KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/69/V/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 1 Mei
2017 Nomor Polisi R/169/V/2017/Reskrim yang ditandatangani oleh David Susanto, S.H pangkat
IPDA, NRP 70031854 dan diterima tanggal 1 Mei 2017 pukul 10.00 WIB, maka dengan ini saya
dr. Caroline Arlis sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang,
menerangkan bahwa pada tanggal 1 Mei 2017 pukul 10.30 WIB di kamar jenazah Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas, atas nama tidak diketahui, umur belum berusia satu hari, jenis kelamin perempuan, alamat
tidak diketahui, ditemukan di bak sampah yang tidak jauh dari rumah penduduk Jl. Ketileng Raya
RT/RW 03/01 Semarang, Jawa Tengah pada hari Senin tanggal 1 Mei 2017 sekitar pukul 09.00
dan diduga meninggal dunia akibat pembunuhan --------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ------------------------

1. Identitas Umum Jenazah : -------------------------------------------------------------------------------
a) Jenis kelamin : perempuan --------------------------------------------------------------------------
b) Umur : antara nol sampai dua hari --------------------------------------------------------
c) Panjang badan : empat puluh lima sentimeter -----------------------------------------------------
 d) Berat badan : dua ribu tujuh ratus gram ---------------------------------------------------------
e) Warna kulit : sawo matang -----------------------------------------------------------------------
f) Ciri rambut : lurus, pendek, berwarna hitam, mudah dipilah --------------------------------
g) Lingkar kepala: tiga puluh lima sentimeter -------------------------------------------------------
h) Lingkar dada : tiga puluh satu sentimeter --------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah: -------------------------------------------------------------------------------
a) Cacat fisik : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
b) Tanda lahir : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
c) Tahi lalat : terdapat sebuah tahi lalat pada pipi kiri, dengan titik pusat tiga sentimeter
di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, dua sentimeter di sebelah kiri garis
tengah tubuh, diameter setengah sentimeter, bentuk bulat, warna hitam ----------------------
d) Pakaian : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
e) Pembungkus : selapis kain, panjang seratus sentimeter, lebar tujuh puluh sentimeter,
berwarna merah muda, bermotif bunga, bahan katun, tidak ada merek -----------------------
f) Alas jenazah : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
g) Benda disamping jenazah : tidak ada ---------------------------------------------------------------
h) Perhiasan : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : --------
a) Suhu rektal : dua puluh lima derajat celcius ------------------------------------------
b) Lebam mayat : terdapat pada tengkuk, pungung, bokong dan tungkai atas bagian
belakang, warna merah kebiruan, tidak hilang dengan penekanan -----------------------------
c) Kaku mayat : pada seluruh tubuh dan susah dilawan --------------------------------
d) Pembusukan : tidak ada -------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : -----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh : -------------------------------------------------------------------------------
a) Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : rambut halus, warna hitam, mudah dipilah ------------------
 Wajah : sembab berwarna merah kebiruan dengan bintik – bintik
perdarahan tersebar pada muka, terdapat sebuah luka memar pada ujung hidung,
bibir, dan dagu, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna merah kebiruan.
Luka memar pada hidung ukuran panjang satu sentimeter dan lebar dua sentimeter,
 luka memar pada selaput lendir bibir atas ukuran panjang dua sentimeter lebar nol
koma lima sentimeter -----------------------------------------------
b) Leher : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------------------------
c) Bahu : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bahu kanan : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------------------
 Bahu kiri : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------
d) Dada : cembung, tulang iga mendatar, sela iga melebar rata-rata satu koma enam
sentimeter, lingkar dada tiga puluh satu sentimeter, puting susu sudah dapat dibedakan
dengan kulit sekitar ---------------------------------------------------------
e) Punggung : tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------
f) Perut : terdapat tali pusat yang masih utuh bersama ari-ari, panjang tali pusat empat puluh
sentimeter, diameter dua sentimeter, warna kemerahan, ari-ari berukuran diameter dua
puluh dua sentimeter, tebal dua sentimeter, berat empat ratus lima puluh gram, perabaan
kenyal --------------------------------------------------------------------------------
g) Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------------------
 Bokong kiri : tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------------------
h) Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
 Liang dubur : terdapat kotoran bayi baru lahir warna hitam kehijauan ---
i) Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, garis
telapak tangan sudah terbentuk lebih dari dua per tiga, kuku telah melewati ujung
jari ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan,
garis telapak kaki sudah terbentuk lebih dari dua per tiga, kuku telah melewati
ujung jari --------------------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu: ----------------------------------------------------------------------------------
a) Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam------------------------------------------------------------------
 Bulu mata : berwarna hitam-----------------------------------------------------------------
  Kelopak mata ---------------------------------------------------------------------------------
Kanan : tampak pucat, tidak ada kelainan --------------------------------------------
Kiri: tampak pucat, tidak ada kelainan ------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata: -----------------------------------------------------------------------
Kanan : tampak pucat --------------------------------------------------------------------
Kiri : tampak pucat -----------------------------------------------------------------------
 Selaput biji mata: terdapat bintik perdarahan pada kedua selaput biji mata ---------
 Selaput bening mata: tidak ada kelainan --------------------------------------------------
 Manik mata: bentuk bulat ukuran sama besar kanan dan kiri, berdiameter nol koma
lima sentimeter ------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : hitam -------------------------------------------------------------------------
b) Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
 Lubang hidung : terdapat buih halus berwarna putih -----------------------------------
c) Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
d) Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tampak kebiruan ---------------------------------------------------------
 Bibir bawah : tampak kebiruan-------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : terdapat buih halus berwarna putih -----------------------------
 Lidah : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
 Gigi – geligi: belum tumbuh ----------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
e) Alat kelamin: perempuan ------------------------------------------------------------------------------
 Bibir besar : menutupi bibir kecil, tidak ada kelainan -----------------------------------
 Bibir kecil: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
 Kelentit : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------
  Tulang tengkorak : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
 Tulang belakang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
 Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan --------------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan --------------------------------------------
 Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
 Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : --------------------------------

1. Rongga kepala ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada kelainan --
 Tempurung kepala : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Otak besar : panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi empat
sentimeter, berat dua ratus empat puluh gram, pada pengirisan tampak bintik
perdarahan, batas bagian otak yang berwarna abu-abu dan putih tidak dapat
dibedakan -------------------------------------------------------------------------------------
 Otak kecil : panjang empat koma satu sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi satu
koma dua sentimeter, berat delapan puluh gram, pada pengirisan pada pengirisan
tampak bintik perdarahan, batas bagian otak yang berwarna abu-abu dan putih tidak
dapat dibedakan -----------------------------------------------------------------------
 Batang otak : panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu koma enam sentimeter,
tebal dua sentimeter, berat tiga puluh gram, pada pengirisan tidak terdapat kelainan
-----------------------------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam : -------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada kelainan ----------------------------------------
 Lidah: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
 Kerongkongan : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
 Tenggorokan: terdapat buih halus berwarna putih ---------------------------------------
 Kelenjar gondok : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
  Tulang rawan lidah, Tulang rawan gondok, Tulang rawan cincin : tidak ada
kelainan ---------------------------------------------------------------------------------------
3. Rongga dada : ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Dinding rongga dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
 Tulang – tulang iga : melebar, tidak ada kelainan ---------------------------------------
 Batas antara rongga dada dan rongga perut setinggi iga kelima -----------------------
 Rongga dada : tidak ada kelainan ----------------------------------------
 Paru-paru : ------------------------------------------------------------------------------------
- Paru-paru kanan : terbagi dalam tiga baga, memenuhi rongga paru, permukaan rata,
tepi tumpul, perabaan seperti spons, warna kemerahan, terdapat gambaran seperti
mozaik, berukuran panjang sembilan sentimeter, lebar lima sentimeter dan tebal
dua sentimeter, berat paru tujuh puluh gram, terdapat bintik perdarahan pada
selaput pembungkus paru dan permukaan paru, dan pada pengirisan terdapat buih
dan darah warna merah gelap dan encer --------------------------------------------------
- Paru-paru kiri : terbagi dalam dua baga, memenuhi rongga paru, permukaan rata,
tepi tumpul, perabaan seperti spons, warna kemerahan, terdapat gambaran seperti
mozaik, berukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter dan tebal
dua setengah sentimeter, berat paru enam puluh dua gram, terdapat bintik
perdarahan pada selaput pembungkus paru dan permukaan paru, dan pada
pengirisan terdapat buih dan darah warna merah gelap dan encer ---------------------
------------------------------
 Jantung : kandung jantung satu jari diantara kedua tepi paru, jantung berisi darah.
Tidak ada cairan dalam kandung jantung, panjang lima sentimeter, lebar tiga koma
lima sentimeter, tinggi tiga sentimeter, berat seratus sepuluh gram --------
- Bagian kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga daun
katup,ukuran lingkar katup nol koma lima sentimeter, katup pembuluh nadi paru
terdiri dari tiga daun katup,ukuran lingkar katup nol koma lima sentimeter, tebal
otot jantung kanan nol koma dua sentimeter --------------------------------------------
- Bagian kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua daun katup, lingkar
katup nol koma tujuh sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga daun
 katup. Ukuran lingkar katup nol koma lima sentimeter. Tebal otot jantung kiri nol
koma empat sentimer -----------------------------------------------------
4. Rongga perut : tidak terdapat kelainan -----------------------------------------------------------------
 Dinding rongga perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
 Usus halus : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
 Usus besar : terdapat mekonium berwarna hijau kehitaman ---------------------------
 Usus buntu : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
 Hati : kecoklatan, permukaan licin, perabaan kenyal, tepi tajam, panjang sepuluh
sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tinggi tiga sentimeter, berat seratus lima
puluh gram, pada pengirisan terdapat darah warna merah gelap dan encer ----------
 Limpa : teraba kenyal, berwarna merah kehitaman, permukaan licin, berat lima
belas gram, panjang enam sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi nol koma dua
sentimeterer, pada pengirisan terdapat darah warna merah gelap dan encer ----
 Lambung : isi cairan, tidak ada kelainan --------------------------------------------------
 Ginjal : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: tampak warna keabu-abuan, perabaan kenyal, selaput pembungkus ginjal
mudah dilepas, panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu koma tujuh
sentimeter, berat dua puluh gram, pada pengirisan tidak ada kelainan ---------------
- Kiri: tampak warna keabu-abuan, perabaan kenyal, selaput pembungkus ginjal
mudah dilepas,panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu koma tujuh
sentimeter, berat dua puluh satu gram, pada pengirisan tidak ada kelainan ---------
5. Rongga panggul : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kemih: kosong, tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Uterus : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : -------------------------------------------------

Untuk menambah fakta – fakta yang diperlukan, maka saya mengambil sampel dari jenazah untuk
pemeriksaan : --------------------------------------------------------------------------------------------
1. Darah : Tes golongan darah didapatkan hasil golongan darah O; pemeriksaan mikroskopik
darah terdapat sel eritrosit berinti, dan pemeriksaan DNA---------------------------------------
------------
 2. Pemeriksaan apung paru: kedua paru mengapung saat dimasukkan ke dalam air, tes apung
paru positif -------------------------------------------------------------------------------------
3. Tes apung usus : usus mengapung saat dimasukkan kedalam air, tes apung usus positif---
4. Tes histopatologi organ-organ untuk menunjang penyebab kematian asfiksi
5. Pemeriksaan DNA dari sumsum tulang tibia atau fibula

KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah bayi perempuan, umur antara nol sampai dua hari, lahir hidup,
mampu hidup di luar kandungan tanpa alat bantu, tidak didapatkan tanda-tanda perawatan,
golongan darah O. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka
memar pada hidung, bibir, dan dagu, didapatkan tanda-tanda mati lemas. Penyebab kematian
pembekapan yang mengakibatkan mati lemas -----------------------------------------

PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ------------------------------------------------------------------

Semarang, 1 Mei 2017

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Caroline Arlis