LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : Januari Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 2 4 6 3 3 6 4 1 5 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 1 3 1 0 1 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 2 2 4 2 2 4 2 1 3 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
4 Kertasada 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 4
5 Marengan Laok 2 0 2 2 0 2 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 2 2 0 2 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 7 8 15 7 8 15 9 2 11 3 2 5 0 0 0 0 0 0 3 0 3 6 4 11 2 0 2 0 0 0

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

\ halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 12 3 15 0 0 0 0 0 0 12 5 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 11 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 15

Kalianget, 04 Februari 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Jan 2017
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Sahira 11 6.0 66.0 1 1 1 1
2 Riska 53 10.6 94.0 1 1 1 1
3 revi 43 10.2 90 1 1 1 1
4 Dhefrma 7 4.0 57.0 1 1 1 1
5 Azizah 35 9.3 87.0 1 1 1 1
6 Alfa 54 11.8 97.0 1 1 1 1

Jumlah 2 4 3 3 4 1 1 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 0 0 1
7 Fifi 13 6.3 68 1 1 1 1
8 Mutia 11 6 66 1 1 1 1
10 Dava 28 9.2 82 1 1 1 1
Fardan 18 7.7 76 1 1 1 1
Jumlah 2 2 2 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0
NIHIL

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Rayhansyiah 44 11.6 95 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
12 A.Rofiqi 37 8.3 79 1 1 1 1
13 Lingsa 18 7.8 75 1 1 1 1
Jumlah 2 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
14 Maura 33 8.2 78 1 1 1 1
15 Afifatul 45 10.4 90.5 1 1 1 1

Jumlah 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

NIHIL

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 7 8 7 8 9 2 3 1 0 0 0 0 3 0 6 3 2 0 0 1

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0 6
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 12 3 0 0 0 0 0 0 12 3 0 0 0 0 0 0 11 0 1 3 0 0 0 0 0 0 15
Kalianget, 04 Februari 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : Februari Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 0 3 3 0 1 1 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 3 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 1 1 2 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
4 Kertasada 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 2 6 8 2 2 4 6 1 7 0 3 3 0 0 0 0 0 0 2 0 3 4 1 6 1 0 1 0 0 0

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

\ halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 7 1 8 0 0 0 0 0 0 7 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 7 4 1 5 1 0 1 0 0 0 0 8

Kalianget, 04 Maret 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi AROVAH BAHTIAR RAHMAN,S.Gz

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19710510 199703 1 010
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Feb 2017
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Sahira 12 6.2 66.0 1 1 1 1
2 Riska 54 10.8 94.0 1 1 1 1
3 Azizah 36 9.3 87 1 1 1 1

Jumlah 0 3 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0
4 Mutia 9 6 66 1 1 1 1
5 Miftahol 7 5.6 63 1 1 1 1

Jumlah 1 1 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
NIHIL

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Vini Amelia 13 5.8 65 1 1 1 1

Jumlah 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
7 A.Rofiqi 38 8.3 79 1 1 1 1

Jumlah 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
8 Afifatul 46 10.6 90.5 1 1 1 1

Jumlah 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

NIHIL

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 6 6 2 6 1 1 0 0 0 0 0 2 0 4 1 1 0 0 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1

0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1
1 1 1 1 1

0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 7 1 0 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 0 0 7 0 4 1 0 0 0 0 0 0 8
Kalianget, 04 Maret 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : Maret Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 3 4 7 5 2 7 6 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 2 1 3 1 0 1 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 2 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
4 Kertasada 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 4
5 Marengan Laok 2 1 3 1 2 3 2 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 2 0 0 0 5
6 Karang Anyar 3 3 6 2 4 6 5 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 3 1 4 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 4 0 4 0 4 4 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 16 13 29 8 13 21 16 3 19 2 0 2 0 0 0 0 0 0 8 0 8 7 2 9 3 1 4 0 0 0

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 6 1 7 0 0 0 0 0 0 6 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 1 7 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 ss
0 0 0 3 1 4 0 0 0 0 0 0 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

0 0 0 18 3 21 0 0 0 0 0 0 18 3 21 1 1 2 0 0 0 0 0 0 18 3 21 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 21

