FORMULIR EVALUASI IMPLEMENTASI

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) TAHUN 2017

PUSKESMAS : .............................
BULAN : .............................
IMPLEMENTASI PIS-PK DI PUSKESMAS
JUMLA
SOSIALISASI KUNJUNGAN RUMAH INDIKATOR SK PIS-
PENCATATAN INTERVENS INPUT H KK
KECAMATA SOLUSI YANG PK JUMLAH yang IKS
No DESA DATA DATA ANALISIS INTERVENSI PERMASALAHA PEMECAHAN MENJADI
N I AWAL PUSKES KK PKM
INTERNAL EKSTERNAL KESEHATAN APLIKASI DATA LANJUT N sudah
(PIN & MASALAH MASALAH MAS
KELUARGA KIS di data
KESGA)
1 2 3 4 5
(PROKESGA)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

9
10

, ................................................... 20 ....
Mengetahui pengelola Program PIS PK Puskesmas
Kepala UPT Puskesmas..........

Nip. ............................................ Nip. ............................................

Narahubung
PKM

18
 FORMULIR EVALUASI IMPLEMENTASI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) TAHUN 2017

KABUPATEN LAHAT
TAHUN 2017
PENCAT
IMPLEMENTASI PIS-PK DI PUSKESMAS SK PIS-PK
SOSIALISASI ATAN
KUNJUNGAN RUMAH
DATA INTERV INPUT ANALI INTERV SOLUSI INDIKATOR YANG JUMLAH KK JUMLAH KK
No NAMA PUSKESMAS DATA ENSI PERMASALAH PEMECAH MENJADI WILAYAH yang sudah di
EKSTERN KESEHA ENSI SIS LANJU KAB/KOTA PKM
INTERNAL TAN AWAL APLIKA AN AN MASALAH PKM data
AL DATA
KELUAR (PIN & SI KIS T MASALAH
GA KESGA)
1 2 3 4 5
(PROKE 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SGA)
1. Penderita
1. Akses hipertensi yang
Internet berobat terartur
(20,3%)
2. Penderita
gangguan jiwa
berat, diobati dan Lahat PULAU
1 PULAU PINANG √ √ √ √ √ √ X 2. Anggaran 3113 3113
tidak PINANG
ditelantarkan
3. Kunjyngan (30%)
rumah 3. Penderita TB
(Terkadang Paru yang
kurang berobat sesuai
sosialisasi dari standar (33,3%)
Akses internet
aparat desa)
(akun belum
Minta Anggota keluarga
bisa di buka) yang merokok
karena segera di
2 PG GUNUNG √ √ √ √ x √ √ dan anggota Lahat PG GUNUNG 3,420 3,420
kecamatan tindak keluarga yang
buay madang lanjut tidak punya JKN
timur belum
terdaftar
1. Penderita TB
Paru yang
berobat sesuai
standar

3 BUNGAMAS √ √ √ √ √ x x x x Lahat BUNGAMAS 3684 3684

 2. anggota
3 BUNGAMAS √ √ √ √ √ x x x x keluarga yang Lahat BUNGAMAS 3684 3684
merokok

3. Penderita
gangguan jiwa
berat diobati dan
tidak terlantar

Akses Internet Anggota Keluarga PAGAR

4 PAGAR AGUNG √ √ √ √ √ √ √ Jaringan - masih banyak Lahat 6011 6011
AGUNG
Lemah yang merokok

5 PRUMNAS √ √ √ √ X X X X X X Lahat PRUMNAS 8438 8,438

KETERANGAN
 Narahubung
IKS PKM IKS Kab/Kota PKM

17 18 19

- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

- - -