Resume Bimbingan

HASIL BIMBINGAN AKREDITASI PAKET 3 POKJA HPK
NO HPK STANDAR HPK REALITA DI RSU SIAGA MEDIKA

HPK 1 Seluruh pimpinan RS mulai dari kepala ruang Belum banyak yang memahami tentang Hak Pasien
hingga direktur RS memahami hak pasien dan dan Keluarga di RS
keluarga sesuai dengan aturan perundang
undangan. Jika ditanyakan oleh surveior, seluruh
pimpinan harus bisa menjawab
HPK 1.1 Menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan Sudah ada kolom agama, tetapi belum ada kolom
pasien. Menyediakan kolom agama dan kepercayaan tertentu. Kolom agama yang \sudah ada
kepercayaan tertentu di form pengkajian pun jarang terisi karena pasiuen baru yang datang
jarang ditanyakan agamanya.
HPK 1.1.1 RS Belum menyediakan fasilitas pelayanan

kerohanian non muslim
RS Memberikan fasilitas pelayanan kerohanian
untuk pasien (muslim -maupun nonmuslim
HPK 1.2 Menghormati kebutuhan privasi pasien dengan (1) Staff Masih sering bersuara keras dalam mengkaji
(1) Melakukan pengkajian medis dengan suara sehingga menjdai perhatian bagi pasien yang lain
yang terkontrol agar tdk terdengar pasien atau keluarga pasien yang lain (2) staff sering
sebelahnya (2) Menjaga privasi pasien saat menceritakan kondisi pasien yang harusnya
melakukan pemeriksaan fisik dan memberikan dirahasiakan ke teman staff lainnya yang berbeda
terapi/tindakan (3) Menjaga privasi pasien saat ruangan hingga menjadi obrolan yang menarik
transportasi antar ruangan dengan memasang diantara mereka. (3) Informasi medis terkait
selimut pada pasien. (4) Setiap staff medis perkembangan pasien disampaikan kepada siapa saja
maupun non medis harus menjaga kerahasiaan yang datang bartanya d Nurse Station. (4) Panggilan
informasi pasien. (5) Informasi medis pasien pasien masih menggunakan nama dan alamat yang
hanya disampaikan kepada orang orang yang dapat didengar seluruh rumah sakit. (5) Satu poli
telah ditentukan oleh pasien dan keluarganya masih diisi oleh lebih dari satu pasien
untuk menerima informasi medis perkembangan
pasien. (6) Panggilan terhadap pasien dan
keluarganya tidak boleh dengan menyebutkan
nama dan alamat . (7) Panggilan terhadap
keluarga pasien hanya boleh di dengar oleh
ruangan tersebut, tidak boleh seluruh rumah
sakit mendengar.(8)Menjaga privasi pasien juga
harus dijaga di instalasi rawat jalan
HPK 1.3 RS Bertanggungjawab untuk melindungi harta (1) Pasien masih membawa barang berharga ke ruang
benda milik pasien perawatan. (2) Untuk pasien yang masuk ke IGD
dengan tidak sadarkan diri belum ada peraturan yang
jelas barang tersebut disimpan dimana
HPK 1.4 & 1.5 Pasien dilindungi dari Kekerasan fisik. (1) (1) Jam berkunjung belum bisa diterapkan maksimal.
Mengatur jam berkunjung. (2) Didalam Jam (2) Kartu Pengunjung pasien belum diterapkan (kartu
Berkunjung, pengunjung bebas berkunjung pengunjung bukan kartu tunggu). (3) Tidak ada Daftar
tanpa perlu identitas pengunjung RS (Kecuali Pengunjung RS. (4) Design Ruang rawat inap yang
orang-orang yang tidak diijinkan berkunjung sangat terbuka dan diluar area pengawasan nurse
oleh pasien dna keluarganya. (3) Diluar jam station membuat arus keluar masuk pengunjung ke
berkunjungMenggunakan identitas pengunjung ruang perawatan pasien sulit di kontrol. (4) Tidak ada
RS dan dicatat namanya di buku daftar security tetap / CCTV yang mengontrol kondisi
pengunjung RS (Kecuali untuk org yang tidak keamanan VK dan Kamar bayi
diperbolehkan berkunjung oleh pasien dan
keluarganya). (3) Mengawasi lokasi lokasi
terpencil atau rawan seperti VK
HPK 1.6 Informasi Medis dan Kesehatan Pasien adalah (1) Informasi milik pasien sulit terjaga, terutama
Rahasia. Pasien dapat memilih kepada siapa saja kasus yang jarang atau kasus infeksius atau pasien
informasi miliknya dapat disampaikan. Bahkan yang rewel. (2) Pasien jarang dilibatkan dalam
jika pasiennya mengatakan untuk tidak pemberian informasi perkembangan medis dan
diberitahukan kepada seluruh anggota kesehatannya, yang sering dilibatkan adalah
keluarganya, maka RS wajib merahasiakan keluarganya (Ibu / Bapak / Istri /Suami).
kepada seluruh anggota keluarganya
HPK 2 (1) Pasien dan keluarga berpartisipasi aktif Belum disampaikan informasi kepada pasien bahwa
dalam peyanan. (2) pasien boleh meminta pasien boleh memilih second opinion untuk masalah
second opinion kepada dokter ahli yang lain di kesehatannya
RS ini atau mitra bestari
HPK 2.1 & 2.1.1(1)Untuk Partisipasi aktif pasien dan keluarga, Kadang DPJP Visit hanya sambil lewat, pasien dan
mereka membutuhkan informasi dasar tentang keluarga belum sempat bertanya tentang
kondisi medis yang ditemukan dalam assesmen. perkembangan kesehatan pasien tsb
(2) RS Memberitahu kpd pasien dan keluarga
kapan informasi medisnya akan disampaikan,
dan siapa yang akan menyampaikan
HPK 2.2 RS memberitahukan kepada pasien dan RS melalui staffnya belum menyampaikan hak dan
keluarganya tentang Hak mereka selama d RS kewajiban pasien d RS
HPK 2.3 Pasien Berhak meminta untuk DNR sering terjadi pasien meminta DNR di RS ini. Form
DNR yang digunakan ada;ah form penolakan tindakan
HPK 2.4 (1) Pasien berhak untuk tidak nyeri. (2) Nyeri (1) Perawat sering berinisiatif memberikan obat
tingkat ringan boleh di intervensi dengan tanpa konsul DPJP. (2) Dokter umum sering diminta
intervensi nonfarmakologis dari perawat. (3) memberikan terapi tertentu tanpa konsul lebih
Nyeri tingkat sedang sampai berat menggunakan dahulu ke DPJP
terapi farmakologis atas dasar intruksi dokter
(DPJP). (4) Jika dalam kondisi tertentu, pasien
merasakan nyeri, DPJP Sulit dihubungi, maka
dokter umum tidak diperbolehkan mewakili
DPJP untuk memberikan terapi. (5) Yang
diperbolehkan mweakili DPJP untuk memberikan
terapi adalah dokter lain dengan kompetensi
yang sama dari RS ini ataupun dari mitra bestari
HPK 2.5 (1) RS memberikan pelayanan dengan Rohaniawan sudah mulai jarang visit pasien karena
menghargai pasien dan penuh kasih sanyang kurang tenaga (sekarang rohaniawan Cuma ada 2 (1
pada akhir kehidupan pasien. (2) Komite Medis putra, 1 putri)
membuat panduan pelayanan pasien terminal
dan disahkan oleh direktur RS. (3) Setiap pasien
dg terminal ill harus dirawat dg minimal 3
komponen Dokter, Perawat Rohaniawan
HPK 3 Pasien Berhak mengajukan komplain terkait Penanganan komplain belum tertata, belum punya
pelayanan di RS ini baik itu langsung, via telp, alur. Kadang k perawat, kadang langsung ke Direktur,
media cetak, media online, dll ada yang langsung k HRD, ada yang langsung ke
Owner
HPK 6 (1) Informed Consent di ttd oleh pasien sendiri. (1) Informed Consent selalu di ttd oleh keluarga
(2) Informed Consent tindakan untuk operasi pasien. (2) Yang memberikan informasi dan ttd di
dilakukan sebelum ps masuk ruang operasi. (3) informed consent adalah perawat
Yang memberikan informasi dalamk informed
consent adalah DPJP. (4) Dalam kondisi darurat,
Dokter umum boleh memberikan informasi tapi
kolom ttd tetap harus d ttd DPJP
HPK 6.1 Pasien harus mengetahui siapa saja yang (1) Dokter, perawat dan staff yang melakukan
melakukan pelayanan pada dirinya. Setiap orang perawatan tidak memperkenalkan diri saat bertemu
yang datang kepada pasien untuk memberikan pasien. (2) Pasien sering dilayani dengan dokter yang
pelayanan harus memperkenalkan diri berbeda di poli klinik (harusnya ketemu dr. Spesialis
DPJPnya, tapi ketemunya dengan dr. Umum)
HPK 6.2 Jika pasien dibawah umur, tidak sadarkan diri,
lansia dengan delirium, maka informed
consentnya boleh diwakilkan dengan keluarga
terdekat
HPK 6.3 General Consent Di RS ini masih menggunakan form persetujuan rawat
inap
HPK lainnya
PLAN / REKOMENDASI PIC
Plan : Akan dibuat poster hak pasien dan keluarga di RS dan di pasang di
tempat tempat strategis untuk membantu seluruh pimpinan RS atau staff
yang di tanya oleh Surveior terkait hak pasien dan keluarga d RS Tim HPK
Tim HPK
Tim HPK
Tim HPK
Tim HPK
Rekomendasi : Mengajak kepada seluruh tim akreditasi untuk membuat

Buku Saku akreditasi fix dengan cover yang baik (Awet). Buku Saku tsb dapat
digunakan sebagai alat bantu untuk menjawab seluruh pertanyaan surveior
terkait aturan perundang undangan, permenkes, peraturan dari konsil
kedokteran, dll - target 14 November 2016 sudah jadi Tim HPK
Rekomendasi : Membuat SOP / Juknis Pengisian Form Pengkajian di IGD
atau form Pengkajian awal pasien Rawat Inap - evaluasi dengan MKI tahap 1
21 Oktober, tahap kedua 7 November
Tim HPK
Rekomendasi :Bekerja sama dengan pihak luar untuk pelayanan kerohanian
non muslim - konfirmasi dengan manajemen mau diadakan atau tidak
Tim HPK
Rekomendasi : (1) Mengambil sumpah seluruh staff non medis (selain
profesi yang telah disumpah saat pelantikan profesi) untuk menjaga
kerahasiaan informasi pasien yang ada di RSU Siaga Medika Banyumas,
meskipun yang sakit adalah tetangganya. (2) Membuat ruang tunggu di
masing masing unit, khusu untuk poli ruang tunggu dipisah sesuai dengan
poli yang dituju pasien masing masing. (3) Setelah ruang tunggu masing
masing telah dibuat, pemanggilan via speaker dapat dilakukan dengan
catatan speaker tersebut hanya berbunyi di area rawat pasien tsb (tidak
berbunyi di seluruh RS Sekaligus). (4) Jika belum disiapkan ruang tunggu di
masing masing unit, untuk IGD atau ruangan yg lain --> pemanggilan pasien
dapat dilakukan dengan telp langsung ke nomor pasien atau keluarganya,
untuk poli --> dapat dilakukan dengan memanggil nomor urut pasien tsb
Plan : Segera menjalankan general consent dan form permintaan privasi
untuk melindungi kerahasiaan informasi milik pasien sehingga informasi
tersebut tidak disampaikan kepada siapa saja yang bertanya.
konsultasi dengan KPS dan HRD terkait sumpah penjagaan rahasia selain staf
non medis. dimulai jumat ini dilakukan bergilir. saat ini format belum diedit
Tim HPK
Plan : Sosialisasi Ulang ke tim security terkait perlindungan harta benda
milik pasien. Rekomendasi : Membuat tempat penitipan barang milik
pasien. Pilih area yang mudah dijangkau oleh seluruh ruang rawat inap.
Pembuatan list harga barang dahulu - sedang cari dokumen
uang banyak dititip di kasir (uang lebih dari 300ribu rupiah)
barang dititipkan di post satpam - tempat belum tahu, syarat -terpantau cctv
Tim HPK
Plan : Membuat Kartu Pengunjung pasien. Sosialisasi ulang daftar pasien
yang beresiko mengalami tindak kekerasan dan membutuhkan
perlindungan. Rekomendasi : Membuat pagar area rawat inap yang hanya
dibuka ketika jam berkunjung untuk mengontrol arus keluar masuknya
pengunjung di Ruang Perawatan pasien
lili clear, anggrek: terkendala ada poli, tulip: pintu in out, mawar krisan dan
lainnya ikut area icu.
Tim HPK
Rekomendasi : (1) Melakukan sumpah kepada seluruh staff yang ada di RSU
Siaga Medika (Selain profesi yang telah sumpah profesi) untuk menjaga
kerahasiaan informasi milik pasien kepada siapa saja kecuali untuk
kepentingan hukum dan tidak menjadikannya bahan gunjingan atau bahan
guyonan dengan rekan lainnya. (2) Utamakan pasien dalam memberikan
informasi pelayanan dan perkembangan medis/kesehatannya bukan
keluarganya (kecuali ps anak anak/penurunan kesadaran/lansia dengan
delirium)
Tim HPK
Rekomendasi : Melakukan pelatihan komunikasi efektif kepada staff yang
berhubungan dengan pasien untuk meningkatkan partisipasi aktif pasien
dalam pelayanan
Tim HPK
Rekomendasi : DPJP memberikan waktu untuk menjelaskan sedikit
perkembangan kesehatan pasien aat beliau visit. DPJP juga memberikan
kesempatan untuk bertanya tentanng hal hal yeng ingin diketahui atau hal
hal yang belum dipahami
Tim HPK
Rekomendasi : Membuat lembar balik untuk edukasi Hak dan Kewajiban
Pasien. Lembar balik di letakkan di Nurse station untuk dijadikan alat bantu
dalam memberikan penjelasan kepada pasien baru (Orientasi pasien baru)
Tim HPK
Plan : Sosialisasi Form DNR dan langsung di aplikasikan
Tim HPK
Rekomendasi : Kita coba jalankan sesuai aturan. Kita catat berapa kejadian
pasien membutuhkan obat tapi DPJP Sulit dihubungi dan siapa DPJPnya.
Dalam durasi 1-3 bulan jika hal tersebut sering terjadi maka manajemen
dapat mengundang DPJP yang bersangkutan untuk berdiskusi dan mencari
solusi yang tepat.
kesepakatan komed mengenai pertanggungjawaban obat antinyeri
Tim HPK
Rekomendasi : Menghidupkan kembali tim rohaniawan. Plan : Konsul
Panduan Pelayanan Pasien Terminal yang sudah dibuat ke Komite Medis
setelah disetujui dan ditetapkan oleh direktur, disosialisasikan. Ada line
khusus rohaniwan. Agama lain: terkait kesepakatan manajemen
Tim HPK
Rekomendasi : Manajemen membentuk struktur tim handling complain
serta alur penyelesaian komplain. Sehingga komplain bisa diselesaikan
sebelum meluas. Penyelesaian komplain di atur berjenjang, jika dibawah tim
handling tidak bisa tertangani, naik ke direksi
Tim HPK
Rekomendasi : Kita coba jalankan sesuai dengan aturan. DPJP visit Pre Op
dan memberikan informed Consent, pasien sendiri yang memberikan
persetujuan. Dalam kondisi cito, Dokter umum boleh memberikan informasi,
tapi tetap DPJP yang ttd
konfirmasi di bagian komed
Tim HPK
Rekomendasi : (1) Diwajibkan kepada seluruh staff medis dan non medis,
untuk memperkenalkan diri saat pertemuan pertama kali bertemu dengan
pasien tsb ( nama dan sebagai apa ). Hal ini dapat dilakukan sekaligus
dengan identifikasi pasien di SKP 1. (2) Kita coba jalankan sesuai dengan
aturan yang berlaku, pasien kontrol harus ketemu dg dokter spesialis yang
menjadi DPJPnya. (3) Target: 100% pasien spesialis dapat terlayani oleh
dokter spesialis (4)Pembuatan jadwal fix dokter spesialis di poliklinik (5)
penambahan dokter spesialis Orthopedi di poliklinik (6) Himbauan untuk
semua dokter spesialis mematuhi jadwal praktek
Tim HPK
Tim HPK
Plan : Sosialisasi ulang General Consent dan segera aplikasi form tsb, form
sudah ada di IGD, hanya tinggal penyeragaman persepsi mengenai siapa
yang mengisi GC - tempat penitipan dan pengurusan pembatasan
pengunjung
Tim HPK
pembuatan Kebijakan tidak ada pelayanan HPK 7 dst Tim HPK
POKJA AP,PP,APK,PAB,MKI,PPK,MDGs BULAN OKTOBER 2016
POKJA STANDAR AKREDITASI KENYATAAN DI USUL TARGET
LAPANGAN
AP
AP.1 Semua pasien yang di layani rumah sakit harus
di identifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses assessment yang berlaku
EP 1.1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit General Consen masih sering Sosialisai kembali tentang peran dan Job disk Sosialisasi dan evaluasi
menegaskan asesmen informasi yang harus di dilakukan di ruang rawat inap petugas RM,sehingga petugas RM bisa lebih setiap 1 minggu sekali
peroleh dari pasien rawat inap setelah pasien masuk ke ruang memahami tentang job disk nya
rawat inap,seperti identifikasi
pasien dan masalah
pembiayaan pasien
-(identitas pasien,pendidikan,status,suku
bangsa,agama/kepercayaan,social,ekonomi
(pembiayaan) (General consent) dilakukan oleh
petugas RM
-Pengkajian fisik,pengkajian oksigenasi,sebab

masuk rumah sakit,tindakan awal
IGD,pengkajian nyeri,nutrisi,aktifitas dan
istirahat,serta Inform Consent untuk tindakan
urgency IGD di lakukan oleh petugas IGD
sesuai dg PK nya
EP 1.2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit Tidak ada lembar form Segera diadakan form pengkajian untuk pasien Sosialisasi dan evaluasi
menegaskan assessment informasi yang harus pengkajian rawat jalan di poly rawat jalan setiap seminggu sekali
di peroleh dari pasien rawat jalan
EP 1.2 Tidak ada lembar form Segera diadakan form pengkajian untuk pasien Sosialisasi dan evaluasi
pengkajian rawat jalan di poly rawat jalan setiap seminggu sekali
LAPANGAN
-Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas RM
-Setiap pasien rawat jalan yang datang pertama

kali harus di lakukan pengkajian menyeluruh
dengan penulisan di lembar pengkajian pasien
rawat jalan dan di lakukan oleh perawat poly
EP 1.3 Kebijakan rumah sakit mngidentifikasi tentang Dokumentasi pasien di rekam Segera di buatkan form nya dan di Dalam minggu ini
informasi yang harus didokumentasi untuk medis pasien belum sosialisakan dan di implementasikan
asesmen lengkap,seperti form edukasi
dan informasi belum ada
AP 1.1 Rumah sakit telah menetapkn isi minimal

asesmen berdasarkan undang-undang,
peraturan dan standar profesi
EP 1.1.1 Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap Setiap disiplin klinis belum Ditetapkan dulu isi minimal assessment oleh Sosialisasi dan evaluasi
disiplin klinis yang melakukan asesmen dan melakukan assessment secara disiplin klinis seminggu sekali
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat terperinci
penyakit dan pemeriksaan fisik
EP 1.1. 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan Tenaga kesehatan yang Jika ada yang tidak sesuai perizianan tidak Cros cek perizinan
\, undang-undang dan peraturan yang melakukan asesmen sudah boleh melakukan asesmen sebelum sesuai dalam bulan ini
berlakudansertifikasi dapat melakukan asesmen sesuai perizinan dengan perizinan
EP 1.1. 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan Tenaga kesehatan yang Jika ada yang tidak sesuai perizianan tidak Cros cek perizinan
\, undang-undang dan peraturan yang melakukan asesmen sudah boleh melakukan asesmen sebelum sesuai dalam bulan ini
POKJA berlakudansertifikasi
STANDARdapat
AKREDITASI
melakukan asesmen KENYATAAN DI
sesuai perizinan dengan perizinan USUL TARGET
LAPANGAN
EP 1.1.3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap Sudah ada form asesmen rawat Lengkapi setiap asesmen pengkajian dan Sosialisasi dan evaluasi
ditetapkan dalam kebijakan inap dokumentasi pasien rawat inap setiap seminggu sekali
EP 1.1. 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan Tidak ada form asesmen pasien Segera dibuatkan form asesmen rawat jalan Sosialisasi dan evaluasi
ditetapkan dalam kebijakan rawat jalan setiap seminggu sekali
LAPANGAN
AP 1.2 Asesmen awal dari seorang pasien rawat jalan
atau rawat inap sangat penting untuk
mengidentifiksi kebutuhan pasien dan untuk
memulai proses pelayanan.Assesment awal
memberikan informasi untuk:
-Memahami pelayanan apa yang di cari pasien
-Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi

pasien
-Menetapkan diagnosis awal
-Memahami respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya
EP 1.2.1 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan Pada pasien rawat jalan belum Segera di buatkan form assessment rawat jalan Dalam minggu ini
mendapat asesmen awal yang termasuk riwayat di lakukan assesment awal dan sesuai standar yang berlaku
kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan belum ada form assesmentnya
ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan
rumah sakit
EP 1.2.2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis Belum di lakukan Lakukan asesmen psikologis awal pada setiap Sosialisasi dan evaluasi
awal yang sesuai kebutuhannya pasien rawat inap yang masuk setiap seminggu sekali
EP 1.2.2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis Belum di lakukan Lakukan asesmen psikologis awal pada setiap Sosialisasi dan evaluasi
awal yang sesuai kebutuhannya pasien rawat inap yang masuk setiap seminggu sekali

LAPANGAN
EP 1.2.3 Setiap pasien mendapat asesmen social dan Belum dilakukan Lakukan asesmen social dan ekonimis awal Sosialisasi dan evaluasi
ekonomis awal sesuai dangena kebutuhannya pada setiap pasien rawat inap yang masuk setiap seminggu sekali
EP 1.2.4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis setiap pasien rawat inap sudah Lakukan asesmen awal secara lengkap agar Sosialisasi dan evaluasi
awal dilakukan asesmen awal untuk mendapatkan diagnosis awal yang akurat setiap seminggu sekali
menentukan diagnosis awal
namun masih kurang lengkap
AP 1.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatn

ditetapkan berdasarkan asesmenawal dan
dicatat pada catatan klinisnya
LAPANGAN
EP 1.3.1 Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui Sudah dilakukan Untuk pemeriksaan fisik dilakukan lebih Dalam minggu ini
asesmen awal. Riwayat kesehatan lengkap lagi
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi
EP 1.3.2 Kebutuhan perawatan pasien ditetapkan Sudah dilakukan Kolaborasi dengan keluarga untuk kebutuhan Sosialisasi dan evaluasi
melalui asesmen keperawatan yang perawatan yang dapat dilakukan bersama setiap seminggu sekali
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen keluarga
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien
EP 1.3. 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat Sudah dilakukan Sosialisasikan kepada seluruh tenaga Sosialisasi dan evaluasi
dalam rekam medis kesehatan untuk mengisi form sesuai setiap seminggu sekali
bidangnya
EP 1.3.4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi Sudah dilakukan Lakukan pencatatan secara detail (tanggal, Sosialisasi dan evaluasi
dicatat dalam rekam medis jam, kebutuhan perawatan, nama petugas yang setiap seminggu sekali
melakukan
EP 1.3.4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi LAPANGAN
Sudah dilakukan Lakukan pencatatan secara detail (tanggal, Sosialisasi dan evaluasi
dicatat dalam rekam medis jam, kebutuhan perawatan, nama petugas yang setiap seminggu sekali
melakukan
EP 1.3.5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik Belum ada SOP setiap Segera dibuat SOP untuk setiap tindakan Sosialisasi dan evaluasi
yang konsisten dalam semua bidang tindakan setiap seminggu sekali
EP Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis Sudah dilakukan Sediakan troly emergency untuk setiap Dalam bulan ini
1.3.1.1 berdasarkan kebutuhan dan kondisinya ruangan
EP Untuk pasien gawat darurat, asesmen Sudah dilakukan Lakukan pengkajian lengkap terhadap pasien Setiap hari
1.3.1.2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan gawatdarurat
kondisinya
EP Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada Sudah dilakukan Lakukan croscekc kembali kepada pasien Sosialisasi dan evaluasi
1.3.1.3 catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi ataupun berdasarkan persetujuan tindakan setiap seminggu sekali
dicatat sebelum tidakan kedokteran
EP Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada Sudah dilakukan Lakukan croscekc kembali kepada pasien Sosialisasi dan evaluasi
1.3.1.3 catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi ataupun berdasarkan persetujuan tindakan setiap seminggu sekali
dicatat sebelum tidakan kedokteran
LAPANGAN
AP 1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu

yang ditetapkan rumah sakit
EP 1.4.1 Kerangka waktu yang benar untuk Belum dilakukan _ Sosialisasi dan evaluasi
melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk setiap seminggu sekali
semua jenis dan tempat pelayanan
EP 1.4.2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu Belum dilakukan _ Sosialisasi dan evaluasi
yang ditetapkan oleh ruimah sakit setiap seminggu sekali
EP 1.4.3 Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit Belum dilakukan Luangkan waktu untuk mengkaji asesmen di Sosialisasi dan evaluasi
harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat luar rumah sakit setiap seminggu sekali
pasien masuk rawat inap untuk memperbarui
Tu mengulang bagian-bagian dari asesemen
medis yang sudah lebih dari 30 hari
pasien masuk rawat inap untuk memperbarui
Tu mengulang bagian-bagian dari asesemen
medis yang sudah lebih dari 30 hari

LAPANGAN
AP 1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus

lengkap dalam waktu 24jam setelah pasien
masuk rawat inap atau lebih tergantung kondisi
pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit
EP Asesmen awal medis dilaksanakan dalam Sudah dilakukan Lakukan asesmen medis secara lengkap Sosialisasi dan evaluasi
1.4.1.1 24jam pertama sejak rawat inap atau lebih setiap seminggu sekali
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakn
rumah sakit
EP Asesmen awal keperawatan dilaksanakan Sudah dilakukan Lakukan asesmen keperawatan secara lengkap Lakukan asesmen medis
1.4.1.2 dalam 24jam pertama sejak rawat inap atau secara lengkap
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit
EP Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum Sudah dilakukan Lakukan asesmen keperawatan secara lengkap Sosialisasi dan evaluasi
1.4.1.3 pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan setiap seminggu sekali
pada rawat jalan di rumah sakit , tidak boleh
lebih dari 30hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi
EP Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum Sudah dilakukan Lakukan asesmen keperawatan secara lengkap Sosialisasi dan evaluasi
1.4.1.3 pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan setiap seminggu sekali
pada rawat jalan di rumah sakit , tidak boleh
lebih dari 30hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
POKJA diulangi STANDAR AKREDITASI KENYATAAN DI USUL TARGET
LAPANGAN
EP Untuk asesmen kurang dari 30hari, setiap Sudah dilakukan Lakukan asesmen keperawatan secara lengkap Sosialisasi dan evaluasi
1.4.1.4 perubahn kondisi pasien yang signifikan, sejak setiap seminggu sekali
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap
AP 1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan

dalam rekam medis pasien dan siap tersedia
bagi para penanggung jawab asuhan pasien
EP 1.5.1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam Sudah dilakukan Lengkapi pengisian form secara jelas (tanggal, Lakukan asesmen medis
medis pasien waktu, tindakan, paraf) secara lengkap,
Sosialisasi dan evaluasi
setiap seminggu sekali
EP 1.5.2 Mereka yang memberi pelayanan kepada Ada form catatan pelayanan Lengkapi pengisian form secara jelas (tanggal, Lakukan asesmen medis
pasien dapat menemukan dan mencari kembali untuk setiap bidang waktu, tindakan, paraf) secara lengkap
hasil asesmen direkam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar
EP 1.5.2 Mereka yang memberi pelayanan kepada Ada form catatan pelayanan Lengkapi pengisian form secara jelas (tanggal, Lakukan asesmen medis
pasien dapat menemukan dan mencari kembali untuk setiap bidang waktu, tindakan, paraf) secara lengkap
hasil asesmen direkam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
POKJA dan terstandar STANDAR AKREDITASI KENYATAAN DI USUL TARGET
LAPANGAN
EP 1.5.3 Asesmen medis dicatat dalam rekam medis Ada form catatan medis pasien Lengkapi pengisian form Lakukan asesmen medis
pasien dalamwaktu 24jam setelah pasien di secara lengkap
rawat inap
EP 1.5.4 Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam Ada form catatan keperawatan Lengkapi pengisian form secara jelas (tanggal, Dalam minggu ini
medis pasien dalam waktu 24 jam setelah waktu, tindakan, paraf)
pasien dirawat inap
AP 1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan

sebelum tindakan anestesi atau bedah
EP Kepada pasien yang direncanakan Sudah dilakukan Lengkapi pengisian form secara jelas. Sosialisasi dan evaluasi
1.5.1.1 operasi,dilaksanakan asesmen medis sebelum setiap seminggu sekali
operasi
EP Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum Sudah dilakukan Lengkapi pengisian form secara jelas (tanggal, Sosialisasi dan evaluasi
1.5.1.2 operasi waktu, tindakan, paraf) setiap seminggu sekali
LAPANGAN
AP 1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan
EP 1.6.1 Staf yang kompeten mengembangkan criteria Sudah dilakukan Datang ke setiap ruang rawat inap dan Sosialisasi dan evaluasi
untuk mengidentifikasi pasien yang mengkriteriakan pasien yang perlu di setiap seminggu sekali
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut assessment nutrisional.
EP 1.6.2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional Sudah dilakukan Mencatat pasien beresiko nutrisional Sosialisasi dan evaluasi
sebagai bagian dari asesmen awal setiap seminggu sekali
EP 1.6.3 Pasien dangan risiko masalh nutrisional Sudah dilakukan Pasien mendapatkan informasi tentang gizi Sosialisasi dan evaluasi
menurut criteria akan mendapatkan asesmen dan di beri lefleat setiap seminggu sekali
gizi
EP 1.6.4 Staf yang kompeten mengembangkan criteria Sudah dilakukan Lakukan indetifikasi lebih lanjut dan lengkap Sosialisasi dan evaluasi
untuk mengidentifikasi pasien yang setiap seminggu sekali
memerlukan asesmen fungsioanl lebih lanjut
EP 1.6.5 Pasien disaring untuk menilai kebutuhan sudah di lakukan Catat untuk asesmenawal Sosialisasi dan evaluasi
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian setiap seminggu sekali
dari asesmen awal
EP 1.6.5 Pasien disaring untuk menilai kebutuhan LAPANGAN
sudah di lakukan Catat untuk asesmenawal Sosialisasi dan evaluasi
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian setiap seminggu sekali
dari asesmen awal
EP 1.6.6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional Sudah di lakukan Lakukan pengelompokan sesuai criteria lakukan asesmen
sesuai criteria dikonsul untuk asesmen tersebut dengan lengkap.
AP 1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

diskrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya
EP 1.7.1 Pasien di skrining untuk rasa sakit Mengkaji skala nyeri dan mengidentifikasi Sosialisasi dan evaluasi
Sudah dilakukan nyeri setiap seminggu sekali
EP 1.7.2 Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada Sudah dilakukan Kolaborasi dengan dokter dalampemberian Sosialisasi dan evaluasi
asesmen awal , pasien dirujuk atau dirumah terapi analgetik untuk meredkan nyeri sesuai setiap seminggu sekali
sakit melakukan asesemen lebih mendalam, skala nyerinya.
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
intensitas dn kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi,lokasi dan lamanya
EP 1.7.2 Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada Sudah dilakukan Kolaborasi dengan dokter dalampemberian Sosialisasi dan evaluasi
asesmen awal , pasien dirujuk atau dirumah terapi analgetik untuk meredkan nyeri sesuai setiap seminggu sekali
sakit melakukan asesemen lebih mendalam, skala nyerinya.
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
intensitas dn kualitas nyeri seperti karakter,
POKJA kekerapan/frekuensi,lokasi
STANDAR AKREDITASIdan lamanya KENYATAAN DI USUL TARGET
LAPANGAN
EP 1.7.3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga Sudah di lakukan Lengkapi pengisian form secara jelas (tanggal, Sosialisasi dan evaluasi
memfasilitasi asesemen ulangan yang teratur waktu, tindakan, paraf) setiap seminggu sekali
dan tindak lanjut sesuai criteria yang dan lakukan asesmen
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan dengan lengkap.
pasien
AP 1.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal

individual untuk populasi tertentu yang dilayani
rumah sakit
EP 1.8.1 Rumah sakit menetapkan criteria tertulis Belum dilakukan _ Sosialisasi setiap
tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih seminggu sekali
mendalam perlu dilaksanakan
EP 1.8.2 Proses asesmen untuk populasi pasien dengan Belum dilakukan Lakukan spesifikasi pasien lebih tepat Sosialisasi setiap
kebuthan khususnya dimodifikasi secara tepat seminggu sekali
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
EP 1.8.2 Proses asesmen untuk populasi pasien dengan Belum dilakukan Lakukan spesifikasi pasien lebih tepat Sosialisasi setiap
kebuthan khususnya dimodifikasi secara tepat seminggu sekali
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
LAPANGAN
AP 1.9 Kepada pasien yang akan meninggal dan

keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka
EP 1.9.1 Pasien yang akan meninggal dan keluarganya Sudah dilakukan Lakukan asesmen dengan benar kepada Sosialisasi dan evaluasi
dilkakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai keluarga pasien setiap sebulan sekali
kebutuhan mereka yang diidentifikasi
EP 1.9.2 Temuan dalam asesmen mengarahkan Sudah dilakukan _ Sosialisasi dan evaluasi
pelayanan yang diberikan setiap sebulan sekali
EP 1.9.3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan Sudah dilakukan Lengkapi pengisian form secara jelas (tanggal, Lakukan asesmen
dalam rekam medis pasien waktu, tindakan, paraf) dengan lengkap
AP 1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan

untuk tambahan asesmen khusus
EP Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan Sudah dilakukan tp blm Dibuatka form rujukan dalam dan keluar ke Dalam bulan ini
1.10.1 asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam atau optimal,yag sudah ada rujukan rumah sakit
keluar rumah sakit dalam rumah sakit itu pun blm
semua unit
EP Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan LAPANGAN
Sudah dilakukan tp blm Dibuatka form rujukan dalam dan keluar ke Dalam bulan ini
1.10.1 asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam atau optimal,yag sudah ada rujukan rumah sakit
keluar rumah sakit dalam rumah sakit itu pun blm
semua unit
EP Asesmen khusus yang dilakukan didalam Belum maksimal pengisiannya Lengkapi pengisian form secara jelas (tanggal, Dalam bulan ini
1.10.2 rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam waktu, tindakan, paraf)
rekam medis pasien
AP 1.11 Asesmen awal termasuk menentukan

kebutuhan rencana pemulangan pasien
EP Ada proses untuk identifikasi pasien yang Belum dilakukan Berikan penjelasan kusus untuk pasien Dalam bulan ini
1.11.1 rencana pemulangannya kritis(discharge) rencana pulangnya kritis
EP Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini Sudah di lakukan Berikan penjelasan tentang perencanaan Setiap hari
1.11.2 dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pulang sesuai kondisi pasien
pasien rawat inap
LAPANGAN
AP 2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada
interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien
EP 2.1 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk Sudah dilakukan Catat dan berikan pujian terhadap pasien yang Setiap hari
menentukan respons mereka terhadap merespon
pengobatan
EP 2.2 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk Lembar discharge planing Menyusun form discharge planing yang baru Bulan ini
perencanaan pengobtan lanjutan atau belum sesuai dg standar
pemulangan pasien akreditasi
EP 2.3 Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval Assesment ulang di lakukan Assesment ulang dilakukan juga bilamana Setiap hari
sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana setiap pergantian jadwal shift terjadi perubahan yg signifikan sesuai
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi kebijakan dan prosedur rumah sakit
mereka, rencan asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
AP 2.4 Dokter melakukan asesmen ulang sekurang- Dokter sudah melakukan _ Setiap hari
kurangnya setiap hari, termasuk akhir assesment ulang setiap hari
minggu,selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya
AP 2.4 Dokter melakukan asesmen ulang sekurang- Dokter sudah melakukan _ Setiap hari
kurangnya setiap hari, termasuk akhir assesment ulang setiap hari
POKJA minggu,selama
STANDAR AKREDITASI
fase akut dari perawatan dan KENYATAAN DI USUL TARGET
pengobatannya LAPANGAN
AP 2.5 Untuk pasien non akut, kebijakan rumah sakit Belum dilakukan Segera di bikin kebijakan Sosialisasikan setiap
menetapkan keadaan,dan tipe pasien atau seminggu sekali
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkn
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini
AP 2.6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam Sudah di catat dalam lembar _ Setiap hari
medis pasien CPPT
AP 3 Staf yangkompeten melaksanakan asesmen dan

asesmen ulang
EP 3.1 Petugas yang kompeten yang melakukan Sudah dilakukan - Bulan ini
asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
oleh rumah sakit
EP 3.2 Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, Sudah di lakukan tapi belum Pengumpulan STR bagi perawat.. Setiap menerima
sesuai undang-undang dan peraturan yang maksimal karyawan baru
berlaku,atau sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen
EP 3.2 Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, Sudah di lakukan tapi belum Pengumpulan STR bagi perawat.. Setiap menerima
sesuai undang-undang dan peraturan yang maksimal karyawan baru
berlaku,atau sertifikasi, yang dapat melakukan
POKJA asesmen STANDAR AKREDITASI KENYATAAN DI USUL TARGET
LAPANGAN
EP 3.3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh Sudah dilakukan Penambahan SDM dan pengumpulan Di lakukan secepatnya
petugas yang kompeten sertifikan berkompeten gawtdarurat dalam bulan ini
EP 3.4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh Sudah dilakukan Penambahan SDM yang berkompetent Minggu ini
mereka yang kompeten
EP 3.5 Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen Sudah dilakukan Lengkapi pengisian status secara jelas Evaluasi setiap hari
dan asesmen ulang terhadap pasien, dan (tanggal, waktu, tindakan, paraf)
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
AP 4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yang

bertanggung jawab atas pelayanan pasien,
bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien
EP 4.1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis Sudah dilakukan Lakukan pengkajian secara lengkap terhadap Evaluasi setiap hari
dan diintegrasikan pasien
EP 4.1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis Sudah dilakukan Lakukan pengkajian secara lengkap terhadap Evaluasi setiap hari
dan diintegrasikan pasien