Kalianget,02 April 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. EKHTIYANTO CAHYADI KY JONI WAHYUDI

NIP. 19771117 200501 1 006 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Mar 2017
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Sahira 13 6.2 66.0 1 1 1 1
Riska 55 10.8 94.0 1 1 1 1
revi 45 10.5 91 1 1 1 1
Dhefrma 9 4.5 60.0 1 1 1 1
Azizah 37 9.5 87.0 1 1 1 1
Tri Sakti 59 11.0 94.0 1 1 1 1
Fajar 24 7.6 73.0 1 1 1 1
Jumlah 3 4 5 2 6 1 0 0 0 0 0 0 3 0 2 1 1 0 0 0
2 Nihil

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 NIHIL

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Eriq 3 4.5 58 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 A.Rofiqi 39 8.5 79 1 1 1 1
Talita 44 11.2 93 1 1 1 1
Femas 44 10 89 1 1 1 1
Jumlah 1 1 1 2 2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
6 Maura 35 8.5 82 1 1 1 1
Afifatul 46 10.6 90.5 1 1 1 1
Akbar 22 8 78 1 1 1 1
Sulton 54 11.6 97 1 1 1 1
Zalqi 31 7.6 73 1 1 1 1
Fadila 10 5.7 65 1 1 1 1

Jumlah 3 3 2 4 5 1 0 0 0 0 0 0 2 0 3 1 0 0 0 0
7 Sulfan 25 8.6 80 1 1 1 1
Guntur 46 10 86 1 1 1 1
Waris 34 9 83 1 1 1 1
Khafi 55 11 91 1 1 1 1

Jumlah 4 0 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0

JUMLAH 12 8 8 13 16 3 2 0 0 0 0 0 8 1 7 2 3 0 0 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 6 1 0 0 0 0 0 0 6 1 0 0 0 0 0 0 6 1 1 1 0 0 0 0 0 0 7

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 6
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4

0 0 18 3 0 0 0 0 0 0 18 3 0 0 0 0 0 0 18 3 1 1 0 0 0 0 0 0 21
Kalianget, 02 April 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi AROVAH BAHTIAR RAHMAN,S.Gz

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19710510 199703 1 010
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Apr 2017
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 trisakti 60 11.5 95.0 1 1 1 1
Riska 56 10.2 92.0 1 1 1 1
Sahira 14 6.0 65.0 1 1 1 1
Defrima 10 5.0 62.0 1 1 1 1
Jumlah 2 2 4 0 3 1 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0
2
NIHIL

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Salwa 19 7.1 74 1 1 1 1

Jumlah 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
4 Vini Amilia 15 6.5 70 1 1 1 1
Yusa 43 10.5 90 1 1 1 1

Jumlah 0 2 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
5 Ach.Roviki Rasmawati/ P. 40 8.5 81 1 1 1 1
Talita 45 11.2 96 1 1 1 1
Femas 45 10 89 1 1 1 1

Jumlah 1 2 3 0 2 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0
6 Maura 35 8.5 82 1 1 1 1
Afifatul 47 10.8 91 1 1 1 1
Akbar 22 8 78 1 1 1 1
Sulton 55 11.8 97 1 1 1 1
Zalqi 32 7.8 73 1 1 1 1
Fadila 11 5.7 65 1 1 1 1

Jumlah 3 3 6 0 4 1 1 0 0 0 0 0 2 0 3 1 0 0 0 0
7 Waris 34 9 83 1 1 1 1
Khafi 55 11 91 1 1 1 1
Ayu Rahmalia 41 10 89 1 1 1 1

Jumlah 2 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0

JUMLAH 8 11 15 4 13 3 3 0 0 0 0 0 10 1 5 2 1 0 0 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 6
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 16 3 0 0 0 0 0 0 16 3 0 0 0 0 0 0 16 2 0 0 0 0 0 0 0 0 19
Kalianget, 02 Mei 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi AROVAH BAHTIAR RAHMAN,S.Gz

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19710510 199703 1 010
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : April Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 2 2 4 4 0 4 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
4 Kertasada 0 2 2 0 2 2 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 1 2 3 3 3 2 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 0 5
6 Karang Anyar 3 3 6 6 0 6 4 1 5 ` 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2 3 1 4 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 2 1 3 2 1 3 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 8 11 19 15 4 19 13 3 16 2 1 3 0 0 0 0 0 0 10 1 11 5 2 7 1 0 1 0 0 0

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 3 1 4 0 0 0 0 0 0 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 16 3 19 0 0 0 0 0 0 16 3 19 1 1 2 0 0 0 0 0 0 16 2 18 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 19

Kalianget,02 Mei 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi AROVAH BAHTIAR RAHMAN,S.Gz

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19710510 199703 1 010
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Nov 2015
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Zaki Yatik 50 11.2 95.2 1 1 1 1
2 Rika Yani 40 8.9 85.7 1 1 1 1

Jumlah 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
3 Humairah Su 25 8.2 78.6 1 1 1 1

Jumlah 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Fitriah 1 2.7 50.8 1 1 1 1
5 Hairul 32 9 81.6 1 1 1 1
6 Akbar 47 11 94.6 1 1 1 1
7 Raihan Murni 41 10.2 90.1 1 1 1 1

Jumlah 3 1 1 3 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0
8 Sakti Indrawati 24 8.4 78.3 1 1 1 1
9 Dirta Nurul 17 7.5 75.2 1 1 1 1

Jumlah 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0
10 Ach.Rofiki Rasmawati/ P. 23 7.7 73.6 1 1 1 1

Jumlah 8.3 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
11 Rafa Rohaniyahh 17 7.4 77.3 1 1 1 1
12 Aditiya Nurhayati 17 7.4 74.7 1 1 1 1

Jumlah 1 1 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 7 5 5 7 6 5 0 1 0 0 0 0 1 2 3 1 1 3 1 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 1 1 1
1 1 1

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 0 1 0 1 0 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
1 1
1 1

0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 7 3 0 0 0 1 0 1 3 0 1 1 1 0 0 0 0 0 12
Kalianget, 03 November 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi
drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI
NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : November Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 1 1 2 0 2 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 3 1 4 1 3 4 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 3
4 Kertasada 1 1 2 0 2 2 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 4
5 Marengan Laok 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 1 1 2 0 2 2 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 7

JUMLAH 8 4 12 2 10 12 6 4 10 0 2 2 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 1 5 2 3 5 1 0 1

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

\ halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 6 6 12 0 0 0 0 0 0 4 2 6 1 0 1 0 0 0 1 0 1 3 0 3 1 1 2 1 0 1 0 0 0 1 12

Kalianget,03 November 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : Januari Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 6 4 10 5 4 9 3 1 4 4 1 5 1 0 1 0 0 0 2 0 2 0 2 2 5 0 5 1 0 1 1
2 Kalianget Barat 2 3 5 2 3 5 1 2 3 2 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2 3 1 1 2 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 3 1 4 1 3 4 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 3
4 Kertasada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 2 0 2 0 2 2 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 2 2 4 0 4 4 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 0 1 0 1 1 0 0 0 7

JUMLAH 15 11 26 9 16 25 10 6 16 7 2 9 2 1 3 0 0 0 5 4 9 4 3 7 7 2 9 1 0 1

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 5 2 7 3 2 5 0 0 0 6 4 10 0 0 0 0 0 0 2 2 4 4 0 4 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 3 2 5 0 0 0 0 0 0 3 2 5 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 5
0 0 0 3 0 3 0 1 1 0 0 0 3 1 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2
1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 0 2 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 0 2 1 1 2 0 0 0 0 1 1 2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 4

3 0 3 14 5 19 3 4 7 0 0 0 16 8 24 1 1 2 0 0 0 5 3 8 11 0 11 0 4 4 0 3 3 0 0 0 0 26

Kalianget,02 Februari 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. EKHTIYANTO CAHYADI KY JONI WAHYUDI

NIP. 19771117 200501 1 006 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Jan 2015
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Trisakti Susanti/ P. Miskawi 33 9.5 83 1 1 1 1
2 Hafis Febri/ 24 8.7 82.2 1 1 1 1
3 Via Sutriyani/ P. Johar 54 13.9 106.5 1 1 1 1
4 Riska Yani/ P. Salati 29 8.9 83.0 1 1 1 1
5 Musfik Heni/ Ersad 40 11.0 92.2 1 1 1 1
6 irfani Norma/ 43 10.0 91.0 1 1 1 1
7 Galang Tim/ P. 54 11.7 83.2 1 1 1 1
8 Revi Rohani/ P. 18 6.6 66.0 1 1 1
9 Suci Titik/ P. 30 8.9 83.0 1 1 1 1
10 Umam Yatik/ P. Niran 40 10.7 87.5 1 1 1 1
Jumlah 6 4 5 4 3 1 4 1 1 0 0 0 2 0 0 2 5 0 1 0
12 Rega Atmina 37 9.6 89 1 1 1 1
13 Nayla Halima 19 6 68 1 1 1 1
14 Putri Zize 13 6 66 1 1 1 1
15 Agam Dewi 37 8 78 1 1 1 1
16 Viona Rina 51 11 95 1 1 1 1

Jumlah 2 3 0 5 1 2 2 0 0 0 0 0 1 2 1 1 0 0 0 0
18 Rabbani Sunaniyah 49 10.8 91.3 1 1 1 1
19 Raihan Murni 31 9 83.5 1 1 1 1
20 Gina Suryaningsih 30 8.5 79.1 1 1 1 1
21 Wahyu Asrani 36 9.6 86.4 1 1 1 1

Jumlah 3 1 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Firdaus Erna/ P. Beddi 17 7.5 75 1 1 1 1
23 Ach.Roviki Rasmawati/ P. 13 6.7 70 1 1 1 1

Jumlah 2 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
24 Mauroh saniyah/ p. 9 5.4 65.2 1 1 1 1

Jumlah 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
25 Alul Mindawati/ P. 15 6.9 67 1 1 1 1
26 Rio Arya S. Supiati/ P. Kauman 17 5.1 61.5 1 1 1 1
27 Novel Aminah 22 8.2 79.8 1 1 1 1
28 Mutiara Rika 18 7 75 1 1 1 1

Jumlah 2 2 0 4 2 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0

JUMLAH 15 11 5 20 10 6 7 2 1 0 0 0 5 4 4 3 8 1 1 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
0 0 5 2 3 0 0 0 0 0 8 2 0 0 0 0 2 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 1 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1
1 1 1

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

2 0 1 0 0 1 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 14 5 3 2 0 0 0 0 18 7 0 2 0 0 5 4 12 0 0 3 1 1 0 0 0 0
Kalianget, 02 Februari 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi
drg. EKHTIYANTO CAHYADI KY JONI WAHYUDI
NIP. 19771117 200501 1 006 NIP. 19790601 200604 1 015
AKAN
blm sembuh
Pusk
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1

5
1
1
1
1

0
1
1

2
1

1
1
1
1
1

26
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : Februari Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 6 4 10 4 6 10 3 1 4 4 1 5 1 0 1 0 0 0 2 0 2 0 2 2 5 0 5 1 0 1 1
2 Kalianget Barat 2 2 4 2 2 4 0 2 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 1 1 2 1 1 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
4 Kertasada 1 1 2 0 2 2 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 4
5 Marengan Laok 2 0 2 0 2 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 5
6 Karang Anyar 1 1 2 1 1 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 2 1 3 0 3 3 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 15 10 25 8 17 25 9 5 14 7 3 10 1 0 1 0 0 0 4 3 7 4 4 8 7 2 9 1 0 1

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 5 2 7 3 0 3 0 0 0 8 2 10 0 0 0 0 0 0 2 2 4 6 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2
0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1 1 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 16 6 22 3 0 3 0 0 0 18 5 23 1 3 4 0 0 0 6 5 11 10 0 10 0 3 3 0 1 1 0 0 0 0 25

Kalianget,02 Maret 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. EKHTIYANTO CAHYADI KY JONI WAHYUDI

NIP. 19771117 200501 1 006 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Feb 2015
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Syarif Rido Cece/ P. Semangka 43 10.4 90.5 1 1 1 1
2 Nurul Hilal Ira/ P. Nanas 47 11.0 94.0 1 1 1 1
3 Via Sutriyani/ P. Johar 55 13.4 107.0 1 1 1 1
4 Riska Yani/ P. Salati 31 8.8 84.0 1 1 1 1
5 Musfik Heni/ Ersad 41 11.0 94.0 1 1 1 1
6 Irfani Norma/ P. Semangka 44 10.0 91.5 1 1 1 1
7 Fahri Ningsih/ P. Nanas 41 10.0 87.0 1 1 1 1
8 Dwi Putra Emi/ P. Apukat 8 7.2 71.5 1 1 1 1
9 Suci Titik/ P. Semangka 31 9.0 83.0 1 1 1 1
10 Umam Yatik/ P. Niran 41 10.2 87.5 1 1 1 1

Jumlah 6 4 4 6 3 1 4 1 1 0 0 0 2 0 0 2 5 0 1 0
11 Elis Warnaningsih 7 6.5 69 1 1 1 1
12 Humairo Su 19 7.2 74 1 1 1 1
13 Agam Dewi 38 8.5 81.3 1 1 1 1
14 Aludra Sofi 22 8 75 1 1 1 1

Jumlah 2 2 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0
15 Rabbani Sunaniyah 50 10.9 91.7 1 1 1 1
16 Raihan Murni 32 9 82.6 1 1 1 1

Jumlah 1 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
18 Devi Kholifah Zabania 55 12.3 102 1 1 1 1
19 Sakti Iin 15 7.2 73 1 1 1 1

Jumlah 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0
20 Firdaus Erna/ P. Beddi 18 7.8 75 1 1 1 1
21 Ach.Roviki Rasmawati/ P. 14 6.7 70.6 1 1 1 1

Jumlah 2 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
22 Mauroh saniyah/ p. 10 6.4 63 1 1 1 1
23 Sulton Siti 28 8.7 78 1 1 1 1

Jumlah 1 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
24 Alul Mindawati/ P. 16 7.5 72 1 1 1 1
25 Rio Arya S. Supiati/ P. Kauman 18 6.3 68 1 1 1 1
26 Novel Aminah 23 8 78 1 1 1 1

Jumlah 2 1 0 3 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0

JUMLAH 15 10 8 17 9 5 7 3 1 0 0 0 4 3 5 3 7 2 1 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 5 2 3 0 0 0 0 0 8 2 0 0 0 0 2 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 4
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1

0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
1 1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

0 1 16 5 3 0 0 0 0 0 18 5 1 3 0 0 6 5 10 0 0 3 0 1 0 0 0 0 25
Kalianget, 02 Maret 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi
drg. EKHTIYANTO CAHYADI KY JONI WAHYUDI
NIP. 19771117 200501 1 006 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : May 2017
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Riska yani 34 9.0 85.0 1 1 1 1
2 Salsabila Nurhayati 26 8.2 81.5 1 1 1 1
3 fadlan Dian 47 11.0 93.0 1 1 1 1

Jumlah 2 1 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0
4 Elis Warnaningsih 10 6.4 70 1 1 1 1
5 Agam Dewi 41 9 82.7 1 1 1 1

Jumlah 2 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
6 Samsul Suna'iya 25 8.5 80.2 1 1 1 1
7 Raihan Murni 35 9.2 84 1 1 1 1
8 Rabbani Sunaniyah 53 11.5 93.3 1 1 1 1

Jumlah 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0
9 Robert Elly 32 9 85.7 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
10 Ach.Roviki Rasmawati/ P. 15 6.9 70.7 1 1 1 1
11 Jesika Misnaya 15 6.5 70 1 1 1 1
12 Syaif Maulana Iin 10 5.9 64.3 1 1 1 1

Jumlah 2 1 0 3 2 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0
13 Maura Saniya 12 5.5 64 1 1 1 1

Jumlah 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
14 Maja Ayu 13 7.5 72 1 1 1 1
15 Rohan Juhariyah 17 7.5 75 1 1 1 1
16 Suryana Novi Ita 18 7.4 77 1 1 1 1
17 Moh. Jalaludin Juma'asi 47 10.9 92 1 1 1 1
18 Nur Hazizah Toyibah 52 10.5 90.2 1 1 1 1
Jumlah 3 2 0 5 3 0 2 0 0 0 0 0 3 0 2 0 0 0 0 0

JUMLAH 13 5 1 17 12 2 3 1 0 0 0 0 8 2 7 0 0 1 0 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

0 1 14 3 0 0 0 0 0 0 14 3 1 0 0 0 0 2 13 0 0 2 0 1 0 0 0 0 18
Kalianget, 02 Juni 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : April Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 2 1 3 0 3 3 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 2 0 2 1 1 4 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 3 0 3 0 3 3 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 3
4 Kertasada 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 2 1 3 0 3 3 2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 3 2 5 0 5 5 3 0 3 2 0 2 0 0 0 0 0 0 3 0 3 2 0 2 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 13 5 18 1 17 20 12 2 14 3 1 4 0 0 0 0 0 0 8 2 10 7 1 8 0 1 1 0 0 0

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2
0 1 1 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 3
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 ss
0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

0 1 1 14 3 17 0 0 0 0 0 0 14 3 17 1 0 1 0 0 0 0 2 2 13 0 13 0 2 2 0 1 1 0 0 0 0 18

Kalianget,02 Juni 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Apr 2015
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Riska yani 35 9.4 86.0 1 1 1 1
2 Trisakti yani 38 10.0 86.0 1 1 1 1
3 Iqbal Lin 10 6.5 68.4 1 1 1 1

Jumlah 2 1 0 3 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0
4 Elis Warnaningsih 11 6.7 70 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6 Samsul Suna'iya 26 8.8 81 1 1 1 1
7 Raihan Murni 36 9.3 85.2 1 1 1 1
8 Rabbani Sunaniyah 54 11.4 93.4 1 1 1 1

Jumlah 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0
9 Robert Elly 33 10 85.9 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
10 Ach.Roviki Rasmawati/ P. 18 7 71 1 1 1 1

12 Syaif Maulana Iin 11 8 65.6 1 1 1 1

Jumlah 2 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
13 Maura Saniya 13 5.4 65 1 1 1 1

Jumlah 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
14 Novel Haminah 27 8.8 82.2 1 1 1 1
15 Rohan Juhariyah 18 7.3 75.4 1 1 1 1
16 Guntur Novi 27 8.9 83 1 1 1 1
17 Arif Rohman Alwa 21 7.9 76 1 1 1 1

Jumlah 4 0 0 4 2 0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0

JUMLAH 13 2 0 15 9 0 4 2 0 0 0 0 4 0 8 0 0 2 1 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1

1 1 1 1

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

0 1 12 2 0 0 0 0 0 0 12 2 1 0 0 0 0 1 12 0 0 1 0 1 0 0 0 0 15
Kalianget, 02 Juni 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : April Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 2 1 3 0 3 3 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 2 0 2 1 1 4 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 3 0 3 0 3 3 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 3
4 Kertasada 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 2 1 3 0 3 3 2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 3 2 5 0 5 5 3 0 3 2 0 2 0 0 0 0 0 0 3 0 3 2 0 2 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 13 5 18 1 17 20 12 2 14 3 1 4 0 0 0 0 0 0 8 2 10 7 1 8 0 1 1 0 0 0

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

\ halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2
0 1 1 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 3
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 ss
0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

0 1 1 14 3 17 0 0 0 0 0 0 14 3 17 1 0 1 0 0 0 0 2 2 13 0 13 0 2 2 0 1 1 0 0 0 0 18

Kalianget,02 Juni 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : Juli Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 2 0 2 0 2 2 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 1 3 4 0 4 4 1 1 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 2 2 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 3 0 3 0 3 3 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 1 0 1 3
4 Kertasada 2 0 2 0 2 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 9 3 12 0 12 12 5 1 6 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5 2 7 0 3 3 1 0 1

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

\ halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 6 6 12 0 0 0 0 0 0 5 5 10 1 0 1 0 0 0 0 1 1 6 0 6 0 4 4 0 1 1 0 0 0 0 12

Kalianget,02 Agustus 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Jul 2015
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Musfiq Heni 46 11.0 94.6 1 1 1 1
2 Trisakti yani 39 10.2 88.0 1 1 1 1

Jumlah 2 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
3 Elis Warnaningsih 12 6.9 72.4 1 1 1 1
4 agam Dewi 43 9.4 84.8 1 1 1 1
5 Yesi Nomi 38 9.9 89 1 1 1 1
6 Sifa Awiyani 20 7.2 76 1 1 1 1

Jumlah 1 3 0 4 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0
7 Samsul Suna'iya 27 8.6 81.4 1 1 1 1
8 Raihan Murni 37 9.3 85.4 1 1 1 1
9 Rabbani Sunaniyah 55 11.5 93.6 1 1 1 1

Jumlah 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0
10 Robert Elly 34 9.6 86.2 1 1 1 1
11 Sakti Iin 20 8.2 78 1 1 1 1

Jumlah 2 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
12 Ach.Rofiki Rasmawati/ P. 19 6.9 71.4 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 9 3 0 12 5 1 2 4 0 0 0 0 0 1 5 2 0 3 1 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
1 1 1 1
1 1 1

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 5 5 1 0 0 0 0 1 6 0 0 4 0 1 0 0 0 0 12
Kalianget, 02 Agustus 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi
drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI
NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : Agustus Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 1 0 1 0 1 4 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 2 0 2 0 2 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 3
4 Kertasada 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 5
6 Karang Anyar 1 2 3 0 3 3 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 7 2 9 0 9 12 5 1 7 1 2 3 0 0 0 0 0 0 2 1 3 3 1 4 0 1 1 1 0 1

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

\ halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 1 1 1 2 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 4 3 7 1 1 2 0 0 0 5 3 8 1 0 1 0 0 0 0 1 1 6 0 6 0 2 2 0 1 1 0 0 0 0 9

Kalianget,03 September 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Aug 2015
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Trisakti yani 40 10.3 89.0 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

2 agam Dewi 44 10.6 92.3 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
3 Samsul Suna'iya 27 8.6 82 1 1 1 1
4 Raihan Murni 38 10 86 1 1 1 1

Jumlah 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
5 Robert Elly 35 10 86.7 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
6 Ach.Rofiki Rasmawati/ P. 20 7 71.8 1 1 1 1

Jumlah 8.3 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
7 salsabila hosiya 22 9 71.1 1 1 1 1
8 fiya nur afni 29 9.5 82.1 1 1 1 1
9 sulton siti aminah 35 83.5 1 1 1 1

Jumlah 1 2 0 3 1 1 1 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 7 2 0 9 5 1 1 2 0 0 0 0 2 1 3 1 0 1 1 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 4 3 1 1 0 0 0 0 5 3 1 0 0 0 0 1 5 0 0 2 0 1 0 0 0 0 9
Kalianget, 03 September 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi
drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI
NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan :September Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 2 2 4 0 4 4 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 3 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 4 1 5 1 4 4 0 3 3 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 5 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 3
4 Kertasada 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 9 3 12 4 8 11 2 4 6 4 2 6 0 0 0 0 0 0 0 2 2 5 5 10 1 0 1 1 0 1

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

\ halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 2 3 5 0 0 0 0 0 0 2 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 6 6 12 0 0 0 0 0 0 6 4 10 0 2 2 0 0 0 1 0 1 5 0 5 0 6 6 0 0 0 2 0 0 0 12

Kalianget,03 Oktober 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Sep 2015
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
1 Trisakti yani 41 10.5 91.0 1 1 1 1
Umam Yatik 48 10.8 93.3 1 1 1 1
Septi Atmina 48 9.7 87.6 1 1 1 1
Revi Rohani 27 8.5 81.0 1 1 1 1

Jumlah 2 2 0 4 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0
Alif Siti Suparmi 10 7.2 68 1 1 1 1
Farhan Sulis 37 10.5 89.2 1 1 1 1
Ainur Yunda 18 7.5 74.2 1 1 1 1
Alif A'an 33 9 84.2 1 1 1 1
Humairoh 26 8 78.3 1 1 1 1

Jumlah 4 1 1 4 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0

4 Raihan Murni 39 10 88 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5 Robert Elly 35 10 86.7 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
6 Ach.Rofiki Rasmawati/ P. 21 7.5 73 1 1 0 1 0 1

Jumlah 8.3 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 9 3 2 10 3 4 3 2 0 0 0 0 0 1 5 5 0 0 1 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 4
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 2 0 0 3 0 0 0 0 0 0 5

1 1 1 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 1 0 1 0 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 6 5 1 0 0 0 0 1 5 0 0 5 1 0 0 0 0 0 12
Kalianget, 03 Oktober 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi
drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI
NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kalianget halaman 1

Bulan : Oktober Minggu Ke : IV

Indeks BB/U Indeks TB/U

sex kasus
NO DESA sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung NO
non non non non non non non non
L P jml lama baru jml gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn
1 Kalianget Timur 1 1 2 0 2 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
2 Kalianget Barat 1 0 1 1 0 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2
3 Kalimo'ok 1 1 2 0 2 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 3
4 Kertasada 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 4
5 Marengan Laok 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 5
6 Karang Anyar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 Pinggir Papas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

JUMLAH 5 2 7 2 5 10 3 3 6 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 4 0 1 1 1 0 1

Keterangan

Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :

1. Untuk disetorkan ke dinkes kabupaten (setiap hari jum'at)

2. Untuk arsip puskesmas

 LAPORAN MINGGUAN BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT PUSKESMAS

\ halaman 2

Indeks BB/TB PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
sgt kurus kurus normal gemuk PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non non non non non non non non blm sembuh
gkn jml gkn jml gkn gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml gkn jml S DO mngl
gkn gkn gkn jml gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 3 4 7 0 0 0 0 0 0 3 3 6 1 0 1 0 1 1 1 1 2 2 0 2 0 2 2 1 0 1 0 0 0 1 6

Kalianget,03 November 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi

drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI

NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
Puskesmas : Kalianget halaman 1
Kecamatan : Kalianget Bulan : Oct 2015
Indeks BB/U Indeks TB/U
sex kasus
NO Nama Balita Nama Orang Tua/ Umur BB TB sgt kurang kurang normal lebih sgt pendek pendek normal jangkung
Alamat Bln (Kg) (Cm) non non non non non non non non
L P lama baru gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn
Umam Yatik 49 11.0 94.2 1 1 1 1
Septi Atmina 49 9.8 87.6 1 1 1 1

Jumlah 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
Agam Dewi 46 10.8 93.2 1 1 1 1

Jumlah 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

4 Raihan Murni 39 10 88 1 1 1 1
By. Mariatul Mariatul 1 1.5 47.1 1 1 1 1

Jumlah 1 1 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
5 Siti Nurfatimah Martini 41 10.9 89.2 1 1 1 1

Jumlah 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
6 Ach.Rofiki Rasmawati/ P. 22 7.5 73.4 1 1 0 1 0 1

Jumlah 8.3 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 5 2 2 5 3 3 0 1 0 0 0 0 0 1 2 2 0 1 1 0

Keterangan
Setiap laporan dibuat rangkap 2 yaitu :
1. Untuk disetorkan tiap minggu ke Dinkes Kab. Sumenep (tiap hari jum'at)
2. Untuk arsip puskesmas
 LAPORAN NAMA BALITA GIZI KURANG DAN GIZI BURUK TINGKAT KECAMATAN
halaman 2

Indeks BB/TB Tanda Klinis PENANGANAN PENYEBAB UTAMA

HASIL TINDAKAN
NO sgt kurus kurus normal gemuk Marasmus, Penyakit PMT-P Lain-lain BBLR Sakit Kemiskinan pengetahuan ortu/lain2
non non non non Kwasiorkor, Penyerta non non non non non non non blm sembuh
gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn S DO mngl
gkn gkn gkn gkn Tidak ada gkn gkn gkn gkn gkn gkn gkn RS Pusk
1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1

1 1 1 1
1 1 1 1

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 1 0 1 0 1

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 3 4 0 0 0 0 0 0 3 3 1 0 0 1 0 1 2 0 0 2 1 0 0 0 0 1 6
Kalianget, 03 November 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Gizi
drg. Hj. NURUL HAYATI, Msi JONI WAHYUDI
NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. 19790601 200604 1 015