UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
KELUHAN :
OD OS
Pemeriksaan :
OD OS
VISUS DASAR
PALPEBRA
-Oedem
-benjolan
-hiperemesis
CONJUNGTIVA
-injeksi
sekret
KORNEA
-Kejernihan
-sikatrik
COA
-Kejernihan
-Kedalaman
IRIS
-Warna
-Kripte
PUPIL
-Letak
-ukuran
-reflek
LENSA
-Kejernihan
TIO
DIAGNOSIS :
TERAPI :