LAPANGAN
EP 4.2 Mereka yang bertanggung jawab atas Sudah dilakukan Berikan pelayanan yang bagus dan berkualitas Evaluasi setiap hari
pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses untuk pasien
EP 4.1.1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya Belum ada form penilaian skala Segera dibuat form penilaian skala prioritas Dalam bulan ini
berdasarkan hasil asesmen prioritas kebutuhan pasien kebuthan pasien
EP 4.1.2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang Sudah dilakukan Gunakan bahasa yang mudah dipahami oleh Evaluasi setiap minggu
hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis pasien atau keluarga
yang telah ditetapkan apabila diperlukan
EP 4.1.3 Pasien dan keluarganya diberi informasi Sudah dilakukan Lakukan evaluasi setelah pemberian informasi Evaluasi setiap minggu
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.
PIC
-Pimpinan RS
-Kepala unit r-awat jalan
-Kepala unit rawat inap
-Pelaksana perawatn
Pimpinan RS
PIC
-Pelaksana perawatn
Pimpinan RS

-Pelaksana perawatn
Pimpinan RS
-Kepala unit Rekam Medis
-Dokter
-Pelaksana perawatan
-pelaksana Rekam Medis
Pimpinan RS
PIC
-Dokter

Pimpinan RS

-Dokter
Pimpinan RS

-Dokter
PIC
-Pimpinan RS

-Pelaksana medis
-Pelaksana keperawatna
-Pelaksana Rekam Medis
Pimpinan RS
-Pelaksana medis
PIC

Pimpinan RS
-Pelaksana medis

Pimpinan RS
-Pelaksana medis

PIC
Pimpinan RS


-Pelaksana medis
Pimpinan RS
-Pelaksana medis
Pimpinan RS

-Pelaksana medis
Pimpinan RS
PIC

-Pelaksana medis
Pimpinan RS
-Pelaksana medis
-Kepala instalasi Gawat Darurat
-Pelaksana Medis dan Keperawatan GD
Kepala instalasi Gawat Darurat
Kepala instalasi Gawat Darurat

PIC
-Pimipinan Rumah Sakit
-Ketua kelompok dan staf medis
-Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana

keperawatan

keperawatan

PIC

keperawatan
Pimipinan Rumah Sakit

keperawatan

keperawatan

PIC

keperawatan

keperawatan

keperawatan

PIC

keperawatan


keperawatan


keperawatan

-Kepala unit/kepala unit kerja terkait


PIC


-Pelaksana keperawatan




-Pelaksana keperawata

PIC




PIC

-Pelaksana keperawatn

Pelaksana keperawatan


PIC
Pelaksana keperawatan



PIC

PIC


PIC




PIC



PIC



NO STANDAR AKREDITASI SIAGA MEDIKA REKOMENDASI / SARAN SASARAN
PP.1 Kebijakan, Prosedur dan UU dan Belum ada kebijakan, prosedur · Dibuatkan kebijakan, · Pimpinan RS
peraturan yang berlaku dan UU dan peraturan yang prosedur , UU dan peraturan yang
mengarahkan asuhan yang berlaku mengarahkan asuhan mengarahkan asuhan yang seragam
seragam bagi semua pasien yang seragam secara tertulis. bagi semua pasien secara tertulis
dan disosialisasikan
· Dipandu dan dipantau dalam · Kepala Unit,dokter,perawat,staf

pelaksanaan / implementasi pelayanan interpretative
panduan pelayanan pasien.
· Kepala unit & staf Farmasi

· Kepala Unit & staf Gizi
· Pasien / klg
PP.2 Ada prosedur untuk · Koordinasi antar unit tim · Dibuatkan kebijakan, · Pimpinan RS
mengintegrasikan dan kerja dan pelayanan terkait RS panduan,prosedur mengenai
mengkoordinasikan asuhan yang belum terjalin dengan baik pengintegrasian dan koordinasi
diberikan kepada setiap pasien dan terstruktur. aktivitas asuhan pasien.
· Pelaksanaan terintegrasi · Dibuatkan · Manajemen unit,dokter,perawat

antar unit kerja, departemen kebijakan/pedoman/panduan/SPO yang memberikan asuhan pasien.
dan pelayanan di RS masih ttg Rekam Medis
belum tertib.
· Pencatatan kolaborasi · Pasien

hasil / kesimpulan rapat dari
tim asuhan dlm RM pasien
belum terdokumentasi dengan
tertib dan seragam.
PP.2.1 Asuhan kepada pasien · Belum ada kebijakan / · Dibuatkan kebijakan / · Dokter,perawat
direncanakan dan tertulis di prosedur/ panduan dan SOP prosedur/ panduan, SOP ttg Rekam
rekam medis ttg Rekam Medis. Medis
PP.2.1 Asuhan kepada pasien
direncanakan dan tertulis di
rekam medis
· Dalam pengisian · Disosialisasikan dan di review · Pasien
dokumen belum disiplin dan dalam dokumen implementasi
seragam. dengan pola SOAP.
· Review / evaluasi dan

verifikasi rencana asuhan
untuk tiap pasien oleh DPJD
masih blm maksimal.
PP.2.2 Mereka yang diizinkan · Pada form permintaan · Dibuat kebijakan yang · Pimpinan RS, dokter, perawat dan
memberikan perintah/order pemeriksaan laboratorium menetapkan tentang pemberian pemberi asuhan pasien
menuliskan perintah ini dalam belum ada diagnosa medis. asuhan pasien, permintaan
rekam medis pasien di lokasi pemeriksaan diagnostic dan
yang seragam. laboratorium.
· Form pengkajian di IGD · Disosialisasikan dan di evaluasi

belum ada respon time dan dalam implementasi pengisian
pengkajian skala nyeri masih dokumen rekam medis secara
terpisah. berkala.
· Form permintaan
pemeriksaan radiologi tulisan
laboratorium klinik dihapus.
· CPPT masih terjadi

banyak penafsiran.
PP 2.3 Prosedur yang dilaksanakan · Belum ada · Dibuat kebijakan,pedoman, · Dokter, perawat, dan instansi lain
harus dicatat dalam rekam medis kebijakan,pedoman, panduan panduan dan SPO tenteng yang member asuhan pasien
pasien dan SPO tenteng tindakan / tindakan / prosedur invasive dan
prosedur invasive dan non non invasive
invasive.
· Pencatatan tindakan ke
pasien masih belum tertib
terdokumentasi.
PP 2.4 Pasien dan keluarga di beri tahu · Belum ada tenaga medis · Dibuat panduan komunikasi · Dokter, perawat, dan instansi lain
tentang hasil asuhan dan atau non medis yang memiliki pemberian informasi dan edukasi yang member asuhan pasien
pengobatan termasuk kejadian sertifikat komunikasi efektif yang efektif
yang tidak diharapkan.
· Belum dibuat panduan · Diadakan Pelatihan komunikasi · Pasien dan keluarga

komunikasi pemberian efektif
informasi dan edukasi yang
efektif dan panduan insiden
keselamatan pasien.
· Belum dibuat formulir · Dibuat SPO pemberian

pemberian informasi. informasi
· Belum ada SPO · Dibuat panduan tentang
pemberian informasi insiden keselamatan pasien
· Formulir pemberian informasi
PP 3 Kebijakan dan prosedur · Belum ada kebijakan, · Dibuat kebijakan, panduan, · Pimpinan RS
mengarahkan asuhan pasien panduan, prosedur pelayanan prosedur pelayanan pasien resiko
resiko tinggi dan ketentuan pasien resiko tinggi tinggi
pelayanan resiko tinggi
· Belum ada kebijakan, · Dibuat kebijakan, panduan, · Dokter

panduan, prosedur pemberian prosedur pemberian pelayanan
pelayanan pasien resiko tinggi pasien resiko tinggi
· Daftar pasien dan · Dibuat form daftar pasien dan · Perawat

pelayanan yang beresiko tinggi pelayanan yang beresiko tinggi yang
masih belum seragam dan seragam dan di review secara
tertib. berkala
· Belum ada pelatihan staf · Dikirim pelatihan staf tentang · Pasien

tentang asuhan pasien asuhan pasien secara berkala.
· Staf lain pemberi asuhan pasien

PP.3.1 Kebijakan dan prosedur · Belum ada kebijakan dan · Dibuatka kebijakan dan · Pimpinan RS
mengarahkan pelayanan kasus prosedur yang mengarahkan prosedur yang mengarahkan
emergency pelayanan kasus emergency pelayanan kasus emergency dan
disosialisasikan
· Belum semua tenaga · Dikirim pelatihan / ikut in · Dokter IGD

medis di IGD memiliki house ttg kegawat daruratan secara
sertifikat pelatihan BHD berkala
terupdate.
· Perawat IGD
· Staf lain yang melakukajn asuhan
pasien
PP 3.2 Kebijakan dan prosedur · Belum ada kebijakan dan · Dibuat kebijakan dan prosedur · Pimpinan RS
mengarahkan penanganan prosedur mengarahkan mengarahkan penanganan
pelayanan resusitasi di seluruh penanganan pelayanan pelayanan resusitasi di seluruh unit
unit RS resusitasi di seluruh unit RS RS dan disosialisasikan
· Form untuk general · Di evaluasi berkala dalam · Dokter

concent baru disosialisasikan implementasi pengisian form
general concent
· Perawat
pasien
mengarahkan penanganan, prosedur mengarahkan mengarahkan penanganan,
penggunan dan pemberian penanganan, penggunan dan penggunan dan pemberian darah
darah dan komponen darah pemberian darah dan dan komponen darah dan
komponen darah disosisalisasikan dan di review
berkala
· SPO pemberian darah sdh · SDM di unit laboratorium · Dokter

ada tp masih perlu ditinjau minimal lulusan Diploma III analis
ulang kesehatan
· SDM unit laboratorium · Staf Laboratorium
masih minimal lulusan DIII
nya.
· Perawat
pasien
PP 3.4 Kebijakan dan prosedur · Belum ada kebijakan dan · Dibuatkan kebijakan dan · Pimpinan RS
mengarahkan pelayanan pasien prosedur mengarahkan prosedur mengarahkan pelayanan
yang menggunakan peralatan pelayanan pasien yang pasien yang menggunakan
bantu hidup dasar / yang koma menggunakan peralatan peralatan bantu hidup dasar / yang
bantu hidup dasar / yang koma disosialisasikan
koma
· Belum ada SDM · Pelatihan ICU berkala · Dokter

bersertifikat pelatihan ICU
· Perawat
pasien
mengarahkan pelayanan pasien prosedur mengarahkan mengarahkan pelayanan pasien
dengan penyakit menular dan pelayanan pasien dengan dengan penyakit menular dan
mereka yang daya tahannya penyakit menular dan mereka mereka yang daya tahannya
direndahkan. yang daya tahannya direndahkan dan disosialisasikan.
direndahkan.
· Belum ada ruang isolasi · Disediakan ruang isolasi · Dokter
· Perawat
pasien
PP 3.6 Kebijakan dan prosedur · Belum ada kebijakan , · Dibuat kebijakan , prosedur · Pimpinan RS
mengarahkan pelayanan pasien prosedur yang mengarahkan yang mengarahkan pelayanan
dialisis pelayanan pasien dialysis pasien dialysis,sosialisasi dan
evaluasi berkala.
· Belum ada SOP ttg · SOP ttg pelayanan dialysis · Dokter

pelayanan dialysis
· SDM masih kurang · Ditambah SDM yng terlatih dan · Perawat
memadai dan pelatihan belum ber sertifikat HD
terup date tiap 3 tahun
· Unit HD
· Pasien dan keluarga
· Staf yang terkait asuhan pasien
PP 3.7 Kebijakan dan prosedur · Belim ada kebijakan dan · Dibuat kebijakan dan prosedur · Pimpinan RS
mengarahkan penggunaan prosedur mengarahkan mengarahkan penggunaan restraint
restraint dan asuhan pasien yang penggunaan restraint dan dan asuhan pasien yang diberi
diberi penghalang asuhan pasien yang diberi penghalang
penghalang
· SOP blm tersosialisasi · Sosialisasi SOP dan evaluasi · Dokter

maksimal secara berkala
· Perawat
· Pasien dan keluarga
· Staf yang terkait asuhan pasien
PP 3.8 Kebijakan dan prosedur · Belum ada Kebijakan dan · Dibuat dan disosialisasikan · Pimpinan RS
mengarahkan asuhan pasien usia prosedur mengarahkan Kebijakan dan prosedur
lanjut, mereka yang cacat, anak_ asuhan pasien usia lanjut, mengarahkan asuhan pasien usia
anak dan populasi yang beresiko mereka yang cacat, anak_ lanjut, mereka yang cacat, anak_
di siksa anak dan populasi yang anak dan populasi yang beresiko di
beresiko di siksa secara tertulis siksa
anak dan populasi yang beresiko
di siksa

· Belum tersedia ruang · Disediakan bangsal khusus · Dokter
khusus perawatan anak anak
· Perawat
· Keluarga dan pasien
· Staf yang memberikan asuhan
pasien
mengarahkan pelayanan pada prosedur secara mendetail ttg secara mendetail ttg pelayanan
pasien yang mendapat pelayanan pasien resiko tinggi pasien resiko tinggi
kemoterapi / terapi resiko tinggi
· Dibuat SPO · Tim dokter
· Staf Rehabilitasi Medik
· Staf Keperawatan
· Pasien
PP 4 Pilihan berbagai variasi makanan · Belum ada kebijakan, · Dibuat kebijakan, prosedur, · Pimpinan RS
yang sesuai dengan status gizi prosedur, panduan pelayanan panduan pelayanan gizi
pasien dan konsisten dengan gizi
asuhan klinisnya tersedia secara
reguler · Formulir pemberian · Dibuat formulir edukasi yang · Dokter
edukasi masih perlu dievaluasi seragam
· Belum tertibnya · Penambahan SDM ahli gizi agar · Ahli Gizi

pengkajian status gizi dalam pelayanan optimal dalam edukasi
rekam medis dan pengkajian status gizi
· Sudah ada variasi pilihan · Perwata

makanan bagi pasien
· SDM ahli gizi masih · Klg dan pasien

terbatas
PP 4.1 Penyiapan · Belum ada kebijakan, · Dibuat kebijakan, pedoman · Staf Gizi
makanan,penanganan,penyimpa pedoman pelayanan gizi pelayanan gizi
nan dan distribusinya, aman dan
memenuhi UU,peraturan dan · Belum ada prosedur · Dibuat prosedur penyiapan
praktek terkini yang berlaku penyiapan makanan makanan
PP 4.1 Penyiapan · Staf Gizi
makanan,penanganan,penyimpa
nan dan distribusinya, aman dan
memenuhi UU,peraturan dan
NO STANDAR
praktek AKREDITASI
terkini yang berlaku SIAGA MEDIKA REKOMENDASI / SARAN SASARAN
· Belum ada prosedur · Dibuat prosedur penyimpanan
penyimpanan makanan makanan
· Sudah ada prosedur · prosedur penyaluran makanan
penyaluran makanan dibenahi dan di evaluasi secara
berkala
PP 5 Pasien yang beresiko nutrisi · Belum ada kebijakan, · Dibuat kebijakan, panduan · Staf Gizi
mendapat terapi gizi panduan pelayanan gizi pelayanan gizi
· Belum ada prosedur · Dibuat prosedur perencanaan, · Staf Keperawatan
perencanaan, pemberian dan pemberian dan monitor terapi
monitor terapi nutrisi nutrisi
· Tim Dokter dan dokter gizi

· Pasien
PP 6 Pasien dibantu dalam · Belum ada Tim · Diberangkatkan / in house · Pimpinan RS
pengelolaan nyeri penatalaksanaan nyeri training managemen nyeri
· SDM belum bersertifikat · Form pengkajian nyeri · Tim dokter dan dokter gigi
managemen nyeri dievaluasi ulang
· Belum ada · Dibuat kebijakan,panduan, · Staf Keperawatan

kebijakan,panduan, prosedur prosedur manajemen nyeri
manajemen nyeri
· Pengkajian nyeri pada · Pasien dan klg

form IGD masih terpisah.
PP.7 RS member pelayanan akhir · Belum ada kebijakan, · Dibuat kebijakan, panduan, · Dokter
kehidupan panduan, prosedur pelayanan prosedur pelayanan pasien tahap
pasien tahap terminal terminal
· Belum tersedia gelang · Menyediakan gelang warna · Perawat

warna ungu ungu untuk pasien DNR
· Belum ada pengkajian · Dibuat form pengkajian pasien · Keluarga dan pasien
pasien menjelang akhor hayat menjelang akhor hayat
· Rohaniawan
· Staf lain di lingkungan pasien
PP 7.1 Asuhan pasien dalam proses · Belum ada kebijakan, · Dibuat kebijakan, prosedur · Pimpinan RS
kematian harus meningkatkan prosedur pelayanan pasien pelayanan pasien tahap terminal
kenyamanan dan kehormatannya tahap terminal
· Tim T3 masih kurang · Tim T3 lebih berperan aktif · Dokter

berperan aktif
· Tim pemulasaran jenazah · Perawat
masih kurang maksimal
· Staf lain yang member iasuhan

