANG/JASA SATUAN

1 Mobil Daihatsu GM 1 unit 149.900.000 149.900.000

MB 1.3 D

2 Modifikasi ambulance 1 paket 35.000.000 35.000.000

Spesifikasi item:
1. Lampu Rotari 1 Buah 3.000.000 3.000.000
2. Mic Sirine 1 Buah 2.500.000 2.500.000
3. Brending Simple 1 Buah 700.000 700.000
4. Kursi Perawat 1 Buah 1.450.000 1.450.000
5. Drag Bar Mini 1 Buah 1.850.000 1.850.000
6. Tandu Steinles 1 Buah 12.500.000 12.500.000
7. Lampu Portable 1 Buah 950.000 950.000
8. Tabung Oksigen 1 Buah 2.300.000 2.300.000
9. Pemadam 1 Buah 700.000 700.000
10. Kaca Film 1 Buah 800.000 800.000
11. Masker Oksigen 1 Buah 250.000 250.000
12. Avo Meter
Oksigen 1 Buah 1.250.000 1.250.000
13. Gantungan Infuse 1 Buah 1.750.000 1.750.000
14. Wastafel 1 buah 5.000.000 5.000.000

JUMLAH 184.900.000

Purwokerto, 10 November 2015

Kepala Cabang
PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR

IWAN SUDARMAWAN
 DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA
SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI

NO JENIS VOLUME SATUAN HARGA HARGA

BARANG/JASA SATUAN

1 Mobil Daihatsu GM 1 unit 149.900.000 149.900.000

MB 1.3 D

2 Modifikasi ambulance 1 paket 35.000.000 35.000.000

Spesifikasi item:
1. Lampu Rotari
2. Mic Sirine
3. Brending Simple
4. Kursi Perawat
5. Drag Bar Mini
6. Tandu Steinles
7. Lampu Portable
8. Tabung Oksigen
9. Pemadam
10. Kaca Film
11. Masker Oksigen
12. Avo Meter
Oksigen
13. Gantungan
Infuse
14. Wastafel
JUMLAH 184.900.000

Purwokerto, 10 November 2015

Kepala Cabang
PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR

IWAN SUDARMAWAN
 TIM PELAKSANA KEGIATAN PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE
DESA PURWODADI KECAMATAN KARANGKOBAR
KABUPATEN BANJARNEGARA
Purwodadi, 13 November 2015

Nomor : 900/02/13/11/2015 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. PIMPINAN CABANG
PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR
Hal : Undangan Di
PURWOKERTO

Menanggapi surat penawaran harga Saudara Nomor

063/P/AMP-DHS/XI/2015 tanggal 10 November 2015 hal :
Penawaran harga, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat penawaran harga
Saudara pada prinsipnya kami tidak berkeberatan, tetapi
berdasarkan harga penawaran yang Saudara ajukan kami perlu
melakukan klarifikasi dan negosiasi harga terhadap penawaran
Saudara tersebut;
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara
besok pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 14 November 2015
Jam : 09:00 WIB
Tempat : BALAI DESA PURWODADI
Acara : Negosiasi harga

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Mengetahui Ketua Tim Pengelola

Kepala Desa Purwodadi selaku Kegiatan Pengadaan Kendaraan
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan AMBULANCE
Keuangan Desa

AGUS NURWANTO MUFLIHUN

 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
NOMOR 900/03/14/11/2015
NOMOR 063/P/AMP-DHS/14/XI/2015

