Poppy M. Lintong
Abstrak: Konsep patogenesis aterosklerosis saat ini disebut hipotesis respons terha-dap
cedera. Konsep ini mengacu pada aterosklerosis sebagai penyakit radang kronik yang
diinduksi oleh cedera endotel (disfungsi endotel). Proses radang kronik pada aterosklerosis
terdiri dari rangkaian respons seluler dan molekuler. Sebagai faktor utama yang dapat
menginduksi dan memacu proses radang disini adalah cedera endotel. Adanya cedera endotel
menyebabkan terjadinya respons kompensatorik yang mengubah homeostasis endotel serta
meningkatkan permeabilitas endotel dan adhesi lekosit atau trombosit terhadap endotel.
Banyak faktor dapat mencetuskan terjadinya cedera endotel namun yang terpenting adalah
gangguan hemodinamik dan hiperkolesterolemia. Selain itu sel otot polos pembuluh darah
juga turut berperan dalam aterogenesis yang bersama-sama dengan matriks ekstrasel
mengubah fatty streak menjadi bercak ateroma.
Kata kunci: aterosklerosis, cedera endotel, lemak, radang kronis, otot polos pembuluh darah
Patogenesis aterosklerosis saat ini dida- sentrasi plasma homosistein, infeksi mi-
sarkan pada teori hipotesis respons ter- kroorganisme seperti virus herpes atau
hadap cedera, yang menjelaskan bahwa chlamydia pneumoniae, dan kombinasi
aterosklerosis merupakan suatu respons dari faktor-faktor ini. Hal-hal penting
radang kronik dinding arteri yang dicetus- yang terutama menyebabkan cedera endo-
kan oleh adanya cedera endotel (disfungsi tel adalah gangguan hemodinamik dan
endotel).1,2 hiperkolesterolemia. Hiperkolesterolemia
Cedera endotel merupakan dasar kronik akan menyebabkan penimbunan
pertama dari hipotesis respons terhadap kolesterol LDL dalam intima pada tempat
cedera. Penyebab dari cedera atau dis- dimana permeabilitas endotel meningkat.
fungsi endotel adalah peningkatan kadar Dengan dilepaskannya radikal bebas
LDL dan radikal bebas yang disebabkan maka LDL akan teroksidasi dan dicerna
oleh merokok sigaret, hipertensi, diabetes oleh makrofag untuk membentuk sel-sel
melitus, faktor genetik, peningkatan kon- busa, hal ini yang merupakan prekursor
12
Lintong, Perkembangan Konsep Patogenesis Aterosklerosis 13
terhadap pembentukan bercak ateroma.1,2 bercak ateroma. Bercak ini dapat menon-
Mekanisme radang berperan pen- jol ke dalam dan menutupi lumen pembu-
ting dalam memacu proses aterogenesis luh darah, serta dapat melemahkan tunika
dengan menginisiasi, meningkatkan se- media dibawahnya.1,2
cara progresif, bahkan sampai menimbul- Dalam perkembangan aterosklero-
kan komplikasi dari lesi-lesi aterosklero- sis maka pembentukan bercak ateroma se-
sis.1-3 Saat ini beberapa kepustakaan telah panjang dinding pembuluh darah arteri
menyebutkan bahwa proses radang ber- akan menyebabkan pembuluh darah itu
peran penting pada perjalanan penyakit menyempit dan mengeras.1-3
arteri koroner serta manifestasi atero- Pembentukan bercak ateroma
sklerosis lainnya.4 diawali oleh adanya fatty streak, yang
Sel otot polos pembuluh darah merupakan lesi terawal dari aterosklero-
juga berperan dalam aterogenesis. Sel otot sis. Fatty streak ini tidak menyebabkan
polos bermigrasi dari tunika media ke penebalan dinding pembuluh darah dan
tunika intima, kemudian berproliferasi tidak menyebabkan gangguan aliran
dan menimbun komponen matriks ekstra- darah. Biasanya fatty streak muncul
sel, yang akan mengubah fatty streak sebagai bintik pipih berwarna kuning,
menjadi suatu ateroma fibrofatty yang multipel, dengan diameter < 1 mm, yang
matang dan menyokong pertumbuhan lesi menyatu dalam larikan panjang sekitar 1
aterosklerotik menjadi progresif.1,2,5 cm atau lebih. Fatty streak terdiri dari sel
Patogenesis aterosklerosis menca- makrofag dan sel otot polos dengan sito-
kup peran cedera endotel, radang, lemak, plasma distensi karena mengandung le-
sel-sel otot polos, dan faktor lain seperti mak dan membentuk sel busa.1-3 Fatty
oligoklonal dan infeksi. Pembahasan di- streak merupakan prekursor bercak atero-
awali dengan menampilkan penjelasan ma, yang sudah dibentuk sejak usia dini,
tentang perkembangan aterosklerosis dari tersering pada dekade pertama, namun
lesi awal sampai lesi komplikasi dan kore- tidak semuanya akan berkembang men-
lasi klinikopatologiknya. jadi bercak ateroma atau lesi-lesi lan-
jut.1,2 Pembentukan bercak ateroma atau
disebut juga ateromatosa, atau bercak
PERKEMBANGAN fibrolipid (fibrous atau fibrofatty) merupa-
ATEROSKLEROSIS kan proses utama pada aterosklerosis dan
Perkembangan aterosklerosis telah secara morfologik ditandai oleh penebalan
dimulai sejak usia dini, yaitu mulai tunika intima dan penimbunan lemak.
dekade pertama dengan pembentukan Bercak ateroma berupa suatu lesi fokal
fatty streak yang kemudian pada dekade yang meninggi pada tunika intima,
ketiga berubah menjadi bercak ateroma lembut, warna kekuningan dengan bagian
(fase praklinik). Umumnya bercak atero- pusat mengandung lemak (terutama terdiri
ma secara progresif terus menerus ber- dari kolesterol dan ester kolesterol),
ubah, menjadi lebih besar dan dapat me- ditutupi oleh suatu penutup warna putih
nimbulkan komplikasi bercak yang kemu- yang keras disebut fibrous cap. Ukuran
dian menimbulkan manifestasi klinik pada bercak ateroma bervariasi 0,3-1,5 cm,
usia pertengahan dan usia lanjut (fase kadang-kadang menyatu sehingga mem-
klinik)1,2 Lihat gambar 1. bentuk massa yang lebih besar.1-3 Umum-
Arteriosklerosis yang berarti nya bercak ateroma secara progresif terus
pengerasan dinding arteri adalah istilah menerus berubah, menjadi lebih besar,
umum bagi penebalan dan hilangnya elas- terdapat kematian sel dan degenerasi, sin-
tisitas dinding arteri. Aterosklerosis meru- tesis dan degradasi matriks ekstrasel (re-
pakan bentuk arteriosklerosis yang paling modeling) dan organisasi trombus.
sering, dan secara karakteristik ditandai Manifestasi klinik akibat aterosklerosis
oleh adanya lesi pada intima yang disebut terutama disebabkan oleh karena penyem-
14 Jurnal Biomedik, Volume 1, Nomor 1, Maret 2009, hlm. 12-22
pitan arteri, dan bila penyempitan >70% ulserasi, atau erosi fokal dari permukaan
maka dapat terjadi iskemik pada organ lumen bercak ateroma, perdarahan ke
yang dipasoknya.3 dalam bercak serta trombosis yang
Pada stadium lanjut bercak-bercak merupakan komplikasi yang penting dan
ateroma dapat mengalami komplikasi paling ditakuti karena dapat menyebabkan
yang secara klinis sangat berarti. penutupan arteri sebagian atau secara
Komplikasi dapat berupa ruptur fokal, total, kalsifikasi, dan dilatasi aneurisma.1-3
perti virus herpes atau chlamydia pneu- ateroma. Oksigen toksik yang dihasil-
moniae, dan kombinasi dari faktor-faktor kan oleh makrofag menyebabkan
tersebut.4 Dengan kata lain penyebab da- oksidasi LDL. Partikel LDL yang
ri disfungsi endotel telah tercakup semua tertangkap pada dinding pembuluh da-
pada faktor-faktor resiko aterosklerosis.1-4 rah akan mengalami oksidasi progresif
Hal-hal utama pada hipotesis respons dan masuk ke dalam makrofag me-
terhadap cedera dapat dijelaskan berikut lalui reseptor scavenger pada permu-
ini1,2,4,5: (gambar 2 dan 3) kaan sel membentuk peroksidase le-
- Perubahan paling awal yang men- mak dan memudahkan penimbunan
dahului lesi aterosklerosis berada pada ester kolesterol kemudian membentuk
sel endotel. Umumnya cedera endotel sel busa. Selanjutnya terjadi pemben-
kronik mengakibatkan disfungsi endo- tukan fatty streak yang terdiri dari
tel yang tidak memberikan gejala. monosit lipid laden dan makrofag
Cedera endotel akan menurunkan yang mencerna LDL yang teroksidasi
produksi nitrik oksida (NO), me- bersama-sama dengan limfosit T.
ningkatkan permeabilitas pembuluh - Cedera endotel juga menginduksi sel
darah dan adhesi lekosit, serta berpo- endotel yang bersifat prokoagulan dan
tensi trombotik. Cedera endotel meng- membentuk substansi vasoaktif seperti
akibatkan terjadinya disfungsi sel en- sitokin dan faktor-faktor pertumbuh-
dotel dan menjurus pada respons kom- an. Proses radang merangsang migrasi
pensatorik yang mengubah homeo- dan proliferasi sel otot polos pembu-
stasis normal sel endotel dan mening- luh darah membentuk bercak ateroma.
katkan adhesi leukosit atau trombosit Bilamana proses radang tidak efektif
terhadap endotel. untuk melawan agen penyerang maka
- Akumulasi lipoprotein pada dinding respon radang akan berlangsung terus
pembuluh darah terutama LDL sehingga akan di-rekrut lebih banyak
dengan kandungan kolesterol tinggi, sel-sel makrofag, limfosit, dan trom-
diikuti oleh modifikasi lipoprotein bosit, yang beremigrasi dari pembuluh
pada lesi melalui proses oksidasi. darah masuk kedalam lesi aterosklero-
Pada awal proses aterogenesis ekspre- sis. Adhesi trombosit dan pelepasan
si sel endotel melalui ICAM-I (inter- faktor-faktor activated platelets, ma-
cellular adhesion molekul-I) berikatan krofag, atau sel-sel pembuluh darah,
dengan macam-macam leukosit. menyebabkan migrasi sel-sel otot
Vascular cell adhesion molecule-1 polos dari tunika media masuk ke
(VCAM-I) mengikat monosit dan dalam tunika intima. Proliferasi sel-sel
limfosit T. Setelah monosit melekat otot pada tunika intima dan matriks
pada sel endotel, monosit akan ber- ekstrasel mengakibatkan akumulasi
emigrasi melewati taut antar sel endo- kolagen dan proteoglikan, mengubah
tel masuk ke dalam tunika intima dan fatty streak menjadi suatu ateroma
mengalami trasformasi menjadi ma- fibrofatty yang matang dan menyo-
krofag setelah dirangsang oleh kemo- kong pertumbuhan lesi aterosklerotik
kin. Makrofag mencerna lipoprotein yang progresif.
LDL yang teroksidasi membentuk sel-
sel busa. Makrofag memproduksi Fatty streaks yang progresif ber-
interleukin-1 (IL-1) dan tumor kembang menjadi lesi sedang dan
necrosis factor (TNF) yang mening- lanjut, kemudian akan membentuk
katkan adhesi lekosit. Makrofag juga fibrous cap yang berbatasan dengan
menggerakkan beberapa kemokin lumen pembuluh darah. Fibrous cap
termasuk monocyte chemotactic menutupi campuran dari lekosit, lemak
protein-1 (MCP-I) yang merekrut le- dan debris seluler yang membentuk
bih banyak lekosit ke dalam bercak suatu pusat nekrotik. Pusat nekrotik
16 Jurnal Biomedik, Volume 1, Nomor 1, Maret 2009, hlm. 12-22
Gambar 3. Gambar skematik rangkaian interaksi seluler dari hipotesis respons terhadap
cedera pada aterosklerosis. Hiperlipidemia dan faktor-faktor risiko lain menyebabkan
cedera endotel, adhesi trombosit dan monosit, pelepasan faktor-faktor pertumbuhan PDGF
serta memacu migrasi dan proliferasi sel otot polos. Sel-sel busa pada bercak ateroma
berasal dari sel-sel makrofag dan otot polos – dari makrofag melalui reseptor very LDL
dan modifikasi LDL dikenal oleh scavenger receptors (LDL teroksidasi) dan otot polos.
Lemak ekstrasel berasal dari lumen pembuluh darah terutama pada hiperkolesterolemia dan
degenerasi sel-sel busa.
fungsi endotel adalah hipertensi, hiper- sklerosis. Jadi aliran darah laminer yang
kolesterolemia, diabetes melitus dan me- tetap lancar mencegah perkembangan lesi
rokok.6,7 aterosklerosis dan hal ini disebut sebagai
Penyebab disfungsi endotel pada gen-gen ateroprotektif. 1,2
awal aterosklerosis belum diketahui, Hiperkolesterolemia menyebabkan
namun terdapat faktor-faktor di dalam relaksasi vaskuler yang tergantung endo-
sirkulasi darah yang berpotensi meng- tel menjadi terganggu. Banyak penelitian
ganggu seperti pada perokok, homosiste- telah membuktikan bahwa disfungsi endo-
in, dan mungkin virus serta agen infeksi tel dapat dicetuskan oleh kadar LDL yang
lainnya. Sitokin radang seperti TNF tinggi. Hipertensi dapat menyebabkan pe-
(tumor necrosis factor), merangsang nurunan vasodilator nitrik oksida (NO).
ekspresi dari gen-gen endotel yang dapat Merokok menyebabkan gangguan dilatasi
memicu aterosklerosis. Faktor yang juga pembuluh darah. Penelitian akhir-akhir ini
sangat penting dalam menimbulkan peru- menyebutkan bahwa efek merokok diser-
bahan pada endotel adalah gangguan he- tai bertambahnya LDL yang teroksidasi
modinamik dan hiperkolesterolemia.1,2 berhubungan dengan perubahan keadaan
Gangguan hemodinamik menyo- redoks dinding pembuluh darah terutama
kong terjadinya aterosklerosis. Shear pada endotel. Bertambahnya reaktivasi
stress atau turbulensi yang tinggi atau spesies oksigen menghambat vasodilatasi
rendah adalah penting untuk menentukan yang diperantarai nitrat oksida. Disfungsi
dimana tempat lesi pembuluh darah itu endotel koroner berkembang cepat pada
terjadi. Perubahan aliran darah akan perokok dibandingkan dengan yang tidak
mengubah ekspresi gen untuk memberi merokok. Pada hewan coba diabetes di-
respons terhadap shear stress. Sebagai perlihatkan bahwa gangguan dilatasi pem-
contoh gen-gen untuk intercellular buluh darah yang tergantung endotel
adhesion molecule 1, PDGF rantai B, dan dihubungkan dengan nitrik oksida yang
faktor jaringan pada sel endotel, eks- tidak normal, dan pelepasan endotelin dari
presinya meningkat oleh penurunan shear prostanoid konstriktor yang menghambat
stress.4 Hal ini dapat dilihat terutama efek nitrik oksida.6
pada bercak-bercak ateroma yang terjadi
pada ostium pembuluh darah pada titik-
titik cabang aorta abdominal dimana
terdapat gangguan pola aliran darah.
Daerah-daerah yang terganggu menunjuk-
kan aliran darah turbulen dan shear stress
yang rendah, dan hal ini menyokong
terjadinya aterosklerosis, sedangkan aliran
darah laminer yang lancar mencegah
terjadinya aterosklerosis. Aliran darah
laminer normal tipikal dijumpai pada
daerah-daerah pembuluh darah arterial
yang disebut ‘lesi yang terproteksi’ di-
mana dapat menghambat mekanisme-
mekanisme radang yang dicetuskan oleh
disfungsi endotel, apoptosis sel endotel,
dan hal penting dalam hubungan dengan
erosi bercak ateroma. Keadaan dengan
Gambar 4. Disfungsi endotel pada atero-
aliran darah laminer yang lancar juga
sklerosis. (Ross Russell. N.Engl.J.Med. 199
menginduksi gen-gen endotel menghasil- 340:115-126.)
kan antioksidan superoksida dis-mutase
yang melindungi perkembangan atero-
Lintong, Perkembangan Konsep Patogenesis Aterosklerosis 19
suatu proses radang pada arteri (Gambar nosit pada lesi aterosklerosis.
5).7 3. Bersifat kemotaktik terhadap mo-
nosit dan mengatur ekspresi gen
untuk macrophage colony sti-
mulating, merangsang pelepasan
faktor-faktor pertumbuhan, sito-
kin- sitokin dan kemokin.
4. Akhirnya LDL yang teroksidasi
bersifat sitotoksik terhadap sel
endotel dan sel otot polos pem-
buluh darah sehingga mengin-
duksi disfungsi sel endotel.
berlokasi pada permukaan sel dan dicatat Trombosit yang melekat pada
mendegradasi bermacam-macam matrikas dinding pembuluh darah pada tempat
ekstrasel. Matriks metalloproteinase dapat dimana terdapat aktivasi sel endotel
berpartisipasi dalam migrasi sel-sel otot menyokong perkembangan lesi atero-
polos.5,8 sklerotik. Ruptur atau erosi dari bercak
Sel-sel otot polos bermigrasi dari pada lesi akan merangsang aktivasi trom-
tunika media ke tunika intima, kemudian bosit dan agregasi pada permukaan bercak
berproliferasi dan menyimpan komponen yang ruptur, dan hal ini memicu serangan
matriks ekstrasel, mengubah fatty streak akut dari trombosis arterial. Aktivasi pla-
menjadi suatu ateroma fibrofatty yang telet dapat juga mempengaruhui pemben-
matang dan menyokong pertumbuhan lesi tukan bercak oleh pelepasan ligan adhesif,
aterosklerotik menjadi progresif. Faktor – seperti selectin-P yang diekspresikan pada
faktor pertumbuhan yang diimplikasikan membran trombosit dan memediasi inter-
pada proliferasi sel-sel otot polos adalah aksi trombosit-endotel. Sinyal dari selec-
PDGF/platelet derived growth factor (di- tin-P merangsang monosit dan makrofag
lepaskan oleh platelet adherent pada untuk memproduksi kemoatraktan atau
suatu fokus cedera endotel, dan oleh faktor pertumbuhan (PDGF).9,10
makrofag, sel-sel endotel dan sel-sel otot
polos), FGF (fibroblast growth factor) Faktor-faktor aterogenik yang lain:
dan TGF-α. Sel-sel otot polos juga dapat 1. Lesi-lesi oligoklonal1,2
mengambil lemak yang sudah dimodifi- Hipotesis monoklonal aterosklerosis
kasi dan hal ini menyokong pembentukan
sejak tahun 1977 sudah menyebutkan
sel-sel busa. Sel-sel otot polos dapat
bahwa berdasarkan pengamatan ber-
menyintesis molekul-molekul matriks cak-bercak ateroma pada manusia
ekstrasel (kolagen) yang menstabilkan
adalah monoklonal atau oligoklonal
bercak aterosklerotik. Namun radang
yang serupa dengan pertumbuhan neo-
yang diaktifkan dan sel-sel imun pada
plastik jinak. Hal ini mungkin diin-
bercak ataeroma dapat memicu apoptosis
duksi oleh bahan-bahan kimia ekso-
sel-sel otot polos pada tunika intima.1,2
gen seperti kolesterol atau beberapa
Perkembangan ateroma terdiri dari produknya yang teroksidasi, atau oleh
reaksi radang kronik dan semua kom-
suatu virus onkogenik. Namun studi-
ponen makrofag, limfosit, sel-sel endotel, studi terakhir menunjukkan bahwa
dan sel-sel otot polos yang menyokong
bercak klonal tetap ada, dan yang
berbagai faktor yang mempengaruhi ukurannya > 4mm tidak hanya pada
fungsi sel. Pada stadium awal bercak yang mengalami aterosklerosis tetapi
ateroma pada intima merupakan kum- juga pada arteri-arteri normal, sejalan
pulan sel-sel busa yang berasal dari dengan kemungkinan bahwa bercak-
makrofag dan sel-sel otot polos. Beberapa bercak aterosklerotik tidak timbul
daripadanya akan mati dan melepaskan pada bercak-bercak klonal yang telah
lemak dan debris seluler. Pada lesi yang ada sebelumnya.
progresif, ateroma dimodifikasi oleh sel 2. Infeksi
otot polos yang menyintesis kolagen dan Infeksi dapat menyokong terjadinya
proteoglikan. Jaringan ikat terutama me- aterosklerosis.1,2,4,11 Telah diimplika-
nonjol pada permukaan intima mem- sikan bahwa bakteri dan virus seperti
bentuk fibrous cap tetapi beberapa lesi chlamydia pneumoniae dan cytomega-
tetap mempunyai pusat sentral yang lovirus, keduanya dapat menginfeksi
mengandung debris seluler dan sel-sel
dinding pembuluh darah dan mengaki-
‘lipid laden’. Pecahnya fibrous cap batkan infeksi yang persisten, latensi,
dengan komplikasi terjadinya trombus
dan rekuren. Mekanisme spesifik ate-
sering dihubungkan dengan bukti-bukti
rogenesis oleh bakteri dan virus masih
klinis yang berakibat buruk. 1,2 sukar untuk dipahami. Infeksi sekun-
22 Jurnal Biomedik, Volume 1, Nomor 1, Maret 2009, hlm. 12-22