USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
MENINGKATKAN PENGETAHUAN TENTANG MANFAAT
TUMBUHAN KOMBA-KOMBA (Eupatorium odoratum)
TERHADAP MASYARAKAT DI KOTA KENDARI

BIDANG KEGIATAN
PKM-M (PENGABDIAN PADA MASYARAKAT)

Diusulkan oleh :

Cinthia Aristha NIM. J1A116015 Angkatan 2016

Juliyanti NIM. J1A116060 Angkatan 2016

Aprianti NIM. F1C114002 Angkatan 2014

Sanwin NIM. D1B116154 Angkatan 2016

Lisnawati NIM. A1B313110 Angkatan 2013

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2016
 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Indonesia merupakan negara yang kaya akan sumber daya alam temasuk
kekayaan berbagai jenis flora di dalamnya. Flora yang dimaksud yaitu tumbuh-
tumbuhan berbagai jenis yang hanya dapat hidup dan ditemukan di Indonesia, salah
satunya adalah tumbuhan Komba-komba (Eupatorium odoratum), yaitu tumbuhan liar
yang dapat hidup diberbagai tempat mulai dari hulu sungai, hutan-hutan, area
persawahan, tempat pemukiman sampai pinggir jalan.
Di Kota Kendari tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) merupakan
tumbuhan yang tidak terlalu diperhatikan atau dianggap sebagai gulma oleh masyarakat
sekitar. Tumbuhan ini dapat kita temukan dengan mudah di sekitar pemukiman warga
dan tumbuh dengan lebat, namun tak jarang juga orang membuangnya dengan cara
membersikannya karena hanya terlihat sebagai pengganggu saja.
Tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) sebenarnya mempunyai
banyak manfaat yang belum banyak diketahui oleh masyarakat khususnya di Kota
Kendari. Pengetahuan umumnya hanyalah sebatas sebagai antiseptik pada luka ringan,
seperti lecet akibat terjatuh, teriris pisau dan luka ringan lainnya. Masih banyak manfaat
yang belum diketahui oleh masyarakat dari tumbuhan komba-komba (Eupatorium
odoratum) yang jika masyarakat sudah mengetahui lebih banyak, maka akan ada
pemanfaatan yang lebih secara optimal untuk pengobatan tanpa harus mengeluarkan
biaya yang cukup mahal.
Sebagaimana tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) yang kaya akan
manfaat, namun rendahnya pengetahuan dan pempublikasian manfaatnya sendiri
menjadikan masalah yang cukup berpengaruh, dikarenakan bahan yang seharusnya bisa
diolah sedemikian rupa menjadi sesuatu yang berguna tetapi hanya menjadi sampah
yang tak dihiraukan.
Oleh karena itu, pengetahuan masyarakat tentang manfaat tumbuhan komba-
komba (Eupatorium odoratum) merupakan suatu permasalahan. Maka dari itu, harus
ada pengembangan agar masyarakat dapat mengolah sesuatu menjadi seberguna
mungkin untuk meningkatkan taraf hidup dan kreatifitas masyarakat di Kota Kendari
dengan menggunakan beberapa metode yang dilakukan.
Adapun manfaat dari tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) sendiri
antara lain :
 1. Sebagai antiseptik (Syah, 2016)
2. Sebagai obat Diabetes (Suryaningsih, 2016)
3. Bahan pembuatan kertas anti rayap (Hadi, 2008)

Dari manfaat-manfaat yang ada tersebutlah penulis ingin meningkatkan

pengetahuan di masyarakat Kota Kendari agar bisa memmpergunakan tumbuhan
komba-komba (Eupatorium odoratum) yang ada dengan sebaik-baiknya.

1.2 Rumusan Masalah

Dari uraian latar belakang di atas, maka rumusan masalah yang dapat ditarik
adalah :
1. Bagaimana cara meningkatkan pengetahuan masyarakat kota Kendari tentang daun
komba-komba (Eupatorium odoratum)
2. Pemberdayaan masyarakat kota Kendari untuk pemanfaatan daun komba-komba
(Eupatorium odoratum)
3. Peningkatan pengetahuan masyarakat Kota Kendari terhadap tumbuhan komba-
komba (Eupatorium odoratum)

1.3 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan ini adalah sebagai berikut :
1. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat kota Kendari tentang manfaat daun
komba-komba (Eupatorium odoratum)
2. Mengajak masyarakat kota Kendari dalam memanfaatkan daun komba-komba
(Eupatorium odoratum)
3. Memberikan bekal pengetahuan yang lebih kepada masyarakat kota Kendari
tentang manfaat daun komba-komba (Eupatorium odoratum)
4. Memberdayakan masyarakat kota Kendari untuk memanfaatan daun komba-komba
(Eupatorium odoratum) menjadi lebih berguna dan menarik
1.4 Luaran yang diharapkan
Adapun luaran yang diharapkan dari penulisan ini yaitu :
1. Meningkatkan pengetahuan masyarakat kota Kendari akan manfaat daun komba-
komba (Eupatorium odoratum).
2. Mengajak masyarakat kota Kendari untuk lebih memanfaatkan bahan alam yang
ada disekitar menjadi sesuatu yang lebih berguna dan bermanfaat sehingga
menjadikan masyarakat lebih kreatif dan inofatif.
3. Membantu pemerintah dalam pemanfaatan Sumber Daya Alam (SDM) dan
memberdayakan masyarakat untuk lebih mandiri.
1.5 Manfaat Penulisan
Adapun manfaat yang ingin dicapai dari penulisan ini adalah :
1. Bagi masyarakat sasaran
Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan tentang manfaat tumbuhan
komba-komba (Eupatorium odoratum) lebih luas, dapat meningkatkan kreatifitas
dan kemandirian di masyarakat kota Kendari
2. Bagi pelaksana
Dapat menjelaskan secara rinci akan manfaat tumbuhan komba-komba (Eupatorium
odoratum) kepada masyarakat kota Kendari
3. Bagi pemerintah
Dapat membantu pemerintah dalam peningkatan pemberdayaan masyarakat dalam
mengola Sumber Daya Alam (SDA)

BAB II GAMBARAN MASYARAKAT UMUM

Tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) merupakan tumbuhan yang sangat

mudah hidup diberbagai kondisi, tumbuhan inipun tak dikonsumsi oleh hewan-hewan seperti
kambing dan kerbau menjadikannya dapat tumbuh dengat lebat tanpa pengganggu. Tentu hal
ini membuat perkembangannya yang tak terkendali sehingga masyarakat hanya
menganggapnya sebagai tumbuhan pengganggu. Di Kota Kendari tananman ini dapat ditemui
dengan mudah mulai dari lahan kosong sampai tempat pemukiman masyarakat yang cukup
padat, pertumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) ini tidak di manfaatkat dengan
baik oleh masyarakat di Kota Kendari karena kurangnya pengetahuan dari masyarakat dan
tidak adanya pempublikasian dari pihatk terkait.

Rendahnya pengetahuan masyarakat akan manfaat tumbuhan komba-komba

(Eupatorium odoratum) membuatnya terbengkalai dan hanya berakhir sebagai sampah. Hal
inilah yang merupakan masalah bagi para pelaksana kegiatan, apabila hal ini terus berlanjut
maka akan membuat masyarakat menjadi konsumtif dan menurunnya kemandirian di
masyarakat Kota Kendari.

Tumbuhan komba-komba sendiri (Eupatorium odoratum) biasa dikenal sebagai anti

septik pada luka ringan seperti lecet akibat jatuh, teriris pisau dan luka ringan lainnya. Namun
masyarakat kurang bahkan nyaris tidak mengetahui manfaat tumbuhan komba-komba
(Eupatorium odoratum) sebagai obat Diabetes melitus. Di Kota Kendari sendiri sampai pada
tahun 2014 sudah mempunyai kasus sebanyak 2,768 untuk Diabetes Melitus (dr. H.
AsrumTombili, 2015), banyaknya kasus tersebut tentu membuat masyararakat semakin
konsumtif terhadap obat. Tesedianya tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) di
Kota Kendari tidak dimanfaatkan secara maksimal oleh masyarakatnya.

