CONTOH PENGISIAN

PEJABAT ESELON II
Lampiran 1 :
FORMAT PENGISIAN
PENDATAAN ULANG PNS SECARA ELEKTRONIK (e-PUPNS)
PEMERINTAH KOTA KUPANG
TAHUN 2015

A. UNIT KERJA
1. UNIT KERJA
2. SUB UNIT KERJA 1
3. SUB UNIT KERJA 2

B. BIODATA PNS/CPNS
4. NIP
5. GELAR DEPAN
6. NAMA LENGKAP
7. GELAR BELAKANG
8. TEMPAT LAHIR
9. TANGGAL LAHIR
10. JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
11. AGAMA 1. ISLAM 2. PROTESTAN 3. KATHOLIK 4. HINDU 5. BUDHA
12. STATUS PERKAWINAN 1. KAWIN 2. BELUM 3. JANDA 4. DUDA

C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13. KABUPATEN/KOTA
14. KECAMATAN
15. DESA/KELURAHAN
16. DUSUN/RT/RW/JALAN
17. NOMOR HP/TELEPON

D. DATA KEPEGAWAIAN
18. KEDUDUKAN PEGAWAI 1. AKTIF 2. TUBEL 3. LAINNYA : -
19. STATUS PEGAWAI 1. PNS 2. CPNS
20. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH
21. NOMOR KARPEG
22. NOMOR ASKES
23. KARTU TASPEN 1. SUDAH 2. BELUM NO. TASPEN :
24. NOMOR KARIS/KARSU
25. NPWP

E. PENGANGKATAN CPNS
26. TANGGAL SK CPNS
27. NOMOR SK CPNS
28. TMT CPNS
29. PANGKAT/GOL. CPNS
30. TAHUN FORMASI

F. PENGANGKATAN PNS

-i-
31. NOMOR SK PNS
32. TANGGAL SK PNS
33. PANGKAT/GOL. PNS
34. TMT PNS

G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
35. DITETAPKAN OLEH NO. BKN :
36. NOMOR SK TGL. BKN :
37. TANGGAL SK JENIS KP :
38. PANGKAT/GOLONGAN
39. TMT GOLONGAN

H. JABATAN TERAKHIR
40. DITETAPKAN OLEH
41. NOMOR SK
42. TANGGAL SK
43. TMT JABATAN
44. NAMA JABATAN
45. ESELON

I. PENDIDIKAN SAAT PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

46. JENJANG PENDIDIKAN
47. JURUSAN/PRODI
48. NAMA SEKOLAH/PT
49. TANGGAL/BULAN/TAHUN

J. KETERANGAN
50. KETERANGAN MASA KERJA ................ TAHUN ................BULAN
KEPEMILIKAN RUMAH
1. YA 2. TIDAK
(BAPERTARUM)
KEPEMILIKAN KPE 1. YA 2. TIDAK

RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA

A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK)

NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JENIS KELAMIN HUBUNGAN
1. LAKI-LAKI BAPAK
2. PEREMPUAN IBU
3. SUAMI/ISTRI
4. ANAK

B. KEMAMPUAN BERBAHASA
KEMAMPUAN
NO BAHAHASA
LISAN TULISAN LISAN DAN TULISAN

- ii -
1. BAHASA INDONESIA
2. BAHASA JAWA
3. BAHASA INGGRIS
4. BAHASA DAERAH LAINNYA
5. BAHASA ASING LAINNYA

C. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN INSTANSI ESL NOMOR SK TGL SK TMT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

D. TANDA JASA
NO NAMA PENGHARGAAN NO SURAT TANGGAL PEMBERI
1.
2.
3.
4.
5.

E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

THN KEPSEK/
NO TINGKAT JURUSAN/PRODI SEKOLAH/PT KOTA NO IJAZAH
LULUS REKTOR

1. SD

2. SMP

3. SMA

4. D-I

5. D-II

6. D-III

7. S1/D-IV

8. S2

- iii -
9. S3

F. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NO NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKT JAM
RA MULAI SELESAI STTPL STTPL

1.

2.

3.

4.

5.

G. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL (GURU, TENAGA MEDIS, PLKB, PETUGAS PENYULUH, dll)
PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NO NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKT JAM
RA MULAI SELESAI STTPL STTPL

1.

2.

3.

4.

5.

H.RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NO NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKT JAM
RA MULAI SELESAI STTPL STTPL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

I. RIWAYAT PENATARAN
PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NO NAMA TEMPAT ANGKT JAM
RA MULAI SELESAI SERTFKT SERTFKT

1.

2.

- iv -
3.

4.

5.

J. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA
PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NO NAMA TEMPAT ANGKT JAM
RA MULAI SELESAI SERTFKT SERTFKT

1.

2.

3.

4.

5.

6.

K. RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI

PENYELENGGA TGL TGL NO TGL
NO NAMA TEMPAT ANGKT JAM
RA MULAI SELESAI SERTFKT SERTFKT

1.

2.

3.

4.

5.

L. RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI

NEGARA PEMBERI NO SURAT TGL SURAT TGL TGL
NO NAMA TUGAS
TUJUAN TUGAS TUGAS TUGAS BERANGKAT PULANG

M. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

UNIT
JENIS INSTANSI SATUAN UNIT JABATAN TMT TGL NAMA
NO ORGANISA NO SK
JABATAN KERJA KERJA ORGANISASI FUNGSIONAL JABATAN SK UNOR
SI INDUK

-v-
N. DATA PNS GURU

TIPE SEKOLAH
NAMA KEPALA BIDANG MATA TMT
NO GURU
SEKOLAH SEKOLAH STUDI PELAJARAN MENGAJAR
NEGERI SWASTA

O. FORM DATA GURU

TUNJANGAN SERTIFIKASI JAM BELAJAR JUMLAH

JUMLAH KELAS
NO SK SERTIFIKASI PER MINGGU MURID PER
(ROMBEL)
SUDAH BELUM (JAM) KELAS

P. DATA PNS DOKTER

JUMLAH
JENIS DOKTER JUMLAH
KEMAMPUAN
JENIS UNIT NAMA UNIT BIDANG KUNJUNGA
NO PENANGANAN
KESEHATAN KESEHATAN SPESIALIS N PASIEN
UMUM GIGI SPESIALIS DOKTER PER
PER HARI
HARI

JENIS PUSKESMAS TIPE PUSKESMAS TIPE RUMAH SAKIT

Q. DATA TENAGA PENDIDIK

NO DATA TENAGA PENDIDIK URAIAN
1. NUPTK
2. SERTIFIKASI
3. JUMLAH JAM MENGAJAR
4. TMT PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH

KUPANG, 2015
- vi -
 PNS yang bersangkutan,

( )

- vii -
 CONTOH VERIFIKASI
DOK. PENDUKUNG
Lampiran 2 :
DOKUMEN PENDUKUNG
PENDATAAN ULANG PNS SECARA ELEKTRONIK (e-PUPNS)
PEMERINTAH KOTA KUPANG
TAHUN 2015

VERIFIKATOR
NO. DOKUMEN PENDUKUNG KET.
SKPD BKD
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy KARPEG
4. Fotocopy KPE
5. Fotocopy ASKES
6. Fotocopy Kartu TASPEN
7. Fotocopy Karis/Karsu
8. Fotocopy NPWP
9. Fotocopy SK CPNS (80%)
10. Fotocopy SK PNS (100%)
11. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
Fotocopy SK Jabatan Terakhir (bagi yang
12.
memiliki jabatan)
13. Fotocopy Berkala Terakhir
Fotocopy Ijasah saat pengangkatan sebagai
14.
CPNS
15. Fotocopy Ijasah Terakhir
16. Fotocopy Tanda Jasa
17. Fotocopy Sertifikat Diklat Struktural
18. Fotocopy Sertifikat Diklat Fungsional
19. Fotocopy Sertifikat Diklat Teknis
20. Fotocopy Sertifikat Penataran
21. Fotocopy Sertifikat Seminar/Lokakarya
Fotocopy Sertifikat Kursus Dalam Negeri (bila
22.
ada)
Fotocopy Sertifikat Kursus Luar Negeri (bila
23.
ada)
24. Fotocopy SK Sertifikasi (khusus Guru)
25. Fotocopy NUPTK

Kupang, 2015
PNS yang bersangkutan,

( )

Kupang, 2015 Kupang, 2015

Verifikator SKPD, Verifikator BKD,

( ) ( )

- viii -