PEKERJAAN : Pengadaan Mobil Ambulace

Pada hari ini Sabtu tanggal 14 bulan November tahun 2015 pada pukul
10:00 WIB dengan mengambil tempat di BALAI DESA PURWODADI, kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi
harga atas pekerjaan PENGADAAN KENDARAAN AMULANCE
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan PENGADAAN
KENDARAAN AMBULANCE dengan pihak penyedia barang/jasa dari PT ARMADA
INTERNATIONAL MOTOR
Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia jasa yang dihadiri
oleh IWAN SUDARMAWAN (KEPALA CABANG) menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari PT.ARMADA INTERNATIONAL MOTOR
menyatakan telah menerima semua surat yang berkaitan dengan proses pekerjaan
PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE
2. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR
menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah
diberikan selama ini dan semoga kerjasama yang telah berjalan dapat dilanjutkan.
Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan
tersebut disampaikan sebagai berikut :
a. besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh penyedia barang/jasa dari
PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR adalah sebesar Rp.184.900.00 (seratus
delapan puluh empat juta Sembilan ratus ribu rupiah) termasuk beban pajak
dan bea meterai;
b. adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat
secara rinci dalam lampiran surat penawaran harga;
c. setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta
beberapa klarifikasi maka kedua belah pihak secara bersama-sama telah
menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan Penyedia barang/jasa
dari PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR sebesar Rp.184.900.00 (seratus
delapan puluh empat juta Sembilan ratus ribu rupiah) menjadi sebesar
Rp.166.900.000 (seratus enem peluh enem juta sembulan ratus ribu rupih)
termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar Penyedia barang/jasa
dari PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR dan selanjutnya Penyedia barang/jasa
dari PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR akan membuat dan menyampaikan
surat penawaran yang baru sesuai hasil kesepakatan ini dengan rincian sebagai
berikut:
 DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA
SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI

NO JENIS VOLUME SATUAN HARGA HARGA

BARANG/JASA SATUAN
1 Mobil Daihatsu GM 1 unit 131.900.000 131.900.000
MB 1.3 D
2 Modifikasi ambulance 1 paket 35.000.000 35.000.000
Spesifikasi item:
2. Lampu Rotari 1 Buah
2. Mic Sirine 1 Buah
3. Brending Simple 1 Buah
4. Kursi Perawat 1 Buah
5. Drag Bar Mini 1 Buah
6. Tandu Steinles 1 Buah
7. Lampu Portable 1 Buah
8. Tabung Oksigen 1 Buah
9. Pemadam 1 Buah
10. Kaca Film 1 Buah
11. Masker Oksigen 1 Buah
12. Avo Meter
Oksigen 1 Buah
13. Tiang Infuse 1 Buah
14. Wastafel 1 buah

JUMLAH 166.900.000

d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga adalah
bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses kerjasama ini
dalam bentuk Surat Perjanjian Kerjasama yang akan dibuat setelah proses
klarifikasi dan negosiasi harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Cabang Ketua Tim Pengelola Kegiatan

PT. ARMADA INTERNATIONAL Pengadaan Kendaraan AMBULANCE
MOTOR

MUFLIHUN
IWAN SUDARMAWAN

Mengetahui
Kepala Desa Purwodadi
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

AGUS NURWANTO
 DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA
SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI

NO JENIS VOLUME SATUAN HARGA HARGA

BARANG/JASA SATUAN
1 Mobil Daihatsu GM 1 unit 131.900.000 131.900.000
MB 1.3 D
2 Modifikasi 1 paket 35.000.000 35.000.000
ambulance
Spesifikasi item:
1. Lampu Rotari
2. Mic Sirine
3. Brending Simple
4. Kursi Perawat
5. Drag Bar Mini
6. Tandu Steinles
7. Lampu Portable
8. Tabung Oksigen
9. Pemadam
10. Kaca Film
11. Masker Oksigen
12. Avo Meter
Oksigen
13. Gantungan
Infuse
14. Wastafel
JUMLAH 166.900.000

d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga
adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses
kerjasama ini dalam bentuk Surat Perjanjian Kerjasama yang akan dibuat setelah
proses klarifikasi dan negosiasi harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Cabang Ketua Tim Pengelola Kegiatan

PT. ARMADA INTERNATIONAL Pengadaan Kendaraan AMBULANCE
MOTOR

MUFLIHUN

IWAN SUDARMAWAN

Mengetahui
Kepala Desa Purwodadi
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

AGUS NURWANTO
 DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA
SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI

NO JENIS VOLUME SATUAN HARGA HARGA

BARANG/JASA SATUAN

1 Mobil Daihatsu GM 1 unit 149.900.000 131.900.000

MB 1.3 D

2 Modifikasi ambulance 1 paket 35.000.000 35.000.000

Spesifikasi item:
3. Lampu Rotari 1 Buah 3.000.000 3.000.000
2. Mic Sirine 1 Buah 2.500.000 2.500.000
3. Brending Simple 1 Buah 700.000 700.000
4. Kursi Perawat 1 Buah 1.450.000 1.450.000
5. Drag Bar Mini 1 Buah 1.850.000 1.850.000
6. Tandu Steinles 1 Buah 12.500.000 12.500.000
7. Lampu Portable 1 Buah 950.000 950.000
8. Tabung Oksigen 1 Buah 2.300.000 2.300.000
9. Pemadam 1 Buah 700.000 700.000
10. Kaca Film 1 Buah 800.000 800.000
11. Masker Oksigen 1 Buah 250.000 250.000
12. Avo Meter
Oksigen 1 Buah 1.250.000 1.250.000
13. Tiang Infuse 1 Buah 1.750.000 1.750.000
14. Wastafel 1 buah 5.000.000 5.000.000

