NO Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1 Ketidakefektifan
111111. Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan keperawatan diharapkan suplai aliran
serebral b.d darah keotak lancar dengan kriteria 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
aliran darah ke hasil: 2. Monitor tingkat kesadaran klien
otak terhambat. 3. Monitir tanda-tanda vital
- Nyeri kepala / vertigo berkurang 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
sampai de-ngan hilang 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
- Berfungsinya saraf dengan baik 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
- Tanda-tanda vital stabil 7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
komunikasi keperawatan, diharapkan klien
verbal b.d mampu untuk berkomunikasi lagi
penurunan dengan kriteria hasil:
sirkulasi ke otak
- dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
- dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar
- dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke
klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien

3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
diri; keperawatan, diharapkan kebutuhan 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan
mandi,berpakaian, mandiri klien terpenuhi, dengan toileting
makan, kriteria hasil: 3 Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
4 Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai
- Klien dapat makan dengan bantuan kemampuannya
orang lain / mandiri 5 Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
- Klien dapat mandi de-ngan bantuan perawatan diri klien
orang lain
- Klien dapat memakai pakaian dengan
bantuan orang lain / mandiri
- Klien dapat toileting dengan bantuan
alat
4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
mobilitas fisik b.d keperawatan selama, diharapkan klien2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi
kerusakan dapat melakukan pergerakan fisik nyeri
neurovas-kuler dengan kriteria hasil : 3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak
4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien
- Tidak terjadi kontraktur otot dan 5 Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
footdrop 6 Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
- Pasien berpartisipasi dalam program
latihan
- Pasien mencapai keseimbangan saat
duduk
- Pasien mampu menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya fungsi pada sisi
yang parese/plegi

5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan perawatan1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
integritas kulit b.d selama, diharapkan pasien mampu tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
immobilisasi fisik mengetahui dan mengontrol resiko 2 Berikan masase sederhana
dengan kriteria hasil : - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
- Klien mampu menge-nali tanda dan - Lakukan masase secara teratur
gejala adanya resiko luka tekan - Anjurkan klien untuk rileks selama masase
- Klien mampu berpartisi-pasi dalam - Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler
pencegahan resiko luka tekan (masase- Evaluasi respon klien terhadap masase
sederhana, alih ba-ring, manajemen
nutrisi, manajemen tekanan). 3 Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
- Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
- Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium,
skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
 - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Monitor intake nutrisi
- Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan
nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
- Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
- Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
- Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
- Monitor aktivitas dan mobilitas klien
- Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan Aspiration Control Management :

berhubungan perawatan, diharapkan tidak terjadi
dengan penurunan aspirasi pada pasien dengan kriteria - Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan
tingkat kesadaran hasil : - Pelihara jalan nafas
- Lakukan saction bila diperlukan
- Dapat bernafas dengan - Haluskan makanan yang akan diberikan
mudah,frekuensi pernafasan normal - Haluskan obat sebelum pemberian
- Mampu menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan tindakan Risk Control Injury

berhubungan perawatan, diharapkan tidak terjadi
dengan penurunan trauma pada pasien dengan kriteria - menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
tingkat kesadaran hasil: - memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera
- memberikan penerangan yang cukup
- bebas dari cedera - menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien
- mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan dan cara untuk
mencegah cedera
- menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif perawatan, diharapkan pola nafas
berhubungan pasien efektif dengan kriteria hasil : -
dengan penurunan
kesadaran - Menujukkan jalan nafas paten (
tidak merasa tercekik, irama nafas -
normal, frekuensi nafas normal,tidak -
ada suara nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
Respiratori Status Management
Pertahankan jalan nafas yang paten
- Observasi tanda-tanda hipoventilasi
- Berikan terapi O2
Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
Monitor vital sign