pasien
· Keluarga dan pasien
HASIL BIMBINGAN AKREDITASI PAKET3 POKJA PAB
NO STANDAR AKREDITASI REALITA DI RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
1 Standar PAB1
Tersedia pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 1. Belum adanya pelayanan sedasi moderat, yang dilakukan
untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tsb diluar IBS, karna belum adanya pemberi palayanan yang
memenuhi standar di RS, standar nasional, UU dan peraturan serta kompeten di bidangnya, dan standarisasi nasional yang
standar profesional. mengatur setandar profesional dan UU yang ada di RS ini
2. Sudah mulai kembali meating morning yang di selenggarakan
oleh kepala ruangan
2 Stnadar PAB 2
Seorang individu yg kompeten (qualified) 1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi belum bisa di jalankan di ruangan rawat baru bisa di IBS
moderat dan dalam) 2. utk memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu yg ditetapkan dan dilaksanakan
3 Standar PAB 3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan yan untuk 1. belum ada atau di buat Kebijakan & prosedur yg tepat,
sedasi moderat dan dalam menyebutkan sedikitnya elemen a) smp dgn f) tsb diatas,
mengarahkan yan pasien utk menjalani sedasi moderat dan dalam
2. belum ada Petugas yg kompeten yg diidentifikasi
3. Belum ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk
mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien
4. Seorang petugas yg kompeten memonitor dan mencatat
5. didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi.
4 Standar PAB 4
Petugas kompeten yang menyelenggarakan asesmen pra anastesi 1. asesmen pra anstesi dikerjakan oleh dokter anastesi belum
dan asesmen prainduksi. menyeluruh baru untuk pasien yang bermasalah atau
penyakit penyerta yang di temui dokter anastesi
2. asesmen pra induksi sudah di lakukan setiap pasien tetapi
belum standar
3. petugas belum punya ijazah maupun STR penata anastesi
4. asesmen belum dapat di dokumentasikan belum ada form
5 Standar PAB 5
Yan anastesi pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan 1. Pelayanan anastesin setiap pasien belum terencana semua
di rekam medis pasien. dianggap cito
2. Pasien , keluarga dan mengambil keputusan di beri
pendidikan tetang resiko, manfaat dan alternatif anastesi
3. Pemberian Edukasi belum pasti yg memberikan petugas
yg kompeten
4. pencatatan dalam rekam medis sudah di lakukan atau
dijalankan namun isi maupun form yg ada msh blm standar
5. monitoring selama durante op sudah sama persepsinya.
6 Standar PAB 6
Setiap status post anastesi pasien di monitor dan didokumentasikan 1. belum berjalannya monitoring sesuai kebijakan selama periode
dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yg pemulihan pasca anstesi
kompeten atau dg menggunakan kriteria baku. 2. Belum ada Temuan selama monitoring yang di masukan
kedalam RM, baik di catat/elektronik
3. Pasien transfer dari ruang RR ke ruangan rawat inap belum ada
standar dan kriteria baku.
4. Pencatatan Waktu di mulai dan di akhirnya pemulihan di catat
7 Standar PAB 7
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan 1. Sudah di lakukan oleh dokter yg bertanggung-jawab
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan namum blm semua pasien, baru utk pasien
bermasalah / Resiko tinggi
2. Sudah berjalan Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi asesmen namun belum semua pasien baru
untuk pasien yg resiko tinggi
3. Sebelum tindakan, diagnosis pre operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab
4. sudah mulai berjalan tetapi masih ada yg belum tertandai
Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra bedah,
pola IAR
5. Surgical safeti ceklis sudah mulai berjalan untuk di
dokumentasikan namun prakternya blm semua pasien
POKJA PAB
REKOMENDASI / SARAN
1. Segeralah membuat standarisasi RS sesuai standar Nasional

dan mencari pemberi pelayanan yang kompeten di bidangnya
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Transfer ilmu setiap 1 minggu sekali di kemas di inhaustraining

untuk selalu abgrade ilmu bedah maupun anastesinya.
1. memberi/ mengabgrade pemberi pelayanan, supaya yan sedasi

bisa di jalankan di ruangan dengan aman dg cara sekolah.
2. sumber luar untuk yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) yg ditetapkan dan dilaksanakan.
1. segera di buat Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan

sedikitnya elemen a) smp dgn f
2. abgrade petugas yg kompeten atau sekolahkan yg ada

3. segera di buat agar dokter atau tim anastesi bisa asesmen sesuai
kebutuhan
4. abgrade petugas yg kompeten atau sekolahkan yg ada
5. sudah di dokumen tasikan tetapi masih gabung dengan
laporan anstesi
1. bisa dilakukan oleh penata anstesi dengan di konfirmasi oleh

dokter anastesi
2. segera di buat pedoman asesmen pra induksi
3. segera cari petugas yg kompeten atau yg ada di sekolahkan

REKOMENDASI / SARAN
4. segera di buat agar bisa di dokumentasikan.
1. program operasi di elektifkan agar lebih terencana dengan baik
2. manajemen memberi informasi/SK untuk dokter anastesi agar

bersedia memberikan asesman.
3. sekolahkan yg sudah ada/abgrade ilmu melalui inhaus taining
4. buat form yg standar RS dan Samakan persepsi agar semua

dokumentasi pasien sama.
5. -
1. Segera di Sahkan SK direktur untuk pembuatan monitoring RR
2. sosialisasi / inhoustraining terkait perawat RR agar selalu

ter abgrade pengetahuannya
3. standar pembuatan monitoring RR dg nilai aldrette/lockhart
untuk GA dan bromage score utk spinal
4.-
1. dokter yang belum tahu agar segera di beri informasi oleh

manajemen agar segera bisa terlaksanan
Asesmen pra bedah dilakukan sebelum pelaksanaan
tindakan agar bisa di lakukan di poli atau pun IBS
2. Lebih teliti untuk menentukan tindakan agar tidak dua kali

asesmen kepada keluarga dan menghambat operasi
3. Sudah berjalan Lebih teliti untuk menentukan tindakan agar

tidak dua kali asesmen kepada keluarga dan menghambat operasi
REKOMENDASI / SARAN
4. Ada tim sendiri yang memverifikasi dokumen agar lebih fokus
tidak ada yg terlewat.
5. pemberitahuan dari manajemen untuk pelaksanaan Team out

agar setiap team out tidak canggung operator yang mimpim
bukan asisten/ anastesi
NO STANDAR AKREDITASI REALITA Rekomendasi Saran
MPO1
1
ada dokumen Kebijakan Pelayanan Farmasi sudah ada dokumennya, edit terakhir sebelum Review ulang dokumen, edit sesuai dengan
meliputi : perencanaan , pengadaan, penyimpanan, bimbingan hasil bimbingan dan kemampuan rumah sakit
distribusi, dalam mengimplementasikan
2
dokumen pengorganisasian sudah ada,struktur
organisasisi jugah sudah ada, uraian tugas per individu
ada dokumen pedoman pengorganisasian, bagan belum ada, banyak petugas yg merangkap jenis JOBDESK sedang dalam proses pembuatan,
organisasi dan uraian tugas by name pekerjaan yangt sama atau tugas pekerjaan belum disesuaikan dengan kemampuan individu dan
terbagi realistis
3
Formularium belum ada, baru ada daftar obat rumah
Formularium Rumah sakit, dibuat oleh PFT, adanya sakit. daftar obat kosong juga belum tersedia di unit
info obat di unit pelayanan contoh: ada daftar stok pelayanan.
obat kosong Pembentukan panitia farmasi terapi
4
Bukti Review sistem Manajemen obat contoh: ada belum ada daftar pemasok yg oneprestasi daftar obat kosong sdg dibuat
daftar pemasok atau PBF yang one prestasi
MPO 1.1
1 Belum ada supervisi farmasi dengan SDM yg belum rekruitmen D3 farmasi dan apoteker sesuai
tersedia atau minim SDM yang sesuai standar Permenkes
Adanya supervisi farmasi (bukan kepala instalasi)
yang bertugas mensupervisi semua aktivitas
pelaksanaan pelayanan farmasi. Supervisi minimal
D3 farmasi dan ada SK pengangkatan oleh direktur
rumah sakit (STRTTK, SIKTTK atau STRA dan
SIPA bila Apoteker lengkap). Pendelegasian
wewenang supervisi farmasi hanya boleh
didelegasikan ke sesama D3 farmasi atau sesama
apoteker
MPO 2
1
Adanya MOU dengan Apotek di luar rumah sakit, Belum ada MoU atau perjanjian kerjasama dengan
yang bertujuan untuk menjamin ketersedian obat apotek luar rumahsakit SOP bila obat kosong sudah Pembuatan form kerjasama obat kosong
apabila stok di rumahsakit kosong. --> SOP bila ada dengan alt:
obat kosong RSU Banyumas, RSU Margono, dll
2 PFT belum terbentuk apalagi SK nya, Data atau
laporan revisi obat secara berkala sesuai
perkembangan terbaru belum ada. MoU dengan
Adanya PFT (panitia Farmasi dan Terapi) atau KFT pemasok belum pernah lihat
(komite farmasi dan Terapi), ada bukti, ada SK,
daftar hadir dan catatan Rapat PFT dalam Pembentukan panitia farmasi terapi
menyusun Formularium Rumah sakit. Adanya ketua: dr Syafiq
Revisi Obat secara berkala sesuai perkembangan Wakil dr Tuti Bimasari - berhubungan
terbaru. Dan adanya MoU dengan pemasok. dengan jangmed
sekretaris Tri Ambar
3 realisasinya sudah sesuai dengan SPO, SPO sudah
Adanya SPO bilamana obat tidak tersedia, berikut tersedia
pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran
subtitusinyta
MPO 2.1
1 Adanya kriteria penambahan dan pengurangan obat belum ada kriteria, penambahan dan pengurangan adanya perencanaan pembelian, diberlakukan
baru dalam formularium, dan cara antisipasi apabila hanya berdasarkan kebutuhan/ permintaan dari dokter kriteria apa saja yg harus dipenuhi apabila
ada KTD dalam penambahan dan pengurangan obat tertentu saja. Dan tidak ada antisipasi apabila obat ada penambahan atau pengurangan obat
baru yang ditambahkna apakah menimbulkan KTD dalam formularium
atau tidak.
2 Belum berjalan semua

adanya proses revisi formularium (minimal 1 tahun
sekali), dan review dan evaluasi tahunan atas daftar
obat rumah sakit berdasarkan safety dan Pembuatan formularium untuk diketahui
efektifiasnya. komite medik dan IFRS
MPO 2.2
1 SOP bila gudang farmasi tutup, dan SOP untuk
pengadaan obat kosong sudah ada
Adanya SPO bila Gudang Farmasi tutup, dan
adanya SPO untuk pengadaan obat kosong yang
biasanya ada di RS.
pembuatan SPO bila obat habis malam hari
2 SOP diatas belum disosialisasikan sehingga prakteknya
Semua Staf Farmasi mengetahui proses diatas belum sesuai SOP Sosialisasi segera
MPO 3
1 tidak ada pengaturan/ kontrol, tidak bisa dijamin
stabilitas, ED, dan kualitas obatnya ketika obat
disimpan selain unit Farmasi. Labeling belum ada dan
Obat dengan resiko tinggi dan obat-obatan yang belum ada pemisahan antara obat biasa dan obat
disimpan di area yang kritis dan berisiko tinggi beresiko tinggi di ruangan selain farmasi. Tugas besar tim farmasi untuk alur
harus disimpan dalam kondisi yang sesuai, penyimpanan dan distribusi obat di RSSM.
dikontrol, diberi label secara akurat menyebutkan Perlu dilakukan rapat internal dan terkait
isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan, serta manajemen mempertimbangkan kemampuan
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan direktur IFRS dibandingkan tugas simpan dan
untuk memastikan obat disimpan secara benar. distribusi obat terutama pasien rawat inap,
melibatkan TSG dan perawat ruangan
2
obat yang dibawa pasien dari rumah diatur oleh pembuatan tempat rekonsiliasi obat di unit
kiebijakan rumah sakit, yaitu disimpan di unit selama ini obat yang dibawa pasien sendiri dari rumah depo rawat inap
farmasi yg dapat menjamin stabilitas obatnya disimpan diruang perawat kerjasama dengan IGD dan TPPRI (dokter
dan perawat)
MPO 3.1
1
ada kebijakan rumah sakit mengenai penyimpanan
produk nutrisi, obat radio aktif, obat sampel serta
SPO yang mengaturnya belum ada mempelajari kemampuan RSSM dalam
penyimpanan obat, nutrisi, dan radioaktif
MPO 3.2
1 obat emergency hanya ada di instalasi farmasi, dan
Adanya obat emergensi di area kritis, daftar obat daftar obat emergenci satu dengan yg lainya sama.
yang disesuaikian dengan kondisi emergency kit Jarang monitor.
berada, penyimpanan yang terkontrol, dijaga dan
dilindung dari pencurian serta dimonitor secara
tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
Di SK kan Kebijakan yang mengaturnya dan SPO
yg rinci. aktivasi kembali obat area kritis
MPO 3.3
1 SPO sudah ada, belum pernah memusnahkan obat ED
baik sendiri maupun lewat pihak ketiga, pengelolaan
Ada sistem penarikan obat, dan kebijakan serta SPO belum terkontrol, hanya bebeprapa obat ED saja yang
yang mengatur pengelolaan obat hampir ED, obat retur ke pemasok.
ED, pemusnahan obat ED secara rinci. Kebijakan
dan prosedur diimplementasikian.
pembuatan alur pemusnahan obat ED
MPO 4
1 SPO sudah ada, belum ada pelatihan staf terkait
tentang praktik penulisan resep, pemesanan dan
pencatatan
Ada kebijakan dan SPO tentang peresepan,
penulisan resep, resep tidak terbaca. Dan pelatihan
staf terkait untuk praktek-praktek penulisan resep,
pemesanan dan perencanaan
evaluasi resep perlu dilakukan
MPO 4.1
1 Ada kebijakan kelengkapan penulisan resep dokter
dan dokter
gigi yang memuat 9 elemen serta ada pelatihan dan
sosialisasi pembuatan SPO, pemberian informasi dan
resep belum memuat sembilan elemen , SOP sudah ada sosialisasi
MPO. 4.2
1
kebijakan dan spo yang mengatur tentang

pembatasan penu belum ada batasan penulisan resep obat-obat beresiko
lisan resep obat-obat beresiko tinggi, serta obat tinggi, semua dokter masih bebas menuliskan resep
obat-obat golongan narkotik dan psikotropik pembatasan resep dokter tentang psikotropik
MPO 5
1 Persiapan dan penyaluran obat disalurkan dalam ruang racik belum ada, ruang penyiapan obat steril
area yang bersih dan aman dengan peralatan dan belum tersedia
supplai yang memadai. Tersedia ruang racik yang
sesuai standart, ruang penyiapan obat steril misal jangka pendek, meja untuk meracik dialasi
tersedianya LAF dengan kaca agar gampang dibersihkan,
tidak ada sisa obat yangtertinggal dimeja
penyimpanan obat digudang maupun unit farmasi penyimpanan obat yang masih dalam kardus masih
lain, harus memenuhi standar 10 cm dari lantai, 100 bersentuhan dengan lantai, sebagian penyimpanan
cm dari atap, lemari narkotik dobel pintu dan kunci infus belum berpalet, penyimpanan obat diatas lemari
dipegang dua orang yang berbeda sampai menyentuh atap bangunan
Pembuatan proposal penyimpanan obat benar
MPO 5.1
1 form telaah resep sudah ada, implementasinya belum segera
adanya form penelaahan resep meliputi:

1. ketepatan dosis, frekuensi, dan route pemberian
2. Duplikasi
3. Alergi
4. Interaksi
5. Berat badan untuk pasien anak
6. kontraindikasi
7. ketepatan identitas pasien
MPO 5.2
1. Ada sistem yang seragam di RS untuk penyaluran

dan distribusi obat.
2. obat disalurkan dengan bentuk yang paling siap
diberikian dan diberi label apabila sudah dilepas
dari kemasanya, label meliputi nama obat,
dosis/konsentrasi, ED dan nama pasienya Sistem sudah seragam, yaitu menggunakan sistem
3. sistem mendukung penyaluran obat secara akurat UDD (unit dose dispensing, pelabelan belum ada
dan tepat waktu sama dengan MPO 3
MPO 6
1
ada SK direktur tentang petugas yang boleh
memberikan obat berdasarkan lisensi, sertifikasi, SK masing-masing petugas yang masuk kriteria yg
dan kompetensi contoh STR, dan SIPA boleh memberikan obat belum ada
pembuatan dokumen
MPO 6.1
1
verifikasi dilakukan apabila ada resep tak terbaca,
nama pasien tidak sesuai e-ktp atau belum semua sudah jalan di poli, belum ada pencatatan,
ada verifikasi obat berdasarkan jenis, jumlah dan aspek diverifikasi belum direview dengan dokter yang
dosis, rute pemberian serta identitas pasien. meresepkan untuk 1 bulan
MPO 6.2
1 Ada kebijakan, SPO dan kegiatan rekonsiliasi obat kebijakan dan SPO ada, implementasi belum
rekonsiliasi dilakukan oleh perawat ketika
mendampingi dokter poli, dokter visi tatau
dokter di IGD
ada kebijakan , Spo dan kegiatan mengenai

2 pengelolaan obat sempel belum ada aturan tentang penglolaan obat sempel Buat aturan
MPO 7
1 PTO baru berjalan di ruang anggrek, dokumentasi
yang digunakan adalah lembar pto
Ada kegiatan PTO (pemantauan terapi obat), MESO

(monitoring efek samping obat) untuk mencegah
KTD. Monitoring dilakukan secara kolaboratif.
hasil monitoring dicatat direkam medis
belum ada apoteker klinis
MPO 7.1
1 belum ada pelaporan KNC
Adanya proses pelaporan pencatatan, evaluasi dan
progres untuk penanganan KNC
PMKP
Target PIC
12-Nov Bayu
12-Nov Bayu, ambar
pasca rapat komite medik

terjadwl 12 November 2016 komite medik
dijadwal obat kosong keluar mingguan

per akhir minggu ini
daftar sistem 1 pintu koordinasi
dengan pak mambal, per akhir
bimbingan sudah ada ketentuan Bayu, ambar
Membuat target renstra pemenuhan

kebutuhan apoteker dan D3 farmasi.
Ket: kebutuhan minimal apoteker aktif
(di luar kepala Farmasi adalah 7 orang)
target renstra 3 tahun dipotong
tahunan > cek kebijakan manajemen Ambar
Target PIC
Target list apotek lengkap yang bisa

dipakai untuk kerjasama, pembuatan
form kerjasama per 30 akhir bulan ada
list
Ambar, Bayu, dkk
target per rapat komite medik terdekat

tgl 12 November/ sebelumnya dr Andi, dr Tuti
Review obat dahulu, direncanakan

bulan ini sudah ada review per obat
dan laporan ruangan mengenai obat Bayu, ambar
Update formularium untuk awal

november selengkap data yang sudah
ada Bayu, ambar, dkk
Target PIC
pembuatan alur pengambilan obat

malam hari / gudang tutup kerjasama
dengan tim farmasi/gudang. Target
sudah aktif per awal november Bayu, Ambar
s.d.a
Rapat internal Farmasi secepatnya

(jadwal awal akhir minggu ini) Bayu, ambar
perencanaan pusat rekonsiliasi obat

rawat inap, tempat, struktur dokumen,
dan alur rekonsiliasi direncanakan bisa
diaktifkan per awal november Bayu, ambar, dkk
Pembuatan studi, SPO paling tidak

sudah ada rencana saat bimbingan
dengan bagian dokumen (dr Rita) Bayu, Ambar
Target PIC
listing obat dan area kritis, setelah itu

pengajuan list keperluan area kritis
termasuk untuk tas emergency, area
emergency, kunci segel, keperluan tim
code blue, diajukan awal minggu
depan. dr Andi, dr Tuti, Bayu
pembuatan alur. Target studi minggu

ketiga pada oktober. Minggu keempat
ketemu jalurnya kemudian bisa
implementasi awal november Ambar, Bayu, dkk
evaluasi peresepan
pelatihan tim
aturan peresepan internal IFRS dan
unit terkait selain dokter.
Untuk dokter ditarget ada keputusan
by next komed meeting ambar, dr Andi, dr Rangga
Edaran?
Target PIC
kerjasama dengan komed mengenai

pembatasan, terutama cara penulisan,
pelimpahan tugas, pembagian batas
maksimal, pembatasan kewenangan
dokter umum, penghilangan fungsi
penulisan resep oleh bagian
keperawatan dr Andi, ambar, Bayu
Studi tempat racik yang baik yang bisa

ditempatkan di semua Unit terutama
ruangan, IGD, ICU, HD,dan Poliklinik -
cek konsultasi dengan dr Sardjana Bayu
Studi tempat penyimpanan obat,

pengajuan bagan dan kelengkapan
alat penyimpanan obat: kerjasama
dengan jangmed.
Langkah awal listing jenis obat di siaga
dan suhu penyimpanannya Ambar, dr Tuti
Target PIC
Ambar, Bayu, dkk
sama dengan MPO 3
pembuatan dokumen dan sosialisasi,

konfirmasi dengan keperawatan Ambar, Bayu, dkk
membahas jumlah maksimal

peresepan obat maksimal pada rapat
komed terdekat dr Andi, dr Tuti
Target PIC
sama dengan MPO rekonsiliasi Ambar, Bayu, dkk
Buat aturan segera Ambar, Bayu, dkk
renstra apoteker klinis

memberlakukan ke semua ruangan
memperbaiki tempat penyuimpanan
obat (cek jangmed)
awal November sudah mulai
pembenahan dr tuti, ambar, bayu
dr Rizka
RESUME BIMBINGAN AKREDITASI POKJA PPK BULAN OKTOBER 2016
POKJA STANDAR AKREDITASI KENYATAAN DI USUL TARGET PIC
LAPANGAN
PPK
PPK.1 Rumah sakit menyediakan
pendidikan untuk
menunjangpartisipasi pasien
dan kelurga dalam
pengambilan keputusan dan
proses pelayanan
EP 1.1 Rumah sakit merencanakan Belum terealisasi dalam Segerakan pengorganisasian Sosialisasi dan evaluasi -Pimpinan RS
pendidikan konsisten dengan pembentukan tim PKRS unit kerja yang mengelola setiap 1 minggu sekali -Kepala unit kerja yang
misi ,jenis pelayanan dan populasi edukasi (PKRS) Dan tugas- mengelola edukasi kepada
psien tugasnya pasien dan keluarga (PKRS)
-Pelaksana edukasi (Tenaga

medis,keperawatan,farmasi,
gizi,fisioterapi,dll)
EP 1.2 Tersedia mekanisme atau struktur Belum ada Renstra dan RKA Rumah sakit Sosialisasi dan evaluasi -Pimpinan RS
pendidikan yang memadai RKA yang mendukung setiap sebulan sekali -Kepala unit kerja yang
diseluruh rumah sakit terselenggaranya mengelola edukasi kepada
edukasi kepada pasien dan pasien dan keluarga (PKRS)
keluarga
EP 1.2 Tersedia mekanisme atau struktur Belum ada Renstra dan RKA Rumah sakit Sosialisasi dan evaluasi
pendidikan yang memadai RKA yang mendukung setiap sebulan sekali
diseluruh rumah sakit terselenggaranya
edukasi kepada pasien dan
POKJA STANDAR AKREDITASI keluarga
KENYATAAN DI USUL TARGET PIC
LAPANGAN
EP 1.3 Struktur dan sumber daya Baru dibentuk Segera dijalankan sesuai -Pimpinan RS
pendidikan diorganisasikan secara tugasnya -Kepala unit kerja yang
efektif mengelola edukasi kepada
pasien dan keluarga (PKRS)

PPK.2 Pendidikan berfokus pada

pengetahuan dan ketrampilan
spesifik yang dibutuhkan pasien
dan keluarga dalam pengambilan
keputusan, berpartisipasi dalam
asuhan berkelanjutan dirumah
EP 1 Dilakukan assesmen kebutuhan Sudah dilakukan assesmen Segera diadakan form Setiap hari pada pasien -Pimpinan RS
pendidikan pasien dan keluarga tapi belum ada pengkajian edukasi pasien baru dan keluarga -Pimpinan keparawatan
pendokumentasian ,sudah dan keluarga -DPJP
ada
-Pelaksana ruangan
kebijakan,panduan,SPO
keperawatan
farmasi,gizi,fisioterapi,dll
EP 2 Hasil assesmen kebutuhan Tidak ada lembar form Segera diadakan form Setiap hari pada pasien -Pimpinan RS
pendidikan dicatat direkam medis pengkajian edukasi pasien pengkajian edukasi pasien baru dan keluarga
pasien dan keluarga dan keluarga
EP 2 Hasil assesmen kebutuhan LAPANGAN
Tidak ada lembar form Segera diadakan form Setiap hari pada pasien
pendidikan dicatat direkam medis pengkajian edukasi pasien pengkajian edukasi pasien baru dan keluarga -Pimpinan keparawatan
pasien dan keluarga dan keluarga
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 3 Tersedia sistem pencatatan Tidak ada lembar form Segera diadakan form Sosialisasi dan evaluasi -Pimpinan RS
pendidikan pasien yang seragam pengkajian edukasi pasien pengkajian edukasi pasien setiap seminggu sekali -Pimpinan keparawatan
oleh seluruh staf dan keluarga dan keluarga -DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 4 Ketika inform consent Sudah mulai dilakukan Harus ada yang bertanggung Setiap ada pasien baru -Pimpinan RS
dipersyaratkan,pasien dan general inform consent jawab dilakukannya inform dan setiap diperlukannya
keluarga belajar tentang proses consent tindakan kedokteran
memberikan inform consent (lihat ataupun keperawatan
juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3,
EP 1 dan 2)
-Pimpinan keparawatan
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
LAPANGAN
EP 5 Pasien dan keluarga belajar Belum terealisasikan untuk Segera diadakan form Setiap ada pasien baru -Pimpinan RS
tentang bagaimana berpartisipasi SPO keterlibatan pasien pengkajian edukasi pasien dan setiap diperlukannya
dalam pengambilan keputusan dan keluarga dalam dan keluarga tindakan kedokteran
terkait pelayanannya (lihat juga pelayanan ataupun keperawatan
HPK.2, EP 1)
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 6 Pasien dan keluarga belajar Sudah diterangkan tentang Setiap DPJP diusahakan -Pimpinan RS
tentang kondisi kesehatannya dan penyakitnya oleh DPJP harus menjelaskan kepada -Pimpinan keparawatan
diagnosis pasti (lihat juga pasien dan keluarga tentang -DPJP
HPK.2.1, EP 1) diagnosa dan penanganannya
dengan jelas -Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 7 Pasien dan keluarga belajar Sudah ada untuk informasi Penjelasan yg lebih jelas lagi Setiap ada pasien baru -Pimpinan RS
tentang hak mereka untuk HPK agar pasien dan keluarga -Pimpinan keparawatan
berpartisipasi pada proses lebih memahami -DPJP
pelayanan (lihat juga HPK.2.1, EP
-Pelaksana ruangan
4)
keperawatan
PPK. 2.1 Dilakukan asesmen

kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga
LAPANGAN
EP 1 Pasien dan keluarga dilakukan Belum ada panduan untuk Panduan Setiap pasien baru -DPJP
asesmen atas elemen : a) sampai assessment dalam variable
dengan e) dalam maksud dan emotional dan
tujuan HPK.1.1, EP 1) motivasi,keterbatasan fisik
dan kognitif
-Pelaksana pelayanan
keperawatan, farmasi,
gizi,fisioterapi, dll
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk Form edukasi yang Segera diadakan form -DPJP
membuat rencana pendidikan disepakati bersama belum pengkajian edukasi pasien -Pelaksana pelayanan
ada dan keluarga keperawatan, farmasi,
EP 3 Temuan asesmen Form edukasi yang Segera diadakan form -DPJP

didokumentasikan dalam rekam disepakati bersama belum pengkajian edukasi pasien -Pelaksana pelayanan
medis pasien ada dan keluarga keperawatan, farmasi,
PPK.3 Pendidikan dan pelatihan

membantu pemenuhan
kebutuhan kesehatan
berkelanjutan dari pasien
LAPANGAN
EP 1 Pasien dan keluarga mendapatkan Sudah dilakukan edukasi Segera diadakan resum dan -Pimpinan RS
pendidikan dan pelatihan untuk menggunakan surat kontrol form untuk kebutuhan
memenuhi kebutuhan kesehatan kesehatan berkelanjutan yang
berkelanjutan atau mencapai diberikan saat pasien pulang
sasaran kesehatannya (lihat juga
MKI.3, EP. 1& 2)
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 2 Rumah sakit mengidentifikasi dan Promosi baru Diusahakan media tentang -Pimpinan RS
menjalin kerjasama dengan mengunggulkan tentang jenis penyakit dan
sumber-sumber yang ada di pelayanan rumah sakit pencegahannya kepada
komunitas yang mendukung keluarga dan pasien
promosi kesehatan berkelanjutan
dan pendidikan untuk pencegahan
penyakit (lihat juga APK.3.1, EP
2, dan TKP.3.1, EP 1)
LAPANGAN
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 3 Bila kondisi pasien Belum ada Diusahakan untuk -Pimpinan RS

mengindikasikan, pasien dirujuk dilakukannya penyuluhan
ke sumber-sumber yang tersedia kepada masyarakat terkait -Pimpinan keparawatan
di komunitas (lihat juga TKP.3.1, pelayanan kesehatan -DPJP
EP 2) -Pelaksana ruangan
keperawatan
PPK.4 Pendidikan pasien dan keluarga

termasuk topik-topik berikut ini,
terkait dengan pelayanan pasien :
penggunaan peralatan medis yang
aman, potensi interaksi antara obt
dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi
LAPANGAN
EP 1 Terkait dengan pelayanan yang Sudah dijelaskan tapi Libatkan petugas farmasi -Pimpinan RS
diberikan, pasien dan keluarga belum maksimal untuk menjelaskan tentang
dididik tentang penggunaan penggunaan seluruh obat-
seluruh obat-obatan secara efektif obatan secara efektif dan
dan aman, serta tentang potensi aman, serta tentang potensi
efek samping obat, pencegahan efek samping obat,
terhadap potensi interaksi obat pencegahan terhadap potensi
dengan obat OTC dan atau interaksi obat dengan obat
makanan OTC dan atau makanan
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang Sudah dijelaskan Perawat harus kompeten -Pimpinan RS
diberikan, pasien dan keluarga dalam mengedukasi tentang
dididik tentang keamanan dan keamanan dan efektivitas
efektivitas penggunaan peralatan penggunaan peralatan medis
medis
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 3 Terkait dengan pelayanan yang Sudah dilakukan oleh Petugas gizi harus melibatkan -Pimpinan RS
diberikan, pasien dan keluarga petugas gizi pada beberapa anggota -Pimpinan keparawatan
dididik tentang diet dan nutrisi keluarga dan pasien
yang benar
EP 3 Terkait
POKJA dengan pelayanan
STANDAR AKREDITASI yang Sudah dilakukan olehDI
KENYATAAN Petugas giziUSUL
harus melibatkan TARGET PIC
diberikan, pasien dan keluarga petugasLAPANGAN
gizi pada beberapa anggota
dididik tentang diet dan nutrisi keluarga dan pasien
yang benar -DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 4 Terkait dengan pelayanan yang Sudah ada penilaian tingkat Perawat Harus berkompeten -Pimpinan RS
diberikan, pasien dan keluarga dan manajemen nyeri dalam pengkajian dan -Pimpinan keparawatan
dididik manajemen nyeri (lihat pengelolaan nyeri sesuai SPO
-DPJP
juga PP.6, EP 3)
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 5 Terkait dengan pelayanan yang Sudah ada pelayanan Diharapkan keluarga dan -Pimpinan RS
diberikan, pasien dan keluarga rehabilitasi oleh fisioterapi pasien mengerti tentang cara -Pimpinan keparawatan
dididik tentang rehabilitasi rehabilitasi yang diberikan
oleh fisioterapi -DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
PPK.5 Metode pendidikan

mempertimbangkan nilai-nilai dan
pilihan pasien dan keluarga, dan
memperkenalkan interaksi yang
memadai antara pasien, keluarga
dan staf agar terjadi pembelajaran
EP 1 Ada proses memverifikasi bahwa, Belum tersedia form Segera adakan form -Pimpinan RS
pasien dan keluarga menerima dan pengkajian dan edukasi pengkajian dan edukasi yang
memahami pendidikan yang yang disepakati disepakati
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2)
EP 1 Ada proses memverifikasi bahwa, Belum tersedia form Segera adakan form
pasien dan keluarga menerima dan pengkajian dan edukasi pengkajian dan edukasi yang
memahami pendidikan yang yang disepakati disepakati
POKJA diberikan (lihat juga
STANDAR AKREDITASIMKI.3, EP 1 KENYATAAN DI USUL TARGET PIC
dan 2) LAPANGAN
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 2 Mereka yang memberikan Pada beberapa Pasien dan Pelatihan komunikasi -Pimpinan RS
pendidikan perlu mendorong keluarga masih pasif dalam terapeutik dan panduan
pasien dan keluarganya untuk bertanya
bertanya dan memberi pendapat
sebagai peserta aktif (lihat juga
HPK.2, EP 1)
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 3 Informasi verbal perlu diperkuat Sebagian sudah ada Pembuatan leaflet-leaflet -Pimpinan RS
dengan materi secara tertulis yang tentang
terkait dengan kebutuhan pasien penyakit,gizi,fisioterapi, da n
dan konsisten dengan pilihan obat-obatan
pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1,
maksud dan tujuan, dan MKI.3)
-DPJP
LAPANGAN
-Pelaksana ruangan
keperawatan
PPK.6 Tenaga kesehatan profesional

yang member pelayanan pasien
berkolaborasi dalam memberikan
pendidikan
EP 1 Bila ada indikasi pendidikan Sudah dilakukan Berikan materi edukasi -Pimpinan RS
pasien dan keluarga diberikan kolaboratif kepada pasien dan -Pimpinan keparawatan
secara kolaboratif keluarga
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 2 Mereka yang memberikan Belum semua petugas Adakan pelatihan-pelatihan -Pimpinan RS

pendidikan harus memiliki memiliki sertifikat utk staf rumah sakit yag -Pimpinan keparawatan
pengetahuan yang cukup tentang kompetensi terkait
subjek yang diberikan -DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 3 Mereka yang memberikan DPJP belum DPJP harus bias -Pimpinan RS

pendidikan harus menyediakan memaksimalkan waktu memaksimalkan waktunya
waktu yang adekuat untuk edukasi pasien dan untuk memberikan edukasi -Pimpinan keparawatan
keluarga pasien dan keluarga
-DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
EP 4 Mereka yang memberikan Belum semua petugas Adakan pelatihan tentang -Pimpinan RS
pendidikan harus mempunyai memiliki kompetensi dalam komunikasi
ketrampilan berkomunikasi (lihat berkomunikasi yang efektif
juga PAB.5.1, EP 2)
EP 4 Mereka yang memberikan LAPANGAN
Belum semua petugas Adakan pelatihan tentang
pendidikan harus mempunyai memiliki kompetensi dalam komunikasi -Pimpinan keparawatan
ketrampilan berkomunikasi (lihat berkomunikasi yang efektif
juga PAB.5.1, EP 2) -DPJP
-Pelaksana ruangan
keperawatan
Hal yang harus dikerjakan PMKP SARAN/ REKOMENDASI TARGET PIC
Pembentukan komite mutuà termasuk didalamnya adalah PPI dan
SKP, sub komite PMKP (keselamatan pasien, menejemen resiko,
mutu, veifikator dan validator)
Penentuan area prioritas oleh komite mutu( tempat

pelayanan/topikal)à metode skoring/non skoring
Hitung ada berapa gugus mutu dalam rumah sakità lihat struktur
organisasi (masung-masing unit harus dinilai mutunya)
Kebijakan mutu (termasuk juga bagaimana hasil analisis komite

mutu disosialisasikan internal, ketetapan kejadian sentinel)
Pedoman mutu rumah sakit

SK mutu
Notulen rapat mutu
SK pengangkatan komite mutu
Laporan Tim mutuàkomite mutu
Lap kom mutuà direktur
Setelah area prioritas ditemukanà susun indikator mutu( harus in
line dengan area prioritas)à buat program mutu
Buat program prioritas bagi bagian yang akan ditingkatkan setelah
prioritas mutu 1 tercapaià Buku progran peningkatan mutu
Ada ruangan khusus bagi komite mutu untuk memajang hasil

penilaian mutu dan absensi gugus mutu
Pelatihan tim mutu oleh yang berkompeten dalam melatih
Orang yang ada dalam tim mutu bukan orang pelayanan susah
Jika ada kebijakan baru yang ditetapkan harus dinilai apakah efektif
dan efisien dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjut (termasuk jika
ada keluhan baik dari dokter, perawat dan pasien yang signifikan
mempengaruhi mutu)
Panduan praktek klinis, panduan asuhan keperawatan, panduan
asuhan gizi dan pandua asuhan farmasi yang menyangkut area
prioritas
Buat CP minimal 2 yang menyangkut area prioritas( CP fungsinya

sebagai evaluasi apakah tindakan yang dilakukan sudah sesuai yang
direncanakan atau belum)à evaluasi hasilnyaà Dokter umum atau
perawat senior yg menjadi case manager
Buat profil indikator, data indikator dan laporan hasil indikatorà

semua indikator disahkan oleh direktur
Harus ada proses validasi data, validasi dilakukan oleh orang yang
tidak mengumpulkan data( komite mutu)
Jumlah sample ditentukan dengan tabel kretz, jika sample kurang
dari atau sama dengan 30 harus diambil semuanya
SPO RCA (menyangkut juga tindak lanjut kejadian sentinel)
SPO sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
termasuk kejadian sentinel
SPO pembuatan TIM RCA sampai dengan proses RCA
Kejadian sentinel wajib RCA tapi kalo KNC dan KTD di riskgrading
dulu kalo setelah dirisk grading hasilnya merah maka dilakukan RCA,
jika hasilnya hijau atau kuning maka dilakukan investigasi sederhana
2 mingguà dibuat laporan juga bahwa dilakukan proses investigasi,
tim RCA boleh berasal dari luar rumah sakit, harus ada ketua tim
RCA ( orang yang terlibat dalam kasus tidak masuk dalam tim RCA
namun dapat dihadirkan sebagai saksi)à setelah akar masalah
sudah didapat harus ada tindak lanjut dari
direkturàkebijakan/programàdievaluasi efektif atau tidak
FMEA biasa pada kejadian yang belum terjadi atau yang sudah
terjadi hasilnya adalah prosedur baru
Buat tabel KNC,
Kebijakan direktur tentang KNC, pelaporan dan tindak lanjut KNC
Laporan program mutu isinya ( indikatoràanalisisàrekomendasi)
Identifikasi resiko(ditentukan oleh sub bagian menejemen resiko)

àrisk gradingà FMEAà rekomendasi FMEA
Buku pedoman menejemen resiko rumah sakit disahkan oleh
direktur
Permasalahan Kunci (Big Solusi Jangka Pendek / Panjang
No. Standar Akreditasi Target (Jangka Pendek / Panjang) PIC (Pokja / Fasilitator / Atasan)
Problem) (Kolaboratif dengan Pokja....)
Peninjauan dan penggantian SK

yang standar dan dilampirkan uraian 2 - 3 pekan untuk meninjau dan
SK Pengangkatan staf dan uraian tugas masing-masing, kolaborasi mengganti SK yang standar
1 KPS 1 - 2 tugas dan tanggung jawab dengan pokja TKP bersama uraian tugasnya Dwi Arif
penilaian unit per 3 bulan sekali dan

Penilaian / evaluasi dari SK, evaluasi kinerja karyawan 1 tahun 1 - 3 bulan untuk menilai /
pertama kali diangkat, sampai sekali dan penyusunan file evaluasi kinerja seluruh
sekarang dan penyusunan file kepegawaian dari akhir s/d awal karyawan dan penyusunan file
2 KPS 3 - 5 kepegawaian pertama kali diangkat kepegawaian Edoardo
Program diklat RS --> internal dan

eksternal --> 20 jam /tahun Mengaktifkan tim diklat baik untuk
setiap karyawan serta pelatihan memberikan diklat bagi setiap 1 - 3 bulan untuk memberikan
3 KPS 8 - 8.3 BHD karyawan, terlebih tentang BHD kesempatan diklat internal Tim Diklat
Ada program pelayanan kesehatan

Staf yang terpapar infeksius atau staf dan program vaksinasi serta Penentuan dan prioritas unit-unit
4 KPS 8.4 penyakit menularkan penyakit imunisasi di vaksinasi dan imunisasi Tim PPI
Kolaborasi dengan komite medis di

SPK dan RKK dokter di file sub komite kredensial untuk 1 - 2 bulan SPK dan RKK dokter
kepegawaian, file kredensialing, mengkredensialkan seluruh staf selesai oleh sub komite
5 KPS 9 - 10 dan unit pelayanan medis dan dokter kredensial Komite Medis
Kolaborasi dengan komite

keperawatan di sub komite
kredensial untuk 1 - 2 bulan SPK dan PK staf
SPK dan PK staf keperawatan file mengkredensialkan seluruh staf keperawatan oleh sub komite
6 KPS 12 - 14 kredensial dan unit pelayanan keperawatan kredensial keperawatan Komite Keperawatan
Kolaborasi dengan kollegium /

persatuan tenaga kesehatan lain
untuk mengkredensialkan seluruh 1 - 2 bulan menghubungi
SPK dan PK staf tenaga kesehatan tenaga kesehatan lain (atau melalui kollegium atau Mitra Bestari di
lain di kepegawaian, file Mitra Bestari RSU Siaga Medika sekitar Banyumas untuk
7 KPS 15 - 16 kredensial dan unit pelayanan Banyumas lain) kredensialing Bambang Suhartono
Permasalahan Kunci (Big Solusi Jangka Pendek / Panjang
No. Standar Akreditasi Target (Jangka Pendek / Panjang) PIC (Pokja / Fasilitator / Atasan)
Problem) (Kolaboratif dengan Pokja....)
Verifikasi ijazah dan STR serta SIP Meninjau dan menyegerakan

yang terdokumentasikan dari verifikasi ijazah, STR, dan SIP dari 1 - 2 bulan untuk mengirimkan
8 KPS 12 (tambahan) sumbernya seluruh tenaga kesehatan yang ada surat verifikasi Edoardo
Melengkapi dokumen perjalanan karir setiap orang di SM,
fokuskan sementara di setiap kepala kepala unit terkait, di
ttd direktur, diberi tugas personal
melengkapi dokumen studi dan pelatihan per orang, per

orang diberi checklist. KPS mengecek ulang setiap orang
yang tugas di siaga medika
melengkapi SIP STR per orang di tempat dokumen
Melengkapi sumpah jabatan bagi pegawai non medis

Point - point penting ttg PPI
ppi 1
ketua komite ppiàharus ikut kursus ipco
yg diakui ipco atau ipcn
ketua komite ppiàipco
buku pedoman ppi terbaru 2011
ruang isolasià 1 ruang 1 bed
isolasià harus ada jalur khusus, tidak boleh bareng
poli tbàharus di luar, harus dekat dengan udara

bebas, jendela harus seperti kupu-kupu, tidak boleh
ber AC, harus terkena sinar matahari langsung, ada
tempat pengeluaran dahak tersendiri.
laundryàtidak boleh menghitung jumlah linenà

linen dari ruangan harus masuk laundry, kantung
kuning harus dicatetin nomornya, spoelhook ada di
ruangan.
CSSDàsemua alat, instrumen, linenà165 m2

ruang isolasi minimal 3x4 m2
bangsal dipisah bedah dan non bedah.
ppi 2
anggota komite ppi: direvisi
SPO!!!
kebijakan ppi
pedoman ppià pakai yang 2011
komite ppi, tim ppi, regulasi, uraian tugasàdokumen
yang diminta
ppi 3
yang disorot programnyaàbuku program ppi 25 jenis

imunisasi hep Bà belum ada kebijakanàhati-hati,
mending tidak usah dicatet ya..
Program PPI: pendahuluan, latar belakang,
kegiatanà ikuti template, tahun dibuat 2016 dan
2017
ppi 4
punya meja sendiri untuk ipcn
anggaran untuk ppiàkomite ppi mengajukan
anggaranàAPD, pouches, desinfektanàkoordinasi
dengan farmasi.
sistem pencatatanà dg softwareàcatat jumlah APD,
handrub
ppi 5
programnya isinya masuk akal atau tidakàharus ada
pelaksanaan dan pelaporannya.
assesmen resikoàuntuk mengarahkan program
intinya isinya program yang dilihat
di dalam programà tercakup pencegahan
resikoànanti muncul monitoring
ppi 5.1àlihat program ppi
seluruh area RS masuk area ppi.
lihat SPOàjalan apa tidakàkeliling lapangan.
kebersihan, sampah,
ppi 6
spo surveiilance, data, laporan ke komite, tindak
lanjut, assesmen risk infeksi
ep. 4àICRA
Risk Assesment Meeting Infectionà yg mengorganisis
komite ppi.
agendakan pertemuan untuk membentuk RAMI
Issue infeksiàdevice
ppi 7
daftar risiko di seluruh bagian
upaya menurunkan risikoàrekomendasi kepada
direktur (dokumen pelaporan kepada direktur)
ppi 7.1
sterilisasi, laundry linen
berdasarkan pedoman sterilisasi
sterilisasi harusnya sentralà pouches
mesin pengering sudah tidak dipakai!!
7:01:01
peralatan single use yang direuseàdializeràharus
ada kebijakan
yang tidak bisa di reuse
kebijakan untuk peralatan yang kadaluwarsaàtanggal
kadaluwarsa
buat ketentuan masing-masing tanggal kadaluwarsa
untuk alat dan linen
monitoring, implementasi, kebijakan!!
7:02
regulasi dengan pembuangan sampah yang tepat

SPO transfer sampah
SPO standar penanganan jenazah infeksiusàdiplastik,
keluarga tidak boleh lihat
menkes 24 tahun 2016àpersyaratan teknis
banguanan rumah sakit
7:03
pake jerigen, ndak mesti pake safety box
flabot infus galon hd
7:04
dapur dan mesin
ada standar dapuràliat di PMK 24 2016àpertukaran

udara 10 kali per jamàtiap 6 menità cek pake
sulfurà intiinya ndak boleh panas
dapur susu harus ada
ruang penyimpanan troli gizi, ruang ganti APD
Engiineering controlà ruang isolasi, OK dipasang
filteràAC ioniser, hepa filter
7:05
harus setiap pembanguann harus lewat PPIà ada
tabelnyaaa
sesudah jalanàdinilai dampaknya
ppi 8
jika tidak bisa pakai tekanan negatifàpake
hepaàuntuk pencegahan airborne
ruang isolasiàkebijakan
1 ruang 1 bed, boleh pake AC jika air lock ga bs pake.

setelah dirujukàmisal ambulance didisinfekasi
penyakit menularàjalur tersendiri atau ditaruh di luar

semua staf pelaksana harus dididik.
linen bersih dan linen kotor bisa satu pintu tapi beda
jam.
pengunjung ICU tidak dipakai baju, sendalnya sendiri
diplastikin
ICUà waktu kunjung sendiri
spoelhook bisa didekat chancing roomàICU
spoelhook di ruangan cukup disemprot jangan

direndam. linen sampai laundry langsung masuk, tidak
di hitung lagi.
ppi 9
regulasi kapan menggunakan APD
prosedur cuci tangan
kapan handrub, kapan handwash
set ganti balut/per pasienà atau di DTT
ppi 10
surveillance OK, perinatologi, ICU
10:02
ada laporan dari program PPIà25 program ppi
10:04
ppi 11.
program orientasi untuk karyawan baru..lakukan pre
test dan post test..
diklat ppi untuk seluruh staf.
edukasi kepada masyarakat dan pengunjung
sosialisai program dan kebijakan ppi
jika ada kecenderungan kesalahn, langsung diedukasi
rencana kebutuhan bahan dan alat!!!!

HASIL BIMBINGAN AKREDITASI MKI
NO STANDAR AKREDITASI REALITA DI RSU SIAGA MEDIKA REKOMENDASI / SARAN
Buat populasi pasien untuk mengetahui srategi kebutuhan
Belum dibuat Populasi data Pasien
edukasi pasien. Data didistribusikan ke masing2 PPA
1 MKI 1
Leaflet tentang Fasilitas kamar belum
buat leaflet Fasilitas kamar beserta tarif
tersedia
Website masih kosong, belum tersedia
tentang jadwal dokter, bagaimana cara
update website tentang jadwal dokter, bagaimana cara
pasien medapat pelayanan (perjanjian atau
pasien medapat pelayanan (perjanjian atau datang
2 MKI 2 datang langsung), fasilitas ruang rawat
langsung), fasilitas ruang rawat inap, transportasi menuju
inap beserta tarif, transportasi menuju
rumah sakit, poliklinik beserta jadwal dokter.
rumah sakit, poliklinik beserta jadwal
dokter.
Belum ada formulir edukasi pasien di
segera di implementasikan
dokumen rekam medis
3 MKI 3
Belum dibentuk petugas penerjemah penerjemah bahasa sunda bisa ditunjuk Ibu Sri Maryati
bahasa (CICI), Bahasa Arab Ust. Luki
belum adanya pedoman komunikasi efektif
draft pedoman komunikasi efektif sudah ada tinggal
sebagai acuan dalam berkomunikasi di
diterapkan
seluruh bagian RS
belum prosedur yang baku tentang transfer
draft spo sudah ada dan tinggal sosialisasi
pasien rumah sakit
Formulir transfer pasien belum diterapkan segera diterapkan (Pokja APK)
dalam rekam medis
4 MKI 4
tidak ada pembuatan laporan tentang dokter segera buat laporan (terkait Pokja MPO)
mana saja yang dalam penulisan resepnya sulit
dibaca untuk di laporkan ke komite medis
perlu dibuat surat edaran atau papan pigura yang berisi tetntang
belum dibuat visi,misi,tujuan, kebijakan visi, misi, tujuan beserta kbijakan penting dan rencana kerja RS
penting dan rencana kerja RS
Belum dibuat SK dan pembentukan KSM
5 MKI 5 segera dibuat SK beserta UAN (undangan rapat notulen)
berserta rapat/pertemuan
Dokumen Transfer Pasien antar bagian dan antar RS segera
6 MKI 6 Belum diterapkan formulir transfer pasien
di terapkan dan dimasukkan ke status pasien
belum ada komite rekam medis yang salah segera bentuk komite rekam medis, dan buat pertemuan /
satu fungsinya mereview formulir rekam rapat yang membahas tentang formulir pembaharuan yang
7 MKI 7 medis minimal 1 tahun sekali akan digunakan dan mereview dok.RM
form rekam medis yang digunakan saat ini
segera buat resume medis yang diperharui dan diterapkan
hampir semua belum di perbaharui
para praktisi kesehatan belum dilibatkan dalam diadakan rapat/pertemuan antar manajemen dan staf praktisi
8 MKI 8 perkembangan informasi kesehatan dalam jika ada pembaruan informasi rumah sakit.
pola penyakit mengenai daftar penyakit segera diselesaikan laporan mengenai pola penyakit untuk
terbanyak, umur, domisili, cara bayar di diberikan ke masing2 PPA dan bagian yang terkait.
9 MKI 9 masih dalam tahap pembuatan
belum berjalannya program usulan dari perlu dibuat usulan program/kegiatan dari masing-masing
masing masing instalasi pelayanan bagian pelayanan pasien
belum ada kebijakan kerahasiaan data pasien draf kebijakan sudah dibuat, segera di review dan diterapkan
baik dalam bentuk fisik maupun digital
draft kebijakan sudah dibuat, segera direview dan diterapkan.

tidak adanya kebijakan, pedoman dan prosedur
cakupan akses pasien mendapatkan informasi diantaranya :
10 MKI 10 mengenai akses pasien untuk mendapat
permintaan visum,penunjukan kewenangan penerima informasi
informasinya
(form administrasi rm).
belum ada kebijakan dan prosedur yang

sdh ada draf SK dan spo tentang kerahasiaan informasi pasien
mengatur tentang kerahasiaan informasi pasien
11 MKI 11 belum ada kebijakan tentang pengaturan segera dibuat kebijakan

keamanan dan permintaan informasi
sudah ada draft SK dan SPO retensi rekam medis dan segera
12 MKI 12 belum dilakukan retensi rekam medis
direalisasikan
sudah ada draft standarisasi simbol dan
13 MKI 13 singkatan yang berlaku di RS Siaga Medika perlu segera ditetapkan dan disosialisasikan
( belum ditetapkan dan disosialisasikan)
14 MKI 14 belum di ada desimininasi informasi ke antar perlu dibuat laporan rekam medis
bagian
diadakan rapat/pertemuan antar manajemen dan staf praktisi
para praktisi kesehatan belum dilibatkan dalam
15 MKI 15 kesehatan dalam jika ada pembaruan teknologi informasi rumah
teknologi informasi (SIRS)
sakit (SIRS)
perlu ada troly untuk meletakkan dokumen rekam medis di

dokumen rekam medis di poliklinik masih
16 MKI 16 masing-masing poli dan penempatan troly tersebut jauh
diletakkan di lantai dan belum ada tempat
jangkauan akses yang tidak berhak
khusus untuk menjamin rekam medis aman
dari kerusakan dan akses yang tidak berhak
17 MKI 17 belum ada staf rekam medis yang mengikuti staf rekam medis perlu mengikuti pelatihan rekam medis
pelatihan
belum ada kebijakan mengenai pengelolaan segera dibuat sk yang mengatur tentang regulasi pengelolaan
18 MKI 18
dokumen rumah sakit dokumen-dokumen rumah sakit
semua berkas yang masuk ke dokumen rekam medis baik revisi
maupun tambahan dari masing-masing pokja dikumpulkan ke
belum semua dokumen rekam medis diberi unit rekam medis
nomor
19 MKI 19 Dibuat daftar klasififikasi penomoran form rekam medis dalam
BPPRM
semua kolom identitas di dokumen rekam semua identitas dalam formulir rekam medis segera
medis belum sesuai standar distandarisasi (nama, tgl lahir dan no. Rekam medis)
Form Emergency sdh memuat aspek jam

21 MKI 19.1.1 kedatangan pasien, kesimpulan, kondisi pasien
saat dipulangkan, instruksi / tindak lanjut.
kolom waktu kedatangan pasien saat telusur sosialisasi pentingnya kelengkapan pengisian form emergency
dokumen ada yang belum terisi
Sudah ada draft SK yang mengatur tentang perlu disosialisasikan

staf RS yang boleh mengakses rekam medis
belum ada buku pedoman pengisian rekam
medis (dalam tahap pembuatan)
22 MKI 19.2
belum ada daftar staf RS berwenang mengisi buat daftar staf medis berwenang mengisi dokumen rekam
dokumen rekam medis beserta tanda medis beserta tanda tangannya
tangannya
belum ada SPO tentang koreksi penulisan segera dibuat SPO dan disosialisasikan ke seluruh staf RS yang
dokumen rekam medis boleh mengakses dokumen rekam medis
belum ada Evaluasi mengenai kelengkapan

23 MKI 19.3 identitas staf RS yang mengisi dokumen rekam segera dibuat evaluasi yang dibuat oleh unit rekam medis
medis berserta waktu penulisannya (tanggal
dan jam)
dibentuk komite rekam medis untuk dapat mereview dokumen
24 MKI 19.4
belum dilakukan proses review rekam medis rekamm medis
belum dibuat spo pelayanan kedokteran
25 MKI 20 belum dibuat laporan hasil analisis kolaborasi dengan PMKP
peningkatan mutu RS
26 MKI 20.1 belum dibuat laporan tentang misalnya kolaborasi dengan PPI
surveilans HAIS
laporan eksternal masih dalam bentuk digital /
softcopy dan belum dibuat laporan eksternal
27 MKI 20.2 dalam bentuk pembukuan
belum adanya benchmarking laporan tentang kolaborasi dengan PPI
misalnya surveilans HAIS
28 MKI 21 belum dibuat SK tentang penyediaan informasi perlu disediakan literatur ilmiah baik dalam bentuk website
bagi praktisi pelayanan pasien maupun secara fisik (perpustakaan)
No. STANDAR AKREDITASI TEORI AKREDITASI YANG REALITA DI REKOMENDASI / SARAN
SESUAI RSU SIAGA MEDIKA PIC
1:00 Sasaran Keselamatan Pasien I · Elemen identifikasi pasien § Tanggal lahir sering keliru Ø Penyeragaman persepsi 3 elemen
haruslah mengungkapkan 2 dengan tanggal masuk pasien utama dalam identifikasi pasien dan
dari 3 elemen (nama, tanggal penulisan menggunakan huruf kapital Dr Rangga
lahir, no. RM) (melalui in house training hingga pretest
dan posttest)
(Ketepatan Identifikasi Pasien) · Harus jelas mana petugas § Masih ditemukan pasien- Ø Mewajibkan untuk menuliskan gelang
yang menuliskan gelang pasien yang belum dipasang setiap kali menulis identitas pasien di
pasien, mana yang memasang gelang identifikasi, di beberapa buku rekam medis, dan meminta perawat
gelang pasien. bangsal RSU Siaga Medika pelaksana untuk memasang gelang
Dr Rangga
Banyumas, terlebih apabila langsung di IGD
IGD dalam keadaan banyak
pasien
· Aturan penulisan nama § Pengetahuan tentang gelang Ø In house training dan simulasi ulang
pasien harus sesuai dengan e- pasien di antara petugas tata cara identifikasi pasien sebelum
KTP (dewasa), dan akte pendaftaran masih perlu melakukan pelayanan medis ke pasien Dr Rangga
kelahiran (anak) diseragamkan
· Identifikasi pasien sebelum § Budaya pengenalan diri dan Ø Melengkapi SPO identifikasi pasien
memberikan tindakan pada mengecek identitas pasien oleh dengan penambahan mengenai tata cara
pasien haruslah mengenalkan petugas medis dianggap penulisan gelang identitas pada pasien
diri (nama petugas, pekerjaan, sebagian besar belum terbiasa penurunan kesadaran tanpa identitas dan Dr Rangga
instansi), maksud dan tujuan, tidak ditemani wali, serta tata cara
serta memeriksa gelang pasien perlakuan pasien-pasien dengan nama
yang sama
· Petugas kesehatan harus § Belum ada tata cara Pengajuan Alat cetak gelang pasien, alat
aktif dalam melihat penulisan dan perlakuan barcode
identifikasi pasien tersebut khusus gelang identitas pasien
apabila ingin memberikan pada keadaan-keadaan khusus, Dr Rangga
pelayanan medis, baik visual dan pasien-pasien dengan
maupun verbal nama yang sama
· Terdapat tata cara penulisan § Penulisan gelang masih

identitas pasien pada keadaan dengan huruf kecil
khusus (seperti pasien tanpa
identitas, pasien penurunan Dr Rangga
kesadaran, tidak ditemani
pengantar, dll)
· Penulisan nama harus Dr Rangga

dengan huruf kapital
· Pasien dengan nama sama
dengan pasien lain harus
diberi tanda khusus agar tidak Dr Rangga
keliru dalam pemberian obat
· Pasien poliklinik pun harus
dipasang gelang identitas, dan
disepakati siapa yang Dr Rangga
membuat gelang
2:00 Sasaran Keselamatan Pasien II · Komunikasi lewat telepon, § Komunikasi lewat telepon Ø Pembuatan dan penempelan SBAR
(Komunikasi Efektif antar perintah secara lisan pelaporan maupun media sosial masih dan TULBAKON yang baru - on proses
Petugas Kesehatan) hasil kritis haruslah memakai belum terstruktur SBAR,
sistem SBAR (Situation – belum terbudaya
Background – Assesment –
Dr Rangga
Recommendation), disertai
dengan TULBAKON (Tulis,
Baca Ulang, dan Konfirmasi)
· Respons time untuk § Budaya TULBAKON hanya Ø Sosialisasi SKP II tentang SBAR dan
pelaporan hasil kritis sebatas pada menuliskan saja, TULBAKON ke seluruh instansi
seharusnya mulai ditentukan, tidak ada kegiatan membaca pelayanan medis dan pemberi asuhan
biasanya untuk perintah cito ulang pelayanan lainnya on proses
Dr Rangga
respons time diberlakukan
kurang dari 30 menit (sesuai
SPM yang berlaku)
· Isi dari hasil konfirmasi ke § Beberapa perintah tertulis Evaluasi penulisan status oleh MKI
konsulen haruslah ditulis hasil konfirmasi masih belum
secara lengkap, dibubuhi tanda diberikan tanda tangan oleh
tangan dan nama lengkap konsulen Dr Rangga, dr Andi
pelapor, dan tanggal – jam
melapor.
· Isi dari hasil konfirmasi ke Pemenuhan alat kebutuhan komunikasi

efektif (buku komunikasi, rujuk, terima
konsulen haruslah rujukan, no telepon konsulen dll) on proses Dr Rangga
ditandatangani oleh konsulen
dibubuhi dengan nama terang
· Yang melaporkan hasil
kritis haruslah ditentukan
berdasarkan tingkat struktural
perawat yang ada di tiap Dr Rangga
ruangan, contoh : kepala shift,
PK 1, PK 2, dll
3:00 Sasaran Keselamatan Pasien III · Daftar obat high alert harus § Daftar obat high alert belum Ø Kolaborasi dengan tim farmasi rawat
(High Alert Medicine) ada di tiap-tiap instalasi rawat seluruhnya terbagi inap dan rawat jalan tentang obat serta
inap, IGD, IBS, ICU tata cara penanganan daftar obat high Dr Rangga
alert, juga Tallman Lettering System
· Double cross check dalam § Budaya double cross check Ø Sosialisasi kembali mengenai tata cara
pemberian obat high alert pemberian obat high alert double cross check
(harus ada saksi antar petugas masih terlihat kurang optimal Dr Rangga
kesehatan)
· Kunci obat-obat high alert § Penulisan Tallman Lettering Ø In house training ulang tentang SKP 3
haruslah dipegang oleh dua belum berjalan secara di kalangan pegawai farmasi yang ada di
orang petugas kesehatan yang keseluruhan RSU Siaga Medika Banyumas Dr Rangga
terpisah
· Penulisan Tallman Lettering § Masih diperlukan adanya
untuk obat NORUM/LASA visite apoteker dalam
mengecek obat di tiap-tiap Dr Rangga
instalasi pelayanan medis
4:00 Sasaran Keselamatan Pasien IV · Side Marking harus dimulai § SPO Side Marking masih ada Ø Memaksimalkan perawat anestesi
(Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, saat pasien yang akan yang tertulis “x” untuk dengan tangan ON, untuk menulis
Tepat Pasien) dioperasi masih di bangsal, penandaan lokasi operasi Surgical Safety Check List Dr Rangga
minimal saat menjalani puasa
pre operasi
4:00 Sasaran Keselamatan Pasien IV
(Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien)
· Side Marking harus § Implementasi side marking Ø Sosialisasi Side Marking oleh perawat
dilakukan oleh dokter operator sudah cukup berjalan saat ruangan, agar mereka berfungsi
bedah atau rekan sejawat yang visite DPJP bedah mengingatkan dokter operator saat Dr Rangga
telah didelegasikan mendampingi visite
· Penandaan side marking § IBS masih belum terbiasa Review SPO PAB oleh dokter bedah ( dr
harus memakai tanda “yes” membudayakan Surgical anestesi dan dr SPOT)
atau “√”, bukan dengan tanda Safety Check List Dr Rangga
“x”
· Surgical Safety Check List § IBS masih kekurangan
tentang Sign In dilakukan oleh perawat sirkuler untuk menjadi
dokter anestesi + perawat notulensi Surgical Safety
anestesi, dengan notulensi Check List Dr Rangga
oleh perawat sirkuler
· Surgical Safety Check List

tentang Time Out dilakukan
setelah induksi anestesi dan
sebelum dilakukan irisan
pertama, diketuai oleh dokter Dr Rangga
operator bedah dengan
notulensi oleh perawat sirkuler
· Surgical Safety Check List
tentang Sign Out dilakukan
sebelum penutupan luka post
bedah, diketuai oleh dokter
operator bedah (laporan post
bedah) dan dokter anestesi Dr Rangga
(laporan penatalaksanaan
pasien setelah bedah di RR)
dengan notulensi perawat
sirkuler
· Resep dokter haruslah

terbaca, terlebih untuk Dr Rangga
perawatan post operasi
5:00 Sasaran Keselamatan Pasien V · Pastikan tidak ada aksesoris § Prosedur melepas aksesoris Ø SPO cuci tangan ditekankan
(Pengurangan Resiko Infeksi) menempel pada tangan di tangan banyak yang belum sebelumnya untuk melepas aksesoris
(misal : cincin, jam tangan, dijalankan yang ada di tangan Dr Rangga
perhiasan)
· Semprotkan atau kenakan § Prosedur meratakan sabun di Ø Revisi, koreksi dan evaluasi SPO cuci
ALCUTA secukupnya (3x) seluruh permukaan tangan tangan yang ada
pada salah satu permukaan secara tertutup belum berjalan Dr Rangga
tangan.
· Ratakan ALCUTA pada § Penguncian jempol oleh Ø Sosialisasi dan implementasi tentang
kedua telapak tangan dengan tangan yang tertutup masih budaya cuci tangan di seluruh staf RSU
teknik memutar. didominasi oleh pemutaran Siaga Medika Banyumas Dr Rangga
tangan tertutup, bukan oleh
jempol
· Telapak tangan harus § Pencucian kuku jari masih Kerjasama dengan jangmed> perbaikan
sarana dan kerjasama dengan IFRS
menempel satu sama lain, belum membentuk sudut mengenai kelengkapan bahan cuci tangan,
tidak boleh ada yang terbuka hubungi hospital service untuk kebersihan Dr Rangga
pada saat meratakan. sarana
· Gosok kedua punggung § Waktu pencucian dengan Tim PPI memutar bersama SKP untuk
tangan secara bergantian. teknik hand wash ataupun sosialisasi
hand rub belum sesuai dengan Dr Rangga
waktunya
· Gosok seluruh bagian sela-

sela jari tangan dengan cara
jari telapak tangan kanan dan Dr Rangga
kiri saling terkait.
· Letakkan punggung jari
pada telapak tangan yang
satunya dengan jari saling
mengunci, kemudian sapu Dr Rangga
punggung tangan dengan ibu
jari tersebut, demikian juga
sebaliknya.
· Gosok kedua jempol tangan

secara bergantian dengan cara
jempol tangan memutar bolak-
balik dengan telapak tangan Dr Rangga
kiri yang mengepal, dan
sebaliknya.
· Gosok ujung-ujung jari
tangan kanan dengan
membentuk sudut pada telapak
tangan kiri yang terbuka Dr Rangga
dengan teknik memutar,
demikian juga sebaliknya.
· Hand Rub dengan ALCUTA

dilakukan 20 – 30 detik, Hand
Wash dengan sabun antiseptik
serta air mengalir dilakukan
oleh 40 – 60 detik; tidak boleh
Dr Rangga
lebih ataupun kurang,
berkaitan dengan efektivitas
higienitas cuci tangan
6:00 Sasaran Keselamatan Pasien VI · Peran security sangat § Pengetahuan tentang pasien Ø Sosialisasi tentang SPO dan
(Pengurangan Resiko Pasien penting dalam membantu resiko jatuh belum seragam pengetahuan kepada seluruh security dan
Jatuh) mobilitas dan menolong antar security petugas medis yang terkait tentang resiko
pasien-pasien dengan resiko pasien jatuh, ciri-ciri pasien jatuh, Dr Rangga
jatuh, sebelum menuju ke pemasangan tanda fisik pasien resiko
instalasi pelayanan medis jatuh
· Assesment pasien jatuh § Pengetahuan tentang skala Ø Koordinasi dengan bagian pengadaan
harus sudah disediakan, pengkajian pasien jatuh belum tentang akomodasi penandaan fisik
terutama di IGD (Morse untuk merata di antara petugas pasien resiko jatuh
dewasa, Humpty Dumpty kesehatan Dr Rangga
anak-anak, Sidney Scoring
untuk lanjut usia)
· Gelang kuning pasien jatuh § Tanda fisik penandaan pasien Komunikasikan dengan pembimbing
mengenai bentuk ruangan terutama kelas 1
cukup sebagai penanda saja, jatuh didapatkan 20 buah yang mejanya masih jauh dengan pasien
tidak perlu dituliskan 3 elemen (masih sedikit) Dr Rangga
identitas
· Pemberian pengetahuan § Pemasangan tanda fisik
tentang pasien jatuh kepada resiko jatuh yang belum
anggota keluarga pasien yang akomodatif (paku bed, slot Dr Rangga
mengantar plastik, dll)
· Tanda pasien jatuh harus

diberikan untuk pasien dengan
resiko jatuh, baik resiko tinggi Dr Rangga
maupun rendah (kalung pasien
jatuh, tanda)
· Pemberlakuan penanganan
pasien resiko jatuh
dioptimalkan untuk instalasi Dr Rangga
rawat inap, IGD, ICU
RESUME BIMBINGAN MDGS
1. IGD
· Apabila IGD VK belum ada dan masih di IGD lama harus disedikan satu ruangan khusus u/ kegawatdaruratan pasien obsgyn
sebagai ruang transisi : SUDAH BELUM
ü Troli Emergency
ü Oksigen
ü Jam dinding
ü Wastafel
ü Handrub
ü Sterilan
ü Poster kegawatdaruratn
ü Troli + partes set
ü Standart infuse
ü timbangan dewasa
ü Pengukur tinggi badan
ü Dopler
ü Suction
· Kebijakan transisi (-), SPO (-)
2. VK
· IC sesuai tindakan, (inform dan consent) dan harus jelas:
ü IC Tranfusi darah (-) SUDAH BELUM
ü IC partus (-)
ü IC OP SC(-)
ü IC laparotomy(-)
ü IC KB(-)
ü IC kuretase(-)
· Pedoman pelayanan PONEK (-)
· Pembuatan program kerja (-) berkala
· Tim Ponek (-)
· Pelatihan PONEK(-)
· Harus diperhatikan Respon time ( dokter SpOG,OK, ICU, PMI) perhatikan jarak dan waktu untuk melakukan tindakan kegawatdaruratan
· Troli Emergency Maternal (-),
· Troli Emergency Neonatal (-)
· Ruang tindakan emergency untuk melakukan tindakan kegawatdaruratan(-)]
· Ruang Isolasi (-)
· Ruang edukasi (-)
· Ruang laktasi (-)
· Pasien harus diberikan ruangan sesuai kelasnya, sebaiknya ruangan di buat satu komplek agar semua bisa di pantau dan DPJP bisa visite dalam ruangan yg berdekatan
· Panduan :
- Inisiasi menyusui dini (+) SUDAH BELUM
- Perawatan metode Kanguru (+)
- RS sayang ibu dan bayi
- Rawat Gabung (+)
- Transportasi Neonatus (+)
· SK pemberlakuan Buku
- Pedoman Inisiasi menyusui dini
- Pedoman Perawatan metode Kanguru
- Pedoman RS sayang ibu dan bayi
- Pedoman Rawat Gabung
· SK kebijakan pelayanan Maternal dan neonatal RS Siaga Medika Banyumas
· Melaksanakan IMD pada persalinan
· Pembuatan liflet: SUDAH BELUM
- Asi Eksklusif
- Metode kangguru pada px BBLR
· Poster tentang kegawatdaruratan di ruang VK
· Poster manajemen laktasi di ruang laktasi
· Ruangan harus memperhatuikan privacy pasien
TROLI EMERGENCY NEONATAL SUDAH BELUM
1. Peralatan balon dan sungkup
- Ambu – bag neonates

- Sungkup 3 ukuran ( kecil, sedang, besar )
- Sumber oksigen dengan pengatur aliran ( ukuran s/d 1-2 )
- Sumber oksigen untuk resusitasi SUDAH BELUM
2. Perlengkapan penghisap
- Balon penghisap dan penghisap mekanik
- Kateter penghisap 5F, 6F, 8F, 10F, 12 F, 14 F
- Pipa lambung no 8F
- Aspirator mekonium/ konektor
3. Peralatan intubasi SUDAH BELUM
- Laringoskop dengan daun lurus no 0 untuk nkurang bulan dan no1 untuk cukup bulan yang berfungsi dengan baik
- Batere cadangan untuk laringoskop
- Pipa endotrakheal no 25, 30, 35, 40
- Stilet
- Gunting
- Plester
- Kapas alcohol SUDAH BELUM
4. Perlengkapan, obat obatan dan cairan
- Epinefrin/ Adrenalin sediaan 1;1000
- Salin normal 100/ 500 ml atau RL 500ml
- Fenobarbital 60,65 atau 130 mg/cc
- Dextrose 10 % 500 ml
- Ampisillin dan gentamisin
5. Peralatan lainyya
- Kateter umbilical 3,5 F atau pipa orogastrik 5F SUDAH BELUM
- Sarungtangan steril
- Scalpel dan mata pisauanya
- Larutan providone iodine
- Three-way stopcock
- Spuit no 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
- Stetoskop neonates/ bayi
- Plester ½ atau ¾ inchi
TROLI EMERGENCY MATERNAL SUDAH BELUM

1. Peralatan
- Ambu – bag, sungkup, selang oksigen, 1 kanul oksigen
- Kateter penghisap ukuran 18
- Gudel dengan 2 ukuran no 90 mm dan 100 mm l/m
- Tabung oksigen lengkap dengan flow meter
- Masker oksigen SUDAH BELUM
- Selang oksigen
- Tensimeter
- Stetoskop
- Laringoskop dengan cadangan bola lampu dan baterei
- Endotrakheal tuba/ ETT no7 atau 7,5
- Stilet u/ ETT SUDAH BELUM
- Spuit 5 cc untuk isib
- Cuff ETT
- Dengan udara
2. Persediaan obat emergency

SUDAH BELUM
Ø Obat obatan umum
- Adrenalin/ epineprin
- Atropine sulfate
- Dextrose 40 %
- Diphenphydramine/
phenergen SUDAH BELUM
- Dexamethason
- Sodium bicarbonate
8,4 %
Ø Obat obatan obstetric

- Metergin inj
- Mgso4 20 % atau 40
%
- Oxitosin inj SUDAH BELUM
- Misoprostol tab
- Nifedipin
- Kalsium glukonas
3. Persediaan lainyya SUDAH BELUM

- Plester
- Povidone iodine 10%
dan alcohol
- Kain kasa steril
- Kateter vena ukuran
16, 18
- Infuse RL, nacl 0,9 %
dan infuse set lengkap
- Aquabidest
- Xyclocain jelly untuk
intubasi
- Sarung tangan steril
- Spuit No 1, 3, 5, 10,
20, 50 cc.
No Standar akreditasi RS Realita di RSU Siaga Medika Banyumas Rekomendasi atau Saran
APK 1 APK 1. Sudah di identifikasi di pendaftaran rekam medis igd Dijelaskan oleh petugas RM tentang
atau poli,akan tetapi belum melihat kebutuhan rawat ketersediaan kebutuhan rawat inap
inap dan rawat jalan dan rawat jalan.
Pasien rawat inap atau rawat jalan di
identifikasi sesuai dengan sumber daya RS
APK 1.1 Blm dijelaskan tentang general consent,form belum Secepatnya di buat form general
tersedia. consent oleh komite pelayanan.
SPO penerimaan pasien rawat inap dan
rawat jalan
APK 1.1.1 Setiap pasien yang datang ke IGD langsung Penetapan TRIAGE berbasis bukti,
Pasien dengan kebutuhan darurat, ditangani sesuai dengan TRIAGE oleh dokter dan perawat terlayih kegawat daruratan
mendesak segera diberikan assessment perawat. dan bersertifikat,
dan pengobatan
APK 1.1.2 Pelayanan prefentif di siaga medika banyumas Perlu adanya leaflet, pamflet, untuk
Kebutuhan pasien akan pelayanan belum dijalankan secara maximal mengunjung untuk bahan bacaan.
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitative.
APK 1.1.3 Pasien dan keluarga pasien sudah dijelaskan waktu Disediakan banner utnuk mengisi
menunggu di instalasi rawat jalan maupun rawat waktu tunggu pasien rawat jalan.
inap oleh petugas. Alas an penundaan juga sudah
dijelaskan.
RS memperhatikan kebutuhan klinis
pasien pada waktu menunggu atau
penundaan pelayanan diagnostic dan
pengobatan.
APK 1.2 Keluarga sudah dijelaskan dari rekam medis depan Rekam medis depan dalam
mengenai pelayanan yang dicutuhkan, perkiraan menjelaskan belum
biaya dan dicarika solusi apabila pasien dab maximal,sehingga perlu dijelaskan
keluarga pasien mengalami kendala dalam di\dua kali di rawat inap. Saran
menyelesaikan masalaj financial. untuk rekam medis di maximalkan
dalam menjelaskan semua prosedur
yang ditetapkan.
Admisi rawat inap, pasien dan keluarga
mendapat penjelasan pelayanan yang
ditawarkan dan hasil yang diharapkan.
APK 1.3 Pelayanan RS masih meggunakan bahasa Indonesia Adaya tenaga khusus untuk bahasa.
baku, sehingga masih dapat untuk dipahami. Untuk
pasien dengan wilayah jawa barat kita belum punya
tenaga khusus untuk dapat berbahasa sunda.
RS berusaha mengurangi kendala fisik,

bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya.
APK 1.4 Seleksi pasien di igd,poli dan icu sudah sesuai Criteria masuk icu dan masuk irna
Penerimaan atau perpindahan pasien ke krirteria pasien. Semua pasien yang rawat inap yang mentntukan dokter jaga.
atau dari unit lain pelayanan intensif atau sudah langsung terdaftar di rekam medis depan.
pelayanan khusus ditentukan dengan
kriteria yang telah ditetapkan.
APK 2 APK 2 Di RS sudah ada case manager, tetapi hanya Case manager yang lebih
mngurusi program operasi pasien di IGD, belum menyeluruh, kebijaksanaan dan job
menyeluruh. dis yang jelas untuk melaksanakan
tugasnya belum ada.
APK 2 Case manager yang lebih
menyeluruh, kebijaksanaan dan job
No Standar akreditasi RS Realita di RSU Siaga Medika Banyumas dis yang jelas untuk
Rekomendasi melaksanakan
atau Saran
tugasnya belum ada.
RS mendesain melaksanakan proses untuk Pemindahan pasien udah melibatkan pelayanan
memberikan pelayanan asuhan pasien praktisi kesehatan.
berkelanjutan di RS dan koordinasi antar
para tenaga medis.
APK 2.1 Di setiap divisi RS belum semua ada tenaga yang Di buatkan kebijakan.
kompeten di bidangnya. Baru bertahap.
Dalam semua pelayanan ada staf yang Belum ada kebijakan RS yang mengatur proses Terpenuhinya staf2 yang
kompeten sebagai orang yang bertanggung transfer tanggung jawab pasien dari satu orang lain berkompeten dibidang masing-
jawab terhadap pelayanan pasien. pada masa libur. masing.
Staf khusus untuk mengecek

kelengkapan document dan
administrasi belum ada.
APK 3 APK 3 Merujuk dan memulangkan pasien sesuai kriteria Buat kebijakan yang mengatur.
dan kondisi pasien.
Ada kebijakan utuk merujuk dan Belum ada protap pemulangan pasien sementara.
emulangkan pasien
APK 3.1 RS sudah punya kebijakan yang mengatur dan ada Dibuatkan form yang mengatur serah
RS bekerja sama dengan praktisi MOU. terima pasien rujukan antar RS kita
kesehatan dan institusi di luar RS untuk belum ada.
memastikan rujukan dilakukan dengan
baik dan tepat waktu.
APK 3.2 Resume medis yang kita punya belum mencakupi Adakan revisi form resume medis
standar, hanya ada diagnose, anamnesa tindakan sesuai standar yang lebih lengkap.
yang dilakukan dan terapi, hanya 1 rangkap
disimpan distatus.
Rekam medis pasien berisi salinan resume

pasien pulang.
APK 3.2.1 Resume medis di RS kita belum ada kolom berisi Di revisi lagi form resume medis
tindak lanjut atau follow up pasien. Kolom sesuai standar.
pemeriksaan fisik hanya berisi vital sign saja.
Resum pasien pulang lengkap Kolom untuk pemeriksaan fisik

sebaiknya di kosongkan.
APK 3.3 Dalam resume rawat jalan belum ada riwayat alergi Tetapkan kebijakan untuk mengisi
RM pasien rawat jalan yang mendapatkan obat dan mencontohkan perawatan yang kelengkapan dokumen rawat jalan di
pelayanan yang berkelanjutan berisi sebelumnya. poli.
resume semua diagnosis yang penting,
alergi terhadap obat, medikamentosa yang
sedang riwayat prosedur pembedahan dan
perawatan hospitalisasi RS.
APK 3.4 Keluarga dan pasien sudah dilibatkan dalam Dibuatkan syarat control mengenai
Pasien dan keluarga yang tepat diberikan perawatan dalam bentuk surat control. tindak lanjut yang lebih lengkap.
pengertian tentang intruksi tindak lanjut
APK 3.5 Form APS untuk pasien sudah ada. Dokter sudah Kebijakan dan SOP sudah ada
menjelaskan mengenai resiko. Alur sudah ada.
No Standar akreditasi RS FormRealita di RSU
APS untuk Siagasudah
pasien Medika
ada.Banyumas Rekomendasi
Dokter sudah Kebijakan atau Saran
dan SOP sudah ada
RS mempunya proses untuk menjelaskan mengenai resiko. Alur sudah ada.
menatalaksanakan dan tindak lanjut bagi
pasien yang pulang karena menolak
nasihat medis.
APK 4 APJK 4. Sudah sesuai standar, surat serah terima pasien Lengkapi surat rujukan sesuai
Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas belum ada standar.
kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
APK 4.1 Sudah sesuai, pasien diterima s\dan dirawat sesuai -

RS menentukan bahwa RS menerima dengan kebutuhan
dapat memenuhi kebutuhan pasien akan
kontinuitas pelayanan.
APK 4.2 Surat rujukan sudah berisi teng kondisi klinis pasien, Revisi form rujukan sesaui standar.
diagnose dan penunjang, tetapi belum ada kolom
tindakan operasi atau tindakan keperawatan yang
telah dilakukan.
RS penerima diberi resume tertulis

mengenai kondisi klinis pasien dan
tindaka-tindakan yang telah dilakukan
oleh RS pengirim.
APK 4.3 Rorm monitoring pasein pada saat transfer sudah Buatkan form tertulis tentang
Selama proses transfer pasien secara dilakukan,tetapi belum secara tertulis. Form nya monitoring pasien selama transfer.
langsung, staf yang kompeten terus belum ada.
memonitor kondisi pasien.
APK 4.4 Belum dilakukan monitoring pasien secara tertulis, Buatkan form secara tertulis.
form nya belum ada
No Standar akreditasi RS Realita
Belum di RSU
dilakukan Siaga Medika
monitoring pasienBanyumas Rekomendasi
secara tertulis, Buatkan form secaraatau Saran
tertulis.
Proses transfer atau rujukan form nya belum ada
didokumentasi didalam rekam medis
pasien.
APK 5 APK 5 Transportasi atau ambulan yang dipakai belum Segera di adakan
sesuai standar (obat emergency, oksigent central
diambulan belum ada). Belum ada ambulan khusus
jenasah.
Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan Pemeliharaan ambulan hanya dilakukan per harian
pasien rawat inap atau rawat jalan, dan bulanan, KIR belum ada.
termasuk perencanaan untuk kebutuhan
transportasi pasien.
NO STANDAR AKREDITASI
MPO1
1 ada dokumen Kebijakan Pelayanan Farmasi
meliputi : perencanaan , pengadaan, penyimpanan, distribusi,
2
ada dokumen pedoman pengorganisasian, bagan organisasi dan uraian tugas by name
3
Formularium Rumah sakit, dibuat oleh PFT, adanya info obat di unit pelayanan
contoh: ada daftar stok obat kosong
4 Bukti Review sistem Manajemen obat contoh: ada daftar pemasok atau PBF yang
one prestasi
MPO 1.1
1
Adanya supervisi farmasi (bukan kepala instalasi) yang bertugas mensupervisi

semua aktivitas pelaksanaan pelayanan farmasi. Supervisi minimal D3 farmasi dan
ada SK pengangkatan oleh direktur rumah sakit (STRTTK, SIKTTK atau STRA dan
SIPA bila Apoteker lengkap). Pendelegasian wewenang supervisi farmasi hanya
boleh didelegasikan ke sesama D3 farmasi atau sesama apoteker
MPO 2
1
Adanya MOU dengan Apotek di luar rumah sakit, yang bertujuan untuk menjamin
ketersedian obat apabila stok di rumahsakit kosong. --> SOP bila obat kosong
2
Adanya PFT (panitia Farmasi dan Terapi) atau KFT (komite farmasi dan Terapi), ada
bukti, ada SK, daftar hadir dan catatan Rapat PFT dalam menyusun Formularium
Rumah sakit. Adanya Revisi Obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru. Dan
adanya MoU dengan pemasok.
3
Adanya SPO bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat
resep serta saran subtitusinyta
MPO 2.1
1 Adanya kriteria penambahan dan pengurangan obat baru dalam formularium, dan
cara antisipasi apabila ada KTD dalam penambahan dan pengurangan obat
2
adanya proses revisi formularium (minimal 1 tahun sekali), dan review dan evaluasi
tahunan atas daftar obat rumah sakit berdasarkan safety dan efektifiasnya.
MPO 2.2
1
Adanya SPO bila Gudang Farmasi tutup, dan adanya SPO untuk pengadaan obat
kosong yang biasanya ada di RS.
2 Semua Staf Farmasi mengetahui proses diatas

MPO 3
1
Obat dengan resiko tinggi dan obat-obatan yang disimpan di area yang kritis dan
berisiko tinggi harus disimpan dalam kondisi yang sesuai, dikontrol, diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan, serta diinspeksi
secara berkala sesuai kebijakan direktur untuk memastikan obat disimpan secara
benar.
2
obat yang dibawa pasien dari rumah diatur oleh kiebijakan rumah sakit, yaitu
disimpan di unit farmasi yg dapat menjamin stabilitas obatnya
MPO 3.1
1
ada kebijakan rumah sakit mengenai penyimpanan produk nutrisi, obat radio aktif,
obat sampel serta SPO yang mengaturnya
MPO 3.2
1
Adanya obat emergensi di area kritis, daftar obat yang disesuaikian dengan kondisi
emergency kit berada, penyimpanan yang terkontrol, dijaga dan dilindung dari
pencurian serta dimonitor secara tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
Di SK kan Kebijakan yang mengaturnya dan SPO yg rinci.
MPO 3.3
1
Ada sistem penarikan obat, dan kebijakan serta SPO yang mengatur pengelolaan
obat hampir ED, obat ED, pemusnahan obat ED secara rinci. Kebijakan dan
prosedur diimplementasikian.
MPO 4
1
Ada kebijakan dan SPO tentang peresepan, penulisan resep, resep tidak terbaca. Dan
pelatihan staf terkait untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan
perencanaan
MPO 4.1
1 Ada kebijakan kelengkapan penulisan resep dokter dan dokter
gigi yang memuat 9 elemen serta ada pelatihan dan sosialisasi
MPO. 4.2
1
kebijakan dan spo yang mengatur tentang pembatasan penu
lisan resep obat-obat beresiko tinggi, serta obat obat-obat golongan narkotik dan
psikotropik
MPO 5
1 Persiapan dan penyaluran obat disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan
peralatan dan supplai yang memadai. Tersedia ruang racik yang sesuai standart,
ruang penyiapan obat steril misal tersedianya LAF
2
penyimpanan obat digudang maupun unit farmasi lain, harus memenuhi standar 10
cm dari lantai, 100 cm dari atap, lemari narkotik dobel pintu dan kunci dipegang dua
orang yang berbeda
MPO 5.1
1
adanya form penelaahan resep meliputi:

1. ketepatan dosis, frekuensi, dan route pemberian
2. Duplikasi
3. Alergi
4. Interaksi
5. Berat badan untuk pasien anak
6. kontraindikasi
7. ketepatan identitas pasien
MPO 5.2
1. Ada sistem yang seragam di RS untuk penyaluran dan distribusi obat.

2. obat disalurkan dengan bentuk yang paling siap diberikian dan diberi label apabila
sudah dilepas dari kemasanya, label meliputi nama obat, dosis/konsentrasi, ED dan
nama pasienya
3. sistem mendukung penyaluran obat secara akurat dan tepat waktu
MPO 6
1
ada SK direktur tentangpetugas yang boleh memberikan obat berdasarkan lisensi,
sertifikasi, dan kompetensi contoh STR, dan SIPA
MPO 6.1
1
ada verifikasi obat berdasarkan jenis, jumlah dan dosis, rute pemberian serta
identitas pasien.
MPO 6.2
1 Ada kebijakan, SPO dan kegiatan rekonsiliasi obat
2 ada kebijakan , Spo dan kegiatan mengenai pengelolaan obat sempel

MPO 7
1
Ada kegiatan PTO (pemantauan terapi obat), MESO (monitoring efek samping obat)
untuk mencegah KTD. Monitoring dilakukan secara kolaboratif. hasil monitoring
dicatat direkam medis
MPO 7.1
1
Adanya proses pelaporan pencatatan, evaluasi dan progres untuk penanganan KNC
REALITA
sudah ada dokumenya,
dokumen pengorganisasian sudah ada,struktur organisasisi jugah sudah ada, uraian

tugas per individu belum ada, banyak petugas yg merangkap jenis pekerjaan yangt
sama atau tugas pekerjaan belum terbagi
Formularium belum ada, baru ada daftar obat rumah sakit. daftar oba kosong juga
belum tersedia di unit pelayanan.
belum ada daftar pemasok yg oneprestasi
Belum ada supervisi farmasi dengan SDM yg belum tersedia atau minim SDM yang
sesuai
Belum ada MoU atau perjanjian kerjasama dengan apotek luar rumahsakit SOP bila
obat kosong sudah ada
PFT belum terbentuk apalagi SK nya, Data atau laporan revisi obat secara berkala
sesuai perkembangan terbaru belum ada. MoU dengan pemasok belum pernah lihat
realisasinya sudah sesuai dengan SPO, SPO sudah tersedia
belum ada kriteria, penambahan dan pengurangan hanya berdasarkan kebutuhan/

permintaan dari dokter tertentu saja. Dan tidak ada antisipasi apabila obat baru yang
ditambahkna apakah menimbulkan KTD atau tidak.
Belum berjalan semua
SOP bila gudang farmasi tutup, dan SOP untuk pengadaan obat kosong sudah ada
SOP diatas belum disosialisasikan sehingga prakteknya belum sesuai SOP
tidak ada pengaturan/ kontrol, tidak bisa dijamin stabilitas, ED, dan kualitas obatnya
ketika obat disimpan selain unit Farmasi. Labeling belum ada dan belum ada
pemisahan antara obat biasa dan obat beresiko tinggi di ruangan selain farmasi.
selama ini obat yang dibawa pasien sendiri dari rumah disimpan diruang perawat
belum ada
obat emergency hanya ada di instalasi farmasi, dan daftar obat emergenci satu dengan
yg lainya sama. Jarang monitor.
SPO sudah ada, belum pernah memusnahkan obat ED baik sendiri maupun lewat
pihak ketiga, pengelolaan belum terkontrol, hanya bebeprapa obat ED saja yang retur
ke pemasok.
SPO sudah ada, belum ada pelatihan staf terkait tentang praktik penulisan resep,
pemesanan dan pencatatan
resep belum memuat sembilan elemen , SOP sudah ada
belum ada batasan penulisan resep obat-obat beresiko tinggi, semua dokter masih
bebas menuliskan resep
ruang racik belum ada, ruang penyiapan obat steril belum tersedia
penyimpanan obat yang masih dalam kardus masih bersentuhan dengan lantai,
sebagian penyimpanan infus belum berpalet, penyimpanan obat diatas lemari sampai
menyentuh atap bangunan
form telaah resep sudah ada, implementasinya belum
Sistem sudah seragam, yaitu menggunakan sistem UDD (unit dose dispensing,
pelabelan belum ada
SK masing-masing petugas yang masuk kriteria yg boleh memberikan obat belum ada
verifikasi dilakukan apabila ada resep tak terbaca, nama pasien tidak sesuai e-ktp atau
belum semua aspek diverifikasi
kebijakan dan SPO ada, implementasi belum
belum ada aturan tentang penglolaan obat sempel
PTO baru berjalan di ruang anggrek, dokumentasi yang digunakan adalah lembar pto
belum ada pelaporan KNC

Rekomendasi Saran
JOBDESK sedang dalam

proses pembuatan
daftar obat kosong sdg dibuat
rekruitmen D3 farmasi dan

apoteker sesuai standar
Permenkes
adanya perencanaan pembelian,

diberlakukan kriteria apa saja yg
harus dipenuhi apabila ada
penambahan atau pengurangan
obat dalam formularium
Sosialisasi segera
jangka pendek, meja untuk
meracik dialasi dengan kaca agar
gampang dibersihkan, tidak ada
sisa obat yangtertinggal dimeja
segera
rekonsiliasi dilakukan oleh
perawat ketika mendampingi
dokter poli, dokter visi tatau
dokter di IGD

Resume Bimbingan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Bimbingan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HASIL BIMBINGAN AKREDITASI PAKET 3 POKJA HPK

NO HPK STANDAR HPK REALITA DI RSU SIAGA MEDIKA

HPK 1.1.1 RS Belum menyediakan fasilitas pelayanan

Rekomendasi : Mengajak kepada seluruh tim akreditasi untuk membuat

-Pengkajian fisik,pengkajian oksigenasi,sebab

-Setiap pasien rawat jalan yang datang pertama

AP 1.1 Rumah sakit telah menetapkn isi minimal

-Memahami pelayanan apa yang di cari pasien

-Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi

POKJA STANDAR AKREDITASI KENYATAAN DI USUL TARGET

AP 1.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatn

AP 1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu

POKJA STANDAR AKREDITASI KENYATAAN DI USUL TARGET

AP 1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus

AP 1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan

AP 1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan

AP 1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

AP 1.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal

AP 1.9 Kepada pasien yang akan meninggal dan

AP 1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan

AP 1.11 Asesmen awal termasuk menentukan

AP 3 Staf yangkompeten melaksanakan asesmen dan

AP 4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yang

POKJA STANDAR AKREDITASI KENYATAAN DI USUL TARGET

-Kepala unit r-awat jalan

-Kepala unit rawat inap

-Kepala unit r-awat jalan

-Kepala unit rawat inap

-Kepala unit r-awat jalan

-Kepala unit rawat inap

-Kepala unit Rekam Medis

-pelaksana Rekam Medis

-Kepala unit rawat inap

-Kepala unit Rekam Medis

-Kepala unit rawat inap

-Pelaksana Rekam Medis

-Pelaksana Rekam Medis

-Kepala unit rawat inap

-Kepala unit Rekam Medis

-Pelaksana Rekam Medis

-Kepala unit r-awat jalan

-Kepala unit Rekam Medis

-Kepala unit Rekam Medis

-Kepala unit r-awat jalan

-Kepala unit rawat inap

-Kepala unit Rekam Medis

-Pelaksana Medis dan Keperawatan GD

Kepala instalasi Gawat Darurat

-Pelaksana Medis dan Keperawatan GD

Kepala instalasi Gawat Darurat

-Pelaksana Medis dan Keperawatan GD

-Pimipinan Rumah Sakit

-Ketua kelompok dan staf medis

-Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana

-Pimipinan Rumah Sakit

-Ketua kelompok dan staf medis

-Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana

-Pimipinan Rumah Sakit

-Ketua kelompok dan staf medis

-Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana

Pimipinan Rumah Sakit

-Ketua kelompok dan staf medis

-Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana

Pimipinan Rumah Sakit