JUMLAH 166.900.000

Purwokerto, 14 November 2015

Kepala Cabang
PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR

IWAN SUDARMAWAN
 Purwokerto, 14 November 2015

Nomor : 063/P/AMP-DHS/14/XI/2015 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Ketua Tim Pengelola
Hal : Penawaran Harga Kegiatan Pengadaan
Kendaraan AMBULANCE
Di
DESA PURWODADI

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA

SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI

NO JENIS VOLUME SATUAN HARGA HARGA

BARANG/JASA SATUAN
1 Mobil Daihatsu GM 1 unit 131.900.000 131.900.000
MB 1.3 D
2 Modifikasi 1 paket 35.000.000 35.000.000
ambulance
Spesifikasi item:
1. Lampu Rotari
2. Mic Sirine
3. Brending Simple
4. Kursi Perawat
5. Drag Bar Mini
6. Tandu Steinles
7. Lampu Portable
8. Tabung Oksigen
9. Pemadam
10. Kaca Film
11. Masker Oksigen
12. Avo Meter
Oksigen
13. Tiang Infuse
14. Wastafel
JUMLAH 166.900.000

Purwokerto, 14 November 2015

Kepala Cabang
PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR

IWAN SUDARMAWAN
 TIM PELAKSANA KEGIATAN PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE
DESA PURWODADI KECAMATAN KARANGKOBAR
KABUPATEN BANJARNEGARA
Puwodadi, 16 Nopember 2015

Nomor : 900/04/16/11/2015 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. PIMPINAN CABANG
PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR
Hal : Persetujuan Penawaran Di
Harga
PURWOKERTO

Berdasarkan surat Saudara Nomor 063/P/AMP-

DHS/17/XI/2015 tangga 14 November 2015, hal Penawaran Harga dan
Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor :
063/P/AMP-DHS/14/XI/2015 dan 900/03/14/11/2015, maka kami
sampaikan bahwa setelah menerima dan mempelajari isi surat Saudara
serta Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga, maka pada
prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat menerima dengan
penawaran harga yang telah disepakati sebesar Rp.166.900.000
(seratus enem puluh enem juta sembulan ratus ribu rupih).
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, diminta kehadiran
Saudara besok pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 17 November 2015
Jam : 13:00 WI
Tempat : Balai Desa Purwodadi
Acara : Perjanjian Kontrak Kerja
Adapun konsep perjanjian sebagaimana terlampir. Demikian atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua Tim Pengelola

Kepala Desa Purwodadi selaku Kegiatan Pengadaan Kendaraan
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan AMBULANCE
Keuangan Desa

AGUS NURWANTO MUFLIHUN

 PERJANJIAN
NOMOR : 900/05/17/11/2015
NOMOR : 063/P/AMP-DHS/17/XI/2015

Pada hari ini Selasa tanggal 17 bulan November tahun 2015 bertempat di
BALAI DESA PURWODADI, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : MUFLIHUN
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PENGADAAN KENDARAAN
AMBULANCE
Alamat : Desa PURWODADI RT. 01 RW. 03 KARANGKOBAR
BANJARNEGARA
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : IWAN DARMAWAN
Jabatan : Pimpinan Cabang PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR
Alamat : Jl. GERILYA TIMUR NO. 28 PURWOKERTO
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK,
telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai
berikut :

BAB I
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Pasal 1

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Menyediakan satu (1) unit
Mobil AMBULAN merk/tipe DAIHATSU GM MB 1.3 D beserta kelengkapan
pendukung dan surat-surat penting sebagai tanda bukti kepemilikan yang sah
dalam waktu 39 hari.

BAB II
NILAI PEKERJAAN
Pasal 2

Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian

ini adalah sebesar Rp. 166.900.000 (Seratu enam puluh enam juta Sembilan
ratus ribu rupiah) termasuk pajak dan bea meterai.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 3

(1) PIHAK KESATU berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
 BAB IV
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pasal 4

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah 44 hari kerja mulai tanggal
17 November 2015 sampai dengan 31 Desemer 2015 sehingga pekerjaan harus
selesai dan diserahkan pada tanggal 31 Desember 2015

BAB V
FORCE MAJEURE
Pasal 5

(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di
luar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.

(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini,
maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

BAB VI
SANKSI
Pasal 6

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka

PIHAK KEDUA harus membayar denda sebesar 35 % dari nilai pekerjaan dengan
nominal sebesar Rp. 166.900.000 (Seratu enam puluh enam juta Sembilan ratus
ribu rupiah).

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 7

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan

mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Cabang Ketua Tim Pengelola Kegiatan

PT. ARMADA INTERNATIONAL Pengadaan Kendaraan
MOTOR AMBULANE

MUFLIHUN
IWAN SUDARMAWAN

Mengetahui
Kepala Desa Purwodadi
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

AGUS NURWANTO
 Purwokerto, 29 Desember 2015

Nomor : 063/P/AMP-DHS/29/XII/2015 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Ketua Tim Pengelola
Hal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Kegiatan Pengadaan Kendaraan
AMBULANCE

Di
DESA PURWODADI

Berdasarkan surat Perjanjian Nomor :900/05/17/11/2015 dan

063/P/AMP-DH/17/XI/2015 maka perlu kami sampaikan bahwa
pekerjaan PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE telah selesai dan
dengan ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan PENGADAAN
KENDARAAN AMBULANCE, untuk dapat diteliti apakah sudah sesuai
dengan spesifikasi teknis atau belum.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Cabang
PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR

IWAN SUDARMAWAN
 BERITA ACARA PENELITIAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR 900/06/29/12/2015
NOMOR 063/P/AMP-DHS/29/XII/2015

PEKERJAAN : PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE

Pada hari ini Selasa tanggal 29 bulan Desember tahun 2015 pada pukul
10:00 wib dengan mengambil tempat di B a la i De sa P U R WO DA DI , kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan
PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE yang dikerjakan Penyedia Barang/Jasa dari
PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR.
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan PENGADAAN
KENDARAAN AMBULANCE dengan pihak Penyedia Barang/Jasa dari PT. ARMADA
INTERNATIONAL MOTOR
Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia jasa yang dihadiri
oleh IWAN SUDARMAWAN selaku kepala cabang PT. ARMADA INTERNATIONAL
MOTOR menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan Kendaraan AMBULANCE
menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh
Penyedia barang/jasa dari PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR dan telah
sesuai dengan yang telah disepakati bersama; dan
2. Penyedia barang/jasa dari PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR menyambut
baik dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Cabang Ketua Tim Pengelola Kegiatan

PT. ARMADA INTERNATIONAL Pengadaan Kendaraan AMBULAN,
MOTOR

MUFLIHUN

IWAN SUDARMAWAN

Mengetahui
Kepala Desa Purwodadi
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

AGUS NURWANTO
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
NOMOR 900/07/31/12/2015
NOMOR 063/P/AMP-DHS/31/XII/2015

Pada hari ini Kami s tanggal 31 bulan Desember tahun 2015 bertempat di Balai
Desa PURWODADI, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan Pengadaan
Kendaraan AMBULAN antara :
I. Nama : MUFLIHUN
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan Kendaraan
AMBULNCE
Alamat : DESA PURWODADI RT.01 RW.03 KARANGKOBAR
BANJARNEGARA
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : IWAN SUDARMAWAN
Jabatan : Kepala Cabang PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR
Alamat : Jl. GERILYA TIMUR NO. 28 PURWOKERTO
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU berdasarkan Surat Perjanjian Nomor 900/05/17/11/2015 dan
063/P/AMP-DHS/17/XI/2015 atas pekerjaan Pengadaan Kendaraan AMBULANCE
telah membayar untuk pekerjaan Pengadaan Kendaraan AMBULANCE kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp. 166.900.000 (Seratu enam puluh enam juta Sembilan ratus
ribu rupiah).

PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor: 900/05/17/11/2015 dan

063/P/AMP-DHS/17/XI/2015 atas pekerjaan Pengadaan Kendaraan AMBULANCE
telah melaksanakan pekerjaan Pengadaan Kendaraan AMBULANCE sesuai
permintaan PIHAK KESATU dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut
sebesar Rp. 166.900.000 (Seratu enam puluh enam juta Sembilan ratus ribu
rupiah).
Pembayaran tesebut disaksikan oleh Agus Nurwanto Jabatan Kepala Desa
PURWODADI selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Cabang Ketua Tim Pengelola Kegiatan

PT. ARMADA INTERNATIONAL Pengadaan Kendaraan AMBULANCE
MOTOR

MUFLIHUN

IWAN SUDARMAWAN

Mengetahui
Kepala Desa Purwodadi
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

AGUS NURWANTO
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR 900/08/31/12/2015
NOMOR 063/P/AMP-DHS/31/XII/2015

Pada hari ini Kamis tanggal 31 bulan Dsember tahun 2015 bertempat di Balai
Desa PRWODADI, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan Pengadaan
Kendaraan AMBULANCE antara :
I. Nama : MUFLIHUN
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan KeNDARAAN
AMBULANCE
Alamat : Desa PURWODADI RT.01 RW.03 KARANGKOBAR
BANJARNEGARA
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : IWAN SUDARMAWAN
Jabatan : Kepala Cabang PT. ARMADA INTERNATIONAL MOTOR
Alamat : Jl. GERILYA TIMUR NO. 28 PURWOKERTO

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa
Pengadaan Kendaraan AMBULANCE dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor : 900/05/17/11/2015 dan Nomor :
063/P/AMP-DHS/17/XI/2015 tertanggal 17 Nopember 2015
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa Pengadaan Kendaran
AMBULANCE dalam keadaan baik kepada PIHAK KESATU sesuai dengan Surat
Perjanjian Nomor : 900/05/17/11/2015 dan Nomor : 063/P/AMP-DHS/17/XI/2015
tertanggal 17 November 2015
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Cabang Ketua Tim Pengelola Kegiatan

PT. ARMADA INTERNATIONAL Pengadaan Kendaraan
MOTOR AMBULANCE

MUFLIHUN
IWAN SUDARMAWAN
Mengetahui
Kepala Desa Purwodadi
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

AGUS NURWANTO
 TIM PELAKSANA KEGIATAN PENGADAAN KENDARAAN AMBULANCE
DESA PURWODADI KECAMATAN KARANGKOBAR
KABUPATEN BANJARNEGARA
Purwodadi,31 Desember 2015

Nomor : / /2015 Kepada :

Lampiran : 1 bendel Yth. Kepala Desa

Hal : Laporan Hasil Pekerjaan Di

DESA PURWODADI

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor : ...............

Tahun 2015 tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan
Pengadaan Kendaraan AMBULANCE , maka dengan ini kami laporkan
bahwa kegiatan Pengadaan Kendaran AMBULANCE telah selesai
dilaksanakan pada Hari Kamis Tanggal 31 Desember Tahun 2015
Adapun dokumen pelaksanaan kegiatan Pengadaan Kendaran
AMBULANCE sebagaimana terlampir

Demikian atas perhatian diucapkan terima kasih.

Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Pengadaan Kendaraan
AMBULANCE

MUFLIHUN
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR 900/08/31/12/2015
NOMOR 063/P/AMP-DHS/31/XII/2015

Pada hari ini Kamis tanggal 31 bulan Desember tahun 2015 bertempat di Balai
Desa PURWODADI, telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan Pengadaan
Kendaraan AMBULANCE antara :
I. Nama : AGUS NURWANTO
Jabatan : Kepala Desa PURWODADI
Alamat : Desa PURWODADI RT.04 RW.03 KARANGKOBAR
BANJARNEGARA
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : MUFLIHUN
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Pengadaan Kendaraan
AMBULANCE
Alamat : Desa PURWODADI RT.01 RW.03 KARANGKOBAR
BANJARNEGARA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa
Pengadaan Kendaraan AMBULANCE dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa Pengadaan
Kendaraan AMBULANCE dalam keadaan baik kepada PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Desa Purwodadi Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Selaku Pemegang Kekuasaan Pengadaan Kendaraan
Pengelolaan Keuangan Desa AMBULANCE

AGUS NURWANTO MUFLIHUN