Oleh karena itu, dibutuhkan peningkatan pengetahuan kepada masyarakat tentang

manfaat tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) sehingga masyarakat tidak hanya
bergantung pada obat-obatan yang tersedia, namun dapat pula memanfaatkan tumbuhan
sebagai obat tradisional yang murah dan mudah didapat. Peningkatan pengetahuan
masyarakat akan manfaat tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum) akan dapat
meningkatkan kreatifitas dan kemandirian masyarakat untuk mengolah sumber daya alam
yang tersedia, sehingga meningkatkan taraf kehidupan di masyarakat.

BAB III METODE PELAKSANAAN

Adapun metode yang kami gunakan yaitu :

1. Metode Penyuluhan
Metode Penyuluhan sebagai salah satu cara atau teknik penyampaian materi
penyuluhan oleh para pelaksana kegiatan kepada masyarakat baik secara langsung
maupun tidak langsung (Aries, 2015) untuk mengetahui manfaat tumbuhan komba-
komba (Eupatorium odoratum).
 2. Metode demonstrasi dan pelatihan
Kegiatan demonstrasi dan pelatihan merupakan lanjutan dari metode Penyuluhan
yang dilakukan oleh pelaksana PKM-M dan sudah mengetahui sejauh mana
pengetahuan masyarakat terhadap tumbuhan komba-komba (Eupatorium odoratum)
sehingga dapat dilakukan demonstrasi. Dimana suatu demonstrasi menunjukkan dan
merencanakan bagaimana suatu pekerjaan atau bagaimana sesuatu itu dikerjakan.
Metode ini melibatkan penguraian dan memeragakan sesuatu melalui contoh-contoh
(Rusbariandi, 2009). Metode ini sangat mudah bagi manajer dalam mengajarkan
kepada masyarakat baru mengenai manfaat tumbuhan komba-komba (Eupatorium
odoratum). Demontrasi dilakuakan dengan alat bantu belajar seperti : gambar-gambar,
teks materi, ceramah dan diskusi.

BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya Program

Tabel 4.1 Format Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

1 Peralatan penunjang 2.500.000,00

2 Bahan habis pakai 5.000.000,00

3 Perjalanan 3.125.000,00

4 Lain-lain 1.875.000,00

TOTAL 12.500.000,00

4.2 Jadwal Kegiatan Program

No Jenis kegiatan Waktu Kegiatan

(Bulan)
1 2 3 4 5
1 Observasi dan penentuan Lokasi PKM-M X
2 Pengajuan Proposal PKM-M X
3 Persiapan alat dan Bahan X
4 Demonstrasi tentang pemanfaatan daun X X
komba-komba (Eupatorium odoratum)
5 Pendampingan selama program X X
6 Penulisan draf laporan Akhir X
7 Pengiriman Laporan akhir ke Dikti X
 DAFTAR PUSTAKA

Amier, P. (2011, Januari 27). GAMBARAN UMUM KOTA KENDARI. Retrieved November
10, 2016, from bloghistoris.blogspot.co.id:
http://bloghistoris.blogspot.co.id/2011/01/gambaran-umum-kota-kendari.html#

Aries, A. (2015, Januari 29). METODE PENYULUHAN. Retrieved November 10, 2016, from
alamindahsemesta.wordpress.com:
https://alamindahsemesta.wordpress.com/2015/01/29/metode-penyuluhan/

dr. H. AsrumTombili, M. (2015). 10 PENYAKIT TERBESAR SULAWESI TENGGARA

TAHUN 2014. PROFIL KESEHATAN SULAWESI TENGGARA Tahun 2014, 101.

Hadi, M. (2008). BIOMA. Pembuatan Kertas Anti Rayap Ramah Lingkungan, 12-18.

Rusbariandi, S. P. (2009, Desember 27). Mengenal Jenis-jenis Metode Pelatihan (Training

Methode). Retrieved November 10, 2016, from septian99.wordpress.com:
https://septian99.wordpress.com/2009/12/27/mengenal-jenis-jenis-metode-pelatihan-
training-methode-bagi-seorang-karyawan/

Suryaningsih, M. (2016, Juni 8). Klik Info Sehat. Retrieved November 10, 2016, from
http://klik-info-sehat.blogspot.co.id: http://klik-info-sehat.blogspot.co.id/2016/06/usir-
diaetes-dengan-daun-kopasanda.html

Syah, I. (2016, Januari 2). Klik Info ehat. Retrieved November 10, 2016, from klik-info-
sehat.blogspot.co.id: https://klik-info-sehat.blogspot.co.id/2016/01/ini-manfaat-daun-
kopasanda-yang-belum.html

Zikmund. (1997). JENIS-JENIS METODE PENELITIAN KUANTITATIF. Metode Survei,

p. 4.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1
Biodata Ketua
1. Identitas Diri
a. Nama Lengkap : Cinthia Aristha
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Jurusan : Kesehatan Masyarakat
c. NIM : J1A1 16 015
d. Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 07 Juni 1998
e. Alamat dan No Tlp/HP : Lorong salangga, Kota Kendari
/ 085338809165
f. Alamat email : Sieneng069@gmail.com

2. Riwayat Diri
Keterangan SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Simpasai SMPN 1 Monta SMAN 1 Woha
Jurusan - - IPA
Tahun-Masuk 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Lulusan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata tidak dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu peryaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Kendari, 11 November 2016

Pengusul

( Cinthia Aristha )
NIM. J1A1 16 015
Biodata Anggota 1
1. Identitas Diri
a. Nama Lengkap : Juliyanti
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Jurusan : Kesehatan Masyarakat
c. NIM : J1A1 16 060
d. Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari, 05 Juli 1998
e. Alamat dan No Tlp/HP : Asrama Korem 143/HO Kendari
/081241437023
f. Alamat email : bonitajuli57@gmail.com

2. Riwayat Diri
Keterangan SD SMP SMA
Nama Institusi SDS Kartika SMPS Kartika SMAN 1 Kendari
Jaya Mandonga Kendari XX-6 Kendari
Jurusan - - IPA
Tahun-Masuk 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Lulusan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila dikemudian hari ternyata tidak dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu peryaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Kendari, 11 November 2016

Pengusul

( Juliyanti )
NIM. J1A1 16 060
Biodata Anggota 2
1. Identitas Diri
a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin
c. Jurusan
c. NIM
d. Tempat dan Tanggal Lahir
e. Alamat dan No Tlp/HP
f. Alamat email
: Aprianti
: Perempuan
: Kimia
: F1C1 14 002
: Laburunci, 20 Maret 1996
: /082345169250
: aprianije@gmail.com

2. Riwayat Diri
Keterangan SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 Lapanda SMPN 5 Pasarwajo SMAN 2 Pasarwajo
Jurusan - - IPA
Tahun-Masuk 2002-2008 2008-2011 2011-2014
Lulusan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata tidak dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu peryaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Kendari, 11 November 2016

Pengusul

( Aprianti )
NIM. F1C1 14 002
Biodata Anggota 3
1. Identitas Diri
a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin
c. Jurusan
c. NIM
d. Tempat dan Tanggal Lahir
e. Alamat dan No Tlp/HP
f. Alamat email
: Sanwin
: Laki-Laki
: Pertanian
: D1B1 16 154
: Walandawe, 1 April 1997
: Perumahan Dosen Blok A No.25
/082292726559
: Sanwinoheo@gmail.com

2. Riwayat Diri
Keterangan SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 Walandawe SMPN Asera SMAN 1 Oheo

Jurusan - - IPA
Tahun-Masuk 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Lulusan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata tidak dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu peryaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Kendari, 11 November 2016

Pengusul

(Sanwin)
NIM. D1B1 16 154
Biodata Anggota 4
1. Identitas Diri
a. Nama Lengkap : Lisnawati
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Jurusan : PGSD
c. NIM : A1B3 13 110
d. Tempat dan Tanggal Lahir : Lombe, 27 Juli 1995
e. Alamat dan No Tlp/HP : Lorong Kusuma, Asrama Bilqis
/082396497712
f. Alamat email : Pgsd/lisnawati@yahoo.com

2. Riwayat Diri
Keterangan SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 4 Lombe SMPN 1 Gu SMAN 1 Gu

Jurusan - - IPA
Tahun-Masuk 2001-2006 2006-2009 2009-2013
Lulusan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata tidak dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu peryaratan
dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Kendari, 11 November 2016

Pengusul

(Lisnawati)
NIM. A1B3 13 110
Biodata Dosen Pembimbing

Lampiran 2
3.3 Justifikasi Anggaran Kegiatan
1 Peralatan penunjang (20%)

1) Sewa Kamera Digital 200.000,00

2) Sewa LCD dan Layar 1.000.000,00
4) Sewa Ruang Pelatihan 1.000.000,00
5) Dana Kebersihan Ruang Pelatihan 150.000,00
6) Dana Internet + Listrik 150.000,00

Total (1) 2.500.000,00

2 Bahan habis pakai (40%)

1) ATK (Kertas, kertas manila, Pensil Warna, 1.500.000,00

Pulpen, Penghapus, Papan Belajar), foto copy materi
demonstrasi
2) Konsumsi program kegiatan untuk 96 orang 3.500.000,00

Total (2) 5.000.000,00

3 Perjalanan (25%)

1) Tinjauan lokasi di sekitar Kota Kendari (3 kali) 400.000,00

2) Transportasi Pelatihan dan Pemantauan (6 kali) 700.000,00

3) Transportasi peserta (30 orang) 1.200.000,00

4) Transportasi pendamping (4 orang) 825.000,00

Total (3) 3.125.000,00

4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar,

laporan, lainnya sebutkan (Maks. 15%)
1) Administrasi 400.000,00

2) Biaya Komunikasi (pulsa) 370.000,00

Pembuatan Laporan (Draft) 305.000,00

 Biaya Monev 300.000,00

3) Pengiriman laporan akhir 200.000,00

4) Biaya tak terduga 300.000,00

Total (4) 1.875.000,00

Jumlah 12.500.000,00

Lampiran 3

3.4 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program waktu Uraian
No. Nama NIM Studi (Jam/Minggu) Tugas
Kesehatan Ketua
1 Cinthia Aristha J1A116015 Masyarakat 12 Jam Pelaksana
Kesehatan
2 Juliyanti J1A116060 Masyarakat 8 Jam Anggota 1
3 Aprianti F1C114002 Kimia 8 Jam Anggota 2
4 Sanwin D1B116154 Agroteknologi 8 Jam Anggota 3
5 Lisnawati A1B313110 PGSD 8 Jam Anggota 4
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cinthia Aristha

NIM : J1A116015
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat saya
dengan judul MENINGKATKAN PENGETAHUAN TENTANG MANFAAT TUMBUHAN
KOMBA-KOMBA (Eupatorium odoratum) TERHADAP MASYARAKAT DI KOTA
KENDARI yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Kendari, 11 November 2016

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Ketua Program Studi,
Meterai Rp 6.000,-
Cap dan Tanda tangan Tanda tangan

La Ode Ali Imran Ahmad, S.K.M., M.Kes Cinthia Aristha

NIP. 198303082008121002 NIM. J1A1 16 015
Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA DALAM

PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________
Pimpinan Mitra : ___________________________________
Bidang Kegiatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Program Studi : ___________________________________
Nama Dosen Pendamping : ___________________________________
Perguruan Tinggi : ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ... Oktober 2016

Yang menyatakan,
 Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )