Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 27 August 2017 3529021307570004 MUSAIRI L

2 3529004201550001 SUPANDI L
3 3529024107580196 TURASMI P
4 28 August 2017 3529025116302001 SUPARMI P
5 29 August 2017 3529077105500002 SANI P
6 30 August 2017 3529024807660002 MARWANI P
7 3529026066500002 RAISA P
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

SUMENEP 13 July 1957 DS. KALIANGET BARAT

SUMENEP 01 January 1955 DS. KALIANGET BARAT
SUMENEP 01 July 1958 DS. KALIANGET BARAT
SUMENEP 25 November 1963 DS.KALIANGET TIMUR
SUMENEP 10 May 1950 DS.KALIMOOK
SUMENEP 28 July 1966 DS.PINGGIR PAPAS
SUMENEP 16 June 1965 DS.KALIANGET TIMUR
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCA

Golongan Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok

Darah

Janda/Duda MADURA Swasta Tidak

Janda/Duda MADURA Swasta Tidak
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah MADURA Swasta Tidak
Menikah MADURA Swasta Tidak
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Berat Badan Sistol Diastol
Alkohol Badan Perut Sewaktu
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 187 67 93 190 100

Tidak Tidak Tidak 168 73 101 130 80 277
Tidak Tidak Tidak 155 59 92 140 70 401
Tidak Tidak Tidak 163 77 105 160 90
Tidak Tidak Tidak 151 43 74 170 90
Tidak Tidak Tidak 158 55 101 130 80
Tidak Tidak Tidak 151 53 93 120 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus Puncak Kadar Tes Benjolan

Gula Darah Kolesterol Trigliserida LDL HDL Ekspirasi Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total (APE) Pernafasan Urin Payudara
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Pap Smear HasilIVA

Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Asma Bronchiale
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
GNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-08-27 3529021307570004 MUSAIRI 1957-07-13 DS. KALIANGET BARAT L
3529004201550001 SUPANDI 1955-01-01 DS. KALIANGET BARAT L

3529024107580196 TURASMI 1958-07-01 DS. KALIANGET BARAT P

2017-08-28 3529025116302001 SUPARMI 1963-11-25 DS.KALIANGET TIMUR P

2017-08-29 3529077105500002 SANI 1950-05-10 DS.KALIMOOK P

2017-08-30 3529024807660002 MARWANI 1966-07-28 DS.PINGGIR PAPAS P
3529026066500002 RAISA 1965-06-16 DS.KALIANGET TIMUR P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
3 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp ape
2 187 67 93 190 100
2 168 73 101 130 80 277
2 155 59 92 140 70 401
2 163 77 105 160 90
2 151 43 74 170 90
2 158 55 101 130 80
2 151 53 93 120 80
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus suku
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Janda/Duda MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
SUMENEP Menikah MADURA
pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko tesamfetam
Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
ekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp