YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No.1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com

Cimahi, 24 November 2017

Nomor : 24/11/Ver/Dustira/2017
Perihal : Hasil Pemeriksaan korban Rochman Rifai
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

-----Yang bertanda tangan di bawah ini: Salifah Safira, dokter pada Rumah Sakit TK.II
Dustira, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari: Udiyanto, NRP: 82121097,
pangkat: Inspektur Polisi Satu, jabatan: Kepala Bagian Reserse dan Kriminal, kepolisian:
Polisi Resor Kota Cimahi, tertanggal: dua puluh empat November dua ribu tujuh belas,
No.SPV: SPV/001/24-11/2017/Sat-reskrim, maka pada tanggal: dua puluh empat
November dua ribu tujuh belas, dari pukul: tiga lewat empat puluh lima menit, Waktu
Indonesia Bagian Barat sampai pukul: empat lebih lima, Waktu Indonesia Bagian Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit TK.II Dustira, telah melakukan
pemeriksaan perlukaan terhadap korban dengan keterangan sebagai berikut:----------------

Nama : Rochman Rifai------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------
Umur : 45 tahun --------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia -------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pegawai Swasta------------------------------------------------------------
Alamat : Gg Karya Bakti 3 No 90 RT.05/011, Cimahi -----------------------

----------------------------------------------HASILPEMERIKSAAN-------------------------------

I. KEADAAN KORBAN:-----------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan/penampilan: Korban datang berjalan sendiri

menggunakan pakaian kaos lengan pendek berwarna biru dan celana
panjang berwarna hitam bahan katun.---------------------------------------------
2. Pengakuan korban/riwayat kejadian: Korban kesulitan mengendalikan
sepeda motor saat korban berusaha menghindari kendaraan mobil di
depannya karena korban mengantuk, sehingga terjatuh dan wajah pasien
mengenai trotoar. Korban tidak menggunakan helm. --------------------------

Halaman 1 dari 2 / Nomor VeR: 24/11/Ver/Dustira/2017

Paraf
 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No.1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com

II. HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------

1. Keadaan umum/kesadaran: sakit ringan dan sadar ----------------------------
Tanda vital:---------------------------------------------------------------------------
a) Tekanan darah: seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa------------------------------------------------------------------------------
b) Denyut nadi: delapan puluh empat kali per menit -----------------------
c) Pernapasan: dua puluh kali per menit ---------------------------------------
d) Suhu: tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius -----------------------
2. Status generalis: dalam batas normal ---------------------------------------------
3. Status lokalis:-------------------------------------------------------------------------
a) Perlukaan:-----------------------------------------------------------------------------
b) Pada dahi sebelah kanan, di atas alis kanan, terdapat luka lecet tekan,
dengan ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter, di sekitarnya terdapat
luka lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
4. Hasil pemeriksaan penunjang: tidak dilakukan --------------------------------
5. Tindakan medis/perawatan:--------------------------------------------------------
a) Farmakologi: Pemberian vaksin tetanus toksoid dan obat pereda nyeri-
b) Tindakan: Dilakukan pembersihan luka dan perawatan luka dengan
menggunakan NaCl fisiologis dan povidone iodine, luka ditutup
verban dan diplester -----------------------------------------------------------

--------------------------------------------KESIMPULAN:------------------------------------------
-----Telah dilakukan pemeriksaan luka terhadap korban berjenis kelamin laki-laki empat
puluh lima tahun sesuai surat permintaan visum tersebut di atas. Pada pemeriksaan
terdapat luka lecet tekan pada dahi kanan akibat kekerasan tumpul. Korban mengalami
perlukaan dan luka tersebut tidak menyebabkan gangguan aktivitas atau pekerjaan sehari-
hari sehingga termasuk kualifikasi luka ringan.---------------------------------------------------
-----Demikianlah Visum et Repertum ini, saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, serta mengingat sumpah jabatan dan
sesuai dengan KUHAP.-------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

RS.
XXX

(Salifah Safira)
SIP: 4151151460

Halaman 2 dari 2 / Nomor VeR: 24/11/Ver/Dustira/2017

Paraf