A. IDENTITAS PESERTA
1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. No Identitas diri :
4. Alamat :
5. No HP :
6. No telp lainnya :
7. Email :
B. LOGO
C. MAKNA LOGO
Jelasakan
D. KESEDIAAN
Dengan ini bersedia mengikuti ketentuan dan serangkaian acara perlombaan serta menyerahkan
hak cipta Logo kepada LPJK Nasional apabila dinyatakan sebagai